口腔矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征效果观察
目的：分析口腔矫治器对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者气道、睡眠结构及呼吸功能的影响。 方法：对10例OSAS患者配戴矫治器治疗, 治疗前后用夜间多导睡眠图(PSG)监测结合X线头影测量法以评价疗效。 结果：配戴矫治器后，患者的呼吸暂停指数、平均呼吸暂停时间、低通气指数及呼吸紊乱指数值比治疗前明显下降(P<0.01或<0.05)，最低血氧饱和度则明显升高 (P<0.01)；患者的下颌平面角、上后气道间隙及中气道间隙增加显著，软腭长度则明显减小(P<0.01或<0.05)，下齿槽座角和下气道间隙值则治疗前后无明显变化(P>0.05)。 结论：口腔矫治器可明显扩张上气道，是治疗OSAS的一种有效方法。
【关键词】 睡眠呼吸暂停综合征/治疗；口腔矫治器；多导睡眠图
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是由于上气道狭窄或阻塞，从而引起夜间反复发作的鼾声和睡眠呼吸暂停，导致睡眠结构紊乱，血氧饱和度降低及内分泌紊乱，形成心、肺、脑等脏器一系列并发症，严重影响患者的生命质量。OSAS的治疗包括手术治疗和保守治疗，由于手术具有一定的危险性和较多并发症，故保守治疗更易为患者所接受。研究表明大多数OSAS患者具有下颌平面陡、下颌后缩或小下颌倾向且软腭及舌体肥厚，舌位后移致气道狭窄。这为口腔矫治器治疗OSAS提供了理论依据。本研究结合夜间多导睡眠图(PSG)监测与X线头影测量，分析矫治器对OSAS患者气道大小、呼吸功能与睡眠结构的影响，对应用矫治器治疗10例OSAS的效果进行评价。
1 材料与方法
1.1 临床资料
选择近2 a来我院收治的10名OSAS患者，其中男8例，女2例，年龄45～69岁，平均年龄57.8岁,平均身高169.3 cm。缺氧最严重者的最低血氧饱和度(SaO2)为51%，呼吸暂停指数(AI)最高者为44.10次/h。本组患者治疗前均经我院呼吸内科多导睡眠图监测[1]，确诊为OSAS且排除导致上气道阻塞的各种解剖或病理因素，以及严重的牙周及颞下颌关节病等，摄取戴用矫治器前和戴用时的头颅定位侧位片。
1.2 治疗
矫治器制作前需以he蜡重建患者咬he以改变下颌位置，方法是嘱患者尽量张口并前伸下颌，然后放松并缓慢回收，退至最大前伸距离的75%左右，向下移动6～10 mm的位置(即刚好不感到脸颊紧张处)。重复以上动作直至达到同一位置，最后以烤软的蜡获取咬he重建记录。制作矫治器时要求塑料覆盖每个后牙he面、前牙切缘及唇舌面，上颌用唇弓和腭弓以减少基托面积，前牙区上下颌间应留出间隙，以防鼻道阻塞时影响通气，嘱患者夜间睡觉时戴用矫治器。
1.3 PSG监测
通过PSG监测，分析戴用矫治器前和戴用时患者的AI(平均每小时呼吸暂停次数)、平均呼吸暂停时间(MAT)、低通气指数(HI)(平均每小时低通气次数，低通气是指呼吸气流降低至超过正常值的50%以上并伴有4%的氧饱和度下降)、呼吸紊乱指数(AHI)及SaO2等。
1.4 X线头影测量
主要测量OSAS患者配戴矫治器前和戴用时下颌、舌、软腭、舌骨的位置变化及气道大小变化。测量项目如下：SNB(下齿槽座角)，SNMP(下颌平面角)，SPAS(上后气道间隙)，MAS(中气道间隙)，IAS(下气道间隙)，SPL(软腭长度)。根据测量结果，进行统计学配对t检验，分析各变量均值差异的显著性。
2 结果
结果显示：配戴矫治器后，患者的AI、MAT、HI及AHI比治疗前明显下降(P<0.01或<0.05)，最低SaO2则明显升高 (P<0.01)；且患者的SNMP、SPAS及MAS增加显著，SPL则明显减小(P<0.01或<0.05)。SNB和IAS值则治疗前后无明显变化(P>0.05)。详见表1、2。配戴矫治器近1个月后，10例中9例白天嗜睡症状消失(另1例治疗前即无此症状)，本组所有患者鼾声均大幅度减轻乃至消失；有8例呼吸暂停现象明显改善，其中4例呼吸暂停已完全消失。 表1 矫治器戴用前后PSG监测结果 表2 矫治器戴用前后X线头影测量结果
3 讨论
有关研究证实OSAS患者的发病与其上气道及周围结构的形态异常密切相关[2]。本项研究结果表明，OSAS患者戴用矫治器后产生了舌位前移，同时口咽部气道增大的效果，这种气道增大使口咽部组织随睡眠吸气期负压而产生塌陷的可能性明显减小。由此可见，口腔矫治器治疗OSAS成功的主要原理是稳定下颌及舌体前移位，软腭随舌背部水平降低，舌体前移且前倾，气道间隙增大，从而解除舌咽部阻塞，改善呼吸功能，使AI、HI和AHI明显降低，使患者的生命质量明显提高。
