DRGs付费模式的中国启示
“在美国等发达国家已推行25年左右的DRGs预付费模式，作为当今世界上最先进的疾病付费模式，或可对我国医院在疾病付费模式上的进一步探索带来启示，卫生部也要求对此进行研究，并选择合适的医院进行试点。”最近，中国医院管理协会会长曹荣桂在广州召开的“医院管理国际论坛”上透露。众多业内人士认为，在疾病付费设计关注度日高的今天，学习并借鉴DRGs这种国际先进的付费模式的经验，应该成为当前医院管理者的必修课。
DRGs：新型住院病人病例组合方案
此次论坛上，据美国John Hopskins大学医院政策和医院管理系教授Leiyu Shi博士介绍，疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group System )简称DRGs，最初源于美国。1979年，为了科学地进行医疗评价，美国耶鲁大学卫生研究中心的Bob Fetter等人提出了一种新型的住院病人病例组合方案，定名为DRGs。后来，美国政府卫生财政管理局基于付费的需要，对该项研究进行资助，研制完成了第二代DRGs，并建立了按疾病诊断相关分组的预付款制度。
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1982年，前总统里根签署法令，对全美享受老年医疗保险和贫困医疗救助的住院病人于当年10月1日起按DRGs预付费，结算的费用占全国住院医疗费用的40%左右。1987年，纽约州政府联合3M卫生信息公司以及国立儿童医院等机构，在第二代DRGs的基础上增添了新生儿以及HIV等病例的分组，形成了覆盖全部住院患者的病例组合方案。
Leiyu Shi 博士就DRGs付费模式所包含的内容作了3个层面的分析：第一，作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理；第二，DRGs分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响；第三，它把医院对已经分类的疾病的治疗和所发生的费用联系起来，为预付费标准的制定提供了基础。DRGs主要考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的合并症伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间等。病人在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用,将传统的实报实销的后付款制度改为依据病种的预付款拨款制度。目前，美国已经制订了500多个病种的DRGs标准。
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DRGs主要目的和作用在于指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制平均住院日和住院费用来促使医院挖掘潜力 ,提高质量、效益和效率，切实把全国的平均医疗费用降下来。这一重大改革在临床疾病付费方面展现出的显著效益，使德国、澳大利亚等许多有医疗费用膨胀通病的国家纷纷效仿。目前，DRGs已成为世界各国卫生服务发展研究的重要研究课题。
DRGs：为“单病种限价”问题把脉
目前，国际上通用的付费方式有5种，包括按服务项目付费、总额付费或总额包干、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。“中国普遍采用的是按服务项目付费，这是控制看病费用最差的方式。”北京医院协会副会长张正华认为。
为改变这种状况，2004年起，卫生部要求天津、辽宁、山东、黑龙江等六省一市开展按病种收费试点，但因为医保模式等方面的种种局限，“按病种收费”的设计理念在实施中有所走形，在很多医疗机构最终演化成“单病种限价”模式：将某一种疾病治疗流程中的用药、检查项目等费用叠加起来，制定一个收费上限。超支部分由医院负担，若没有超支患者则只需交纳实际医疗费用。自山东济宁医学院附属医院向外界高调介绍“单病种限价”做法以后，很多地方的医疗机构都对此表示出浓厚的兴趣。
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从实施情况来看，单病种限价或多或少地降低了患者的就医费用，但同时暴露出的问题也让医院管理者颇为棘手，这些问题已经开始影响单病种限价的持续推行。中华医院管理协会会长曹荣桂坦承：“我们开始感觉到认真研究当前国际上最先进诊疗付费模式的迫切性，以寻找其可借鉴之处。”
