寰枢关节后路融合术术式进展
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寰椎横韧带或枢椎齿突完整性缺失时会出现寰枢关节不稳,使患者处于危险状态,反复牵拉刺激可能导致高位颈脊髓的脊髓病,头颈部外伤还可能引发高位颈脊髓损伤导致瘫痪。因此,对寰枢关节不稳的患者应行寰枢关节融合术,虽然术后寰枢关节的旋转功能丧失,但颈椎的稳定性可以恢复,避免发生高位颈脊髓损伤。
寰枢关节融合术有前后两种入路,由于后路手术暴露方便且操作空间大,临床应用较广。寰枢关节融合术包括内固定和植骨融合两项内容。内固定器械包括钢丝、椎板夹、椎弓根螺钉及钉板(或棒)。经过60多年的演变,目前固定技术的原理已经比较完善。
1. Gallie寰枢关节融合术
1939年Gallie报道了用钢丝在寰枢椎后弓间绑扎固定的方法,虽然未详述操作过程,但该方法仍作为一种经典术式被应用至今。1973年McGraw重新描述了Gallie术,定义为:将钢丝(或钛缆)从寰椎后弓下穿过,然后绑扎在枢椎棘突上,植骨块被钢丝压在寰枢椎后弓间(图1)。这种固定方法的操作技术比较简单,但固定效果很差,Mimatsu曾报道,10例Gallie术后患者中6例脱位复发。从生物力学角度看,Gallie固定术只能对寰椎前倾起限制作用,对寰椎的前、后平移、旋转及侧屈运动都无固定作用,所以术后需要坚固的颈椎支具来保护。
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1978年Brooks对Gallie固定方法进行了两方面改进,将固定于中线的一根钢丝改为两侧分开固定的两根钢丝;枢椎钢丝不再绑扎棘突,改为由椎板下穿过。Brooks的方法对寰椎平移、侧屈都有限制作用,显著改善了固定效果。但在枢椎椎板下穿钢丝很危险,钢丝在椎管内行程较长,容易损伤脊髓或硬膜外血管。尽管近年来钛缆已经取代了钢丝,但在枢椎椎板下操作仍很危险。
2. 椎板夹固定术
1984年Holness等将用于固定下颈椎和腰椎的椎板夹(Halifax 椎板夹)应用于寰枢关节(图2)。椎板夹的固定原理与Brooks术基本相同,但无需在枢椎椎板下穿钢丝或钛缆,损伤脊髓的危险相对较低。但将椎板夹的两个夹片连接固定并不容易,术后椎板夹易脱落。Apofix器械将螺钉连接上下夹片改为套筒状连接,简化了操作。
然而, Halifax椎板夹和Apofix器械均存在一个明显缺陷——都需要先将一个大小形状很合适的植骨块嵌入寰枢椎后弓间后才能装上固定装置,骨块的高度决定寰枢关节是否能被固定在中立位。由于寰枢椎后弓的形状很不规则,骨块的稳定安置不是一件容易事,很多患者由于不能很好地在椎板夹下安置骨块,最终放弃了在寰枢椎后弓间嵌入骨块,而是直接用椎板夹将寰枢椎后弓夹紧,这样寰枢椎后弓紧靠在一起,寰枢关节被固定在前凸状态,这种固定会使齿突不连患者发生寰椎后移,形成枢椎椎板压迫脊髓背侧。椎板夹完成固定后会侵占一部分椎管空间,仍有损伤脊髓的潜在危险。
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3. 经典Magerl术
1988年Magerl将椎弓根螺钉技术用于寰枢关节固定,螺钉经枢椎椎弓峡进入寰椎侧块,形成经寰枢侧块关节的螺钉固定。该方法在寰枢关节外科是一个里程碑式的变革。螺钉经寰枢侧块关节固定,不进入椎管,对脊髓的威胁比前述固定方法小。螺钉穿入枢椎椎管峡及寰椎侧块,对寰椎的平移和侧屈都有很好的限制作用。如果再用Gallie方法做寰枢后弓间加固,形成3点固定,即可限制寰椎前后倾,形成坚固的三维固定(图3)。这种经寰枢侧块关节螺钉结合Gallie绑扎术的固定方法被称为经典Magerl术。生物力学实验证实,经典Magerl术的固定作用优于以往任何方法。有临床报道显示,经寰枢侧块关节螺钉固定后可获得足够的稳定性,如果将颗粒状松质骨移植于寰枢椎后弓表面,不用寰枢后弓间的钛缆固定,也可以得到同样的植骨融合率。这样就可使经典Magerl术在技术操作上得到简化。
Magerl术虽然是一种安全有效的寰枢关节固定方法,但并不适用于所有患者。当寰枢关节不稳或脱位病程长时,会形成颈椎的鹅颈畸形(寰枢关节后凸,下颈椎代偿性前凸),在施行Magerl术时患者不能将头颈屈曲(屈颈动作会导致寰椎严重前脱位,下颈椎也不会形成后凸),经寰枢侧块关节置钉很困难甚至是不可能完成的。
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4. 寰枢侧块钉板固定术
1994年印度Goel首先报道了在寰、枢椎侧块分别安置螺钉,用钢板连接固定的方法,随后德国Hams将更先进的钉棒固定装置安置在寰枢侧块(图4),这种寰枢侧块钉板(或棒)固定的方法将寰、枢椎侧块分别固定,对手术体位要求不高,头颈处于中立位即可操作,可用于任何状况导致的寰枢关节不稳。由于用螺钉固定枢椎椎弓根,不穿过寰枢侧块关节,螺钉的通道容易避开椎动脉,降低了螺钉损伤椎动脉的危险。因此,寰枢侧块钉板(或棒)固定法有可能取代经典Magerl术,成为寰枢关节后路融合术的金标准。国产化寰枢侧块钉板固定器结构简单,安装方便,固定效果可靠,生产成本不高,应用前景很好。
比较上述4种寰枢关节后路固定方法可见,钢丝和椎板夹的固定基础都是寰枢椎后弓,而经典Magerl术和寰枢侧块钉板固定术依靠枢椎椎弓根(也称椎管峡)和寰椎侧块,后两种方法已经将固定点选择在两个颈椎骨质最坚固的部位,形成了三维空间的固定框架,固定效果有了质的改变。钢丝和椎管夹固定都须植骨块,钢丝和椎板夹将寰枢后弓和植骨块抱在一起起到固定作用,这样对植骨块的形状要求很高,增加了操作难度,而且在固定装置的压力下植骨块可能因骨质被吸收而缩小,也可能因钢丝的切割作用最终出现固定松脱。而后两种固定方法用螺钉固定,无需植骨块,避免了因骨块因素导致固定失败的可能。, 百拇医药