关于OSAS的疗效评价标准不一。有学者认为若AI值能降低至少50%，即可判定为治疗成功；另一些学者认为治疗后AI值应小于5次/h才能视为有效。我们认为，评价疗效需将客观指标与主观症状的改变结合起来，即客观指标(如AI值)应降低到足以使主观症状明显改善，二者缺一不可。Bonham等[3]认为AHI值应降低至主观症状改善，AI降低至治疗前50%以上且绝对值下降到10次/h以下时才为治疗有效。按照这一标准，本组10例患者均取得显著的疗效。
OSAS的准确诊断及系统治疗需要呼吸内科、耳鼻喉科、口腔科、神经科等多科室的共同协作，口腔医学的X线头影测量技术用于OSAS的辅助诊断、制定治疗计划及疗效评价具有重要价值。只有阻塞型和以上气道阻塞为主的混和型SAS才适合矫治器治疗。而中枢型SAS、颞下颌关节紊乱综合征、过敏性鼻炎或鼻阻塞疾病、严重牙周病患者均不适于口腔矫治器治疗。重度OSAS与机械因素、神经肌肉因素、体液因素以及肥胖、酗酒、服用镇静类药物有关，其为一种多源性解剖生理异常所致的疾患，用矫治器治疗效果不理想,这时矫治器宜与手术方法或与经鼻持续正压通气结合使用以获得更好疗效[4]。
参考文献：
[1]黄席珍,吴全有,李龙云,等.多导睡眠图的临床应用[J].中华内科杂志, 1991,30(12)：258261.
[2]刘月华, 曾祥龙, 傅民魁,等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者上气道及周围结构的头测量[J].中华口腔医学杂志,1999,34(4)：213.
[3]BONHAM P E, CURRIER G F, ORR W C ,et al. The effect of modified functional appliance on obstructive sleep apnea[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop, 1998，94(5)：384.
[4]RANDERATH WJ，HEISE M，HINZ R，et al.An individually adjustable oral appliance vs continuous positive airway pressure in mildtomoderate obstructive sleep apnea syndrome[J].Chest, 2002,122(4)：569.
(广东省四会市人民医院，广东四会 526200), 百拇医药(肖伟东,徐 星,苏荣江)
【关键词】 睡眠呼吸暂停综合征/治疗；口腔矫治器；多导睡眠图
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是由于上气道狭窄或阻塞，从而引起夜间反复发作的鼾声和睡眠呼吸暂停，导致睡眠结构紊乱，血氧饱和度降低及内分泌紊乱，形成心、肺、脑等脏器一系列并发症，严重影响患者的生命质量。OSAS的治疗包括手术治疗和保守治疗，由于手术具有一定的危险性和较多并发症，故保守治疗更易为患者所接受。研究表明大多数OSAS患者具有下颌平面陡、下颌后缩或小下颌倾向且软腭及舌体肥厚，舌位后移致气道狭窄。这为口腔矫治器治疗OSAS提供了理论依据。本研究结合夜间多导睡眠图(PSG)监测与X线头影测量，分析矫治器对OSAS患者气道大小、呼吸功能与睡眠结构的影响，对应用矫治器治疗10例OSAS的效果进行评价。
1 材料与方法
1.1 临床资料
选择近2 a来我院收治的10名OSAS患者，其中男8例，女2例，年龄45～69岁，平均年龄57.8岁,平均身高169.3 cm。缺氧最严重者的最低血氧饱和度(SaO2)为51%，呼吸暂停指数(AI)最高者为44.10次/h。本组患者治疗前均经我院呼吸内科多导睡眠图监测[1]，确诊为OSAS且排除导致上气道阻塞的各种解剖或病理因素，以及严重的牙周及颞下颌关节病等，摄取戴用矫治器前和戴用时的头颅定位侧位片。
1.2 治疗
矫治器制作前需以he蜡重建患者咬he以改变下颌位置，方法是嘱患者尽量张口并前伸下颌，然后放松并缓慢回收，退至最大前伸距离的75%左右，向下移动6～10 mm的位置(即刚好不感到脸颊紧张处)。重复以上动作直至达到同一位置，最后以烤软的蜡获取咬he重建记录。制作矫治器时要求塑料覆盖每个后牙he面、前牙切缘及唇舌面，上颌用唇弓和腭弓以减少基托面积，前牙区上下颌间应留出间隙，以防鼻道阻塞时影响通气，嘱患者夜间睡觉时戴用矫治器。