问题一：单病种限价目前收费的病种覆盖面仅针对妇产科、外科病人等特定病种，不能惠及更多的诊疗人群。
DRGs把脉：DRGs通过20多年不断的修正和完善，做到了对500多种疾病的诊断进行分类。拓宽单病种限价覆盖面，也需要在今后较长的一段时期内，不断探索、修正。
问题二：单病种限价仅提供一种大众化的治疗方案，抹杀了疾病个性化的治疗特色，不符合医学客观规律。即使同一类疾病，每人患病的原因也不尽相同。
DRGs把脉：DRGs在对患者疾病进行分类时，把患者年龄、手术与否、并发症和合并症等个性化因素都考虑了进去，可为这类疾病患者提供非常个性化的诊疗方案。事实上，这也是DRGs目前能覆盖全部住院患者的关键所在。
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问题三：医院为减少费用支出，可能让病人尽快出院。因为按病种付费测算工作量较大，同一病种在不同地区、不同等级医院、面对不同年龄、不同病情的病人，都有不同的费用标准。而且，随着医药价格的变化和诊疗技术的不断提高，病种费用标准也要有相应调整。
DRGs把脉：DRGs预付费制度最核心的一点，就是通过疾病诊断分类，制定了严密的、全国统一的DRGs标准，医院在为患者进行治疗的时候，可将这一标准与需要发生的费用联系起来计算。
问题四：医院为增加收入，对于本可在门诊保守治疗的疾病，医生可能诱导患者做手术或住院。有的医院甚至为增加入院次数，设法让患者出院后再入院，分解住院人次。
DRGs把脉：DRGs预付费制度中有一个非常完善的信息化系统，一方面，医院管理者用它来适时监测医疗费用的控制情况，了解临床的医疗质量；另一方面，政府部门也可以通过这个系统监测医疗机构在医疗成本和患者诊疗费用控制方面的动态情况。因此，在DRGs背景下，由于利益驱动导致医疗机构过度医疗或者诱导医疗的行为可以得到有效控制。
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问题五：单病种限价虽然减轻了群众负担，却直接影响到医院、科室、医务人员的个人收入。在现行医疗机制下，不少医院实行单病种限价有一定的效益风险。
DRGs把脉：DRGs带来的一个显著影响，就是让医疗机构的职能发生很大的变化，DRGs设计细化到基本的医疗包括简单手术只在院外如社区进行，而大中型医院只接收危重病人，这使患者在诊疗方面所花费的费用、住院时间都大大减少，同时医院病床的周转率和使用率大大提升，医院的经济效益得到保障。
移植DRGs面临挑战
原北京301医院院长朱士俊教授不止一次地提出：“DRGs是当前国际上公认的比较先进、科学的付费方式，但受我国卫生事业发展水平及其自身局限性的影响，DRGs在应用于我国卫生行业的过程中可能会遇到一些困难，需要我们灵活去应对。”
挑战一：健全的信息化系统
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DRGs要求医院必须有完善的信息化系统，使管理者对各类疾病的临床诊疗现状掌握得一清二楚，及时对一些疾病诊断分类进行调整，而且还能通过信息的及时掌握进行一些前瞻性的分析。对此，Schaffer教授不客气地指出：中国很多医疗机构的信息系统建设还不够健全，实施DRGs模式首先要着力改造医院的信息化系统。
挑战二：科学的病种成本分析
曹荣桂认为，病种的医疗服务质量不仅受到医院医疗技术水平的制约，还与病种本身的复杂程度有关，而我国医院医疗成本的核算方法还不太规范、统一。因此，在DRGs的研究中，把握好病种复杂程度的定性及定量分析是一个关键环节。如何在病种成本分析的基础上对评价过程校正，排除由于疾病本身属性不同带来的偏倚，从而保证评价标准的一致性和评价结果的可行性非常重要。可以考虑先在一些条件符合的医院开展试点。
挑战三：较大的医保覆盖面
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美国之所以能很好地推行这种预付费制度，与美国医保覆盖面相对较大这一国情密不可分。DRGs不根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，通过医疗保险对医院直接补偿，使政府对医疗费用的控制更为直接、有效。这一点，我国现有的医疗保障体系很难做到。曹荣桂坦言：“低覆盖的医保体系成了最大的绊脚石。”