1.3 PSG监测
通过PSG监测，分析戴用矫治器前和戴用时患者的AI(平均每小时呼吸暂停次数)、平均呼吸暂停时间(MAT)、低通气指数(HI)(平均每小时低通气次数，低通气是指呼吸气流降低至超过正常值的50%以上并伴有4%的氧饱和度下降)、呼吸紊乱指数(AHI)及SaO2等。
1.4 X线头影测量
主要测量OSAS患者配戴矫治器前和戴用时下颌、舌、软腭、舌骨的位置变化及气道大小变化。测量项目如下：SNB(下齿槽座角)，SNMP(下颌平面角)，SPAS(上后气道间隙)，MAS(中气道间隙)，IAS(下气道间隙)，SPL(软腭长度)。根据测量结果，进行统计学配对t检验，分析各变量均值差异的显著性。
2 结果
结果显示：配戴矫治器后，患者的AI、MAT、HI及AHI比治疗前明显下降(P<0.01或<0.05)，最低SaO2则明显升高 (P<0.01)；且患者的SNMP、SPAS及MAS增加显著，SPL则明显减小(P<0.01或<0.05)。SNB和IAS值则治疗前后无明显变化(P>0.05)。详见表1、2。配戴矫治器近1个月后，10例中9例白天嗜睡症状消失(另1例治疗前即无此症状)，本组所有患者鼾声均大幅度减轻乃至消失；有8例呼吸暂停现象明显改善，其中4例呼吸暂停已完全消失。 表1 矫治器戴用前后PSG监测结果 表2 矫治器戴用前后X线头影测量结果
3 讨论
有关研究证实OSAS患者的发病与其上气道及周围结构的形态异常密切相关[2]。本项研究结果表明，OSAS患者戴用矫治器后产生了舌位前移，同时口咽部气道增大的效果，这种气道增大使口咽部组织随睡眠吸气期负压而产生塌陷的可能性明显减小。由此可见，口腔矫治器治疗OSAS成功的主要原理是稳定下颌及舌体前移位，软腭随舌背部水平降低，舌体前移且前倾，气道间隙增大，从而解除舌咽部阻塞，改善呼吸功能，使AI、HI和AHI明显降低，使患者的生命质量明显提高。
关于OSAS的疗效评价标准不一。有学者认为若AI值能降低至少50%，即可判定为治疗成功；另一些学者认为治疗后AI值应小于5次/h才能视为有效。我们认为，评价疗效需将客观指标与主观症状的改变结合起来，即客观指标(如AI值)应降低到足以使主观症状明显改善，二者缺一不可。Bonham等[3]认为AHI值应降低至主观症状改善，AI降低至治疗前50%以上且绝对值下降到10次/h以下时才为治疗有效。按照这一标准，本组10例患者均取得显著的疗效。
OSAS的准确诊断及系统治疗需要呼吸内科、耳鼻喉科、口腔科、神经科等多科室的共同协作，口腔医学的X线头影测量技术用于OSAS的辅助诊断、制定治疗计划及疗效评价具有重要价值。只有阻塞型和以上气道阻塞为主的混和型SAS才适合矫治器治疗。而中枢型SAS、颞下颌关节紊乱综合征、过敏性鼻炎或鼻阻塞疾病、严重牙周病患者均不适于口腔矫治器治疗。重度OSAS与机械因素、神经肌肉因素、体液因素以及肥胖、酗酒、服用镇静类药物有关，其为一种多源性解剖生理异常所致的疾患，用矫治器治疗效果不理想,这时矫治器宜与手术方法或与经鼻持续正压通气结合使用以获得更好疗效[4]。
参考文献：
[1]黄席珍,吴全有,李龙云,等.多导睡眠图的临床应用[J].中华内科杂志, 1991,30(12)：258261.
[2]刘月华, 曾祥龙, 傅民魁,等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者上气道及周围结构的头测量[J].中华口腔医学杂志,1999,34(4)：213.
[3]BONHAM P E, CURRIER G F, ORR W C ,et al. The effect of modified functional appliance on obstructive sleep apnea[J]. Am J Orthod Dentofac Orthop, 1998，94(5)：384.
[4]RANDERATH WJ，HEISE M，HINZ R，et al.An individually adjustable oral appliance vs continuous positive airway pressure in mildtomoderate obstructive sleep apnea syndrome[J].Chest, 2002,122(4)：569.
(广东省四会市人民医院，广东四会 526200), 百拇医药(肖伟东,徐 星,苏荣江)