Leiyu Shi博士还强调：DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，而中国的社会、经济制度以及由二者决定的医疗保障制度有其特殊性，“必须注意，对DRGs的研究如果仅仅从控制医疗费用出发，是难以满足病种质量管理需要的。”
医药经济报2006年 医院周刊第39期, http://www.100md.com(汪言安)
DRGs：新型住院病人病例组合方案
此次论坛上，据美国John Hopskins大学医院政策和医院管理系教授Leiyu Shi博士介绍，疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group System )简称DRGs，最初源于美国。1979年，为了科学地进行医疗评价，美国耶鲁大学卫生研究中心的Bob Fetter等人提出了一种新型的住院病人病例组合方案，定名为DRGs。后来，美国政府卫生财政管理局基于付费的需要，对该项研究进行资助，研制完成了第二代DRGs，并建立了按疾病诊断相关分组的预付款制度。
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1982年，前总统里根签署法令，对全美享受老年医疗保险和贫困医疗救助的住院病人于当年10月1日起按DRGs预付费，结算的费用占全国住院医疗费用的40%左右。1987年，纽约州政府联合3M卫生信息公司以及国立儿童医院等机构，在第二代DRGs的基础上增添了新生儿以及HIV等病例的分组，形成了覆盖全部住院患者的病例组合方案。
Leiyu Shi 博士就DRGs付费模式所包含的内容作了3个层面的分析：第一，作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理；第二，DRGs分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响；第三，它把医院对已经分类的疾病的治疗和所发生的费用联系起来，为预付费标准的制定提供了基础。DRGs主要考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的合并症伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间等。病人在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用,将传统的实报实销的后付款制度改为依据病种的预付款拨款制度。目前，美国已经制订了500多个病种的DRGs标准。
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DRGs主要目的和作用在于指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制平均住院日和住院费用来促使医院挖掘潜力 ,提高质量、效益和效率，切实把全国的平均医疗费用降下来。这一重大改革在临床疾病付费方面展现出的显著效益，使德国、澳大利亚等许多有医疗费用膨胀通病的国家纷纷效仿。目前，DRGs已成为世界各国卫生服务发展研究的重要研究课题。
DRGs：为“单病种限价”问题把脉
目前，国际上通用的付费方式有5种，包括按服务项目付费、总额付费或总额包干、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。“中国普遍采用的是按服务项目付费，这是控制看病费用最差的方式。”北京医院协会副会长张正华认为。
为改变这种状况，2004年起，卫生部要求天津、辽宁、山东、黑龙江等六省一市开展按病种收费试点，但因为医保模式等方面的种种局限，“按病种收费”的设计理念在实施中有所走形，在很多医疗机构最终演化成“单病种限价”模式：将某一种疾病治疗流程中的用药、检查项目等费用叠加起来，制定一个收费上限。超支部分由医院负担，若没有超支患者则只需交纳实际医疗费用。自山东济宁医学院附属医院向外界高调介绍“单病种限价”做法以后，很多地方的医疗机构都对此表示出浓厚的兴趣。
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从实施情况来看，单病种限价或多或少地降低了患者的就医费用，但同时暴露出的问题也让医院管理者颇为棘手，这些问题已经开始影响单病种限价的持续推行。中华医院管理协会会长曹荣桂坦承：“我们开始感觉到认真研究当前国际上最先进诊疗付费模式的迫切性，以寻找其可借鉴之处。”
问题一：单病种限价目前收费的病种覆盖面仅针对妇产科、外科病人等特定病种，不能惠及更多的诊疗人群。
DRGs把脉：DRGs通过20多年不断的修正和完善，做到了对500多种疾病的诊断进行分类。拓宽单病种限价覆盖面，也需要在今后较长的一段时期内，不断探索、修正。
问题二：单病种限价仅提供一种大众化的治疗方案，抹杀了疾病个性化的治疗特色，不符合医学客观规律。即使同一类疾病，每人患病的原因也不尽相同。
DRGs把脉：DRGs在对患者疾病进行分类时，把患者年龄、手术与否、并发症和合并症等个性化因素都考虑了进去，可为这类疾病患者提供非常个性化的诊疗方案。事实上，这也是DRGs目前能覆盖全部住院患者的关键所在。
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问题三：医院为减少费用支出，可能让病人尽快出院。因为按病种付费测算工作量较大，同一病种在不同地区、不同等级医院、面对不同年龄、不同病情的病人，都有不同的费用标准。而且，随着医药价格的变化和诊疗技术的不断提高，病种费用标准也要有相应调整。
DRGs把脉：DRGs预付费制度最核心的一点，就是通过疾病诊断分类，制定了严密的、全国统一的DRGs标准，医院在为患者进行治疗的时候，可将这一标准与需要发生的费用联系起来计算。
问题四：医院为增加收入，对于本可在门诊保守治疗的疾病，医生可能诱导患者做手术或住院。有的医院甚至为增加入院次数，设法让患者出院后再入院，分解住院人次。
DRGs把脉：DRGs预付费制度中有一个非常完善的信息化系统，一方面，医院管理者用它来适时监测医疗费用的控制情况，了解临床的医疗质量；另一方面，政府部门也可以通过这个系统监测医疗机构在医疗成本和患者诊疗费用控制方面的动态情况。因此，在DRGs背景下，由于利益驱动导致医疗机构过度医疗或者诱导医疗的行为可以得到有效控制。
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问题五：单病种限价虽然减轻了群众负担，却直接影响到医院、科室、医务人员的个人收入。在现行医疗机制下，不少医院实行单病种限价有一定的效益风险。
DRGs把脉：DRGs带来的一个显著影响，就是让医疗机构的职能发生很大的变化，DRGs设计细化到基本的医疗包括简单手术只在院外如社区进行，而大中型医院只接收危重病人，这使患者在诊疗方面所花费的费用、住院时间都大大减少，同时医院病床的周转率和使用率大大提升，医院的经济效益得到保障。
移植DRGs面临挑战
原北京301医院院长朱士俊教授不止一次地提出：“DRGs是当前国际上公认的比较先进、科学的付费方式，但受我国卫生事业发展水平及其自身局限性的影响，DRGs在应用于我国卫生行业的过程中可能会遇到一些困难，需要我们灵活去应对。”
挑战一：健全的信息化系统
, 百拇医药
DRGs要求医院必须有完善的信息化系统，使管理者对各类疾病的临床诊疗现状掌握得一清二楚，及时对一些疾病诊断分类进行调整，而且还能通过信息的及时掌握进行一些前瞻性的分析。对此，Schaffer教授不客气地指出：中国很多医疗机构的信息系统建设还不够健全，实施DRGs模式首先要着力改造医院的信息化系统。
挑战二：科学的病种成本分析
曹荣桂认为，病种的医疗服务质量不仅受到医院医疗技术水平的制约，还与病种本身的复杂程度有关，而我国医院医疗成本的核算方法还不太规范、统一。因此，在DRGs的研究中，把握好病种复杂程度的定性及定量分析是一个关键环节。如何在病种成本分析的基础上对评价过程校正，排除由于疾病本身属性不同带来的偏倚，从而保证评价标准的一致性和评价结果的可行性非常重要。可以考虑先在一些条件符合的医院开展试点。
挑战三：较大的医保覆盖面
, 百拇医药
美国之所以能很好地推行这种预付费制度，与美国医保覆盖面相对较大这一国情密不可分。DRGs不根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，通过医疗保险对医院直接补偿，使政府对医疗费用的控制更为直接、有效。这一点，我国现有的医疗保障体系很难做到。曹荣桂坦言：“低覆盖的医保体系成了最大的绊脚石。”
Leiyu Shi博士还强调：DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，而中国的社会、经济制度以及由二者决定的医疗保障制度有其特殊性，“必须注意，对DRGs的研究如果仅仅从控制医疗费用出发，是难以满足病种质量管理需要的。”
医药经济报2006年 医院周刊第39期, http://www.100md.com(汪言安)