胫骨微创内固定系统治疗胫骨近端骨折9例
【关键词】 胫骨微创内固定系统；胫骨近端骨折
胫骨近端结构特殊，松质骨含量高，损伤时常是高能量所致，常呈粉碎、嵌插、平台塌陷等改变，有时尚伴有侧副韧带、半月板、交叉韧带的损伤，处理起来难度大，客观上要求内固定材料有较高的强度和稳定性，同时固定不能过度依赖骨骼质地就能完成牢固的固定。传统的内固定材料常常存在这样那样的缺陷，胫骨微创内固定系统(LISS)的出现为我们提供了一种新的固定理念。通过微创手术达到生物固定是近年来治疗骨折的新理念，也是一种趋势，LISS是一项新技术，同时具有微创和解剖接骨板固定的优点，其特点是具有切口小，间接复位，经皮固定，接骨板经皮肌肉下骨膜外放置于胫骨外侧，不破坏骨膜及骨折处血运，锁定钉和钢板锁定后自成一体，固定不依赖骨骼的质地等优点。因此，不能从LISS的名称上单纯地理解为它在术中只创伤小，实际还有许多其他的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组9例病人，男8例，女1例；年龄25～49岁，平均346岁；致伤原因：坠落伤4例，交通伤4例，棍棒击伤1例；按AO分型：41A型6例，41C型3例。4例伴腓骨骨折，1例开放骨折，5例内侧副韧带及半月板损伤。
1.2 手术方法 术前常规辅助检查，排除手术禁忌证。全部给予连续硬膜外麻醉，麻醉生效后患者平卧术台(开放骨折患者首先常规清创)，在胫骨上端做小切口，并根据需要向下延长，助手给予手法牵引纠正外观畸形，应用C臂X光机透视观察骨折断端复位情况，若断端力线好，则自切口内由近向远在骨膜表面将钢板插入，同时触摸钢板位置，使之尽量在合适的位置，再次透视观察钢板位置，良好时先在远近端钻入克氏针以固定钢板和定位器，再透视确定钢板位置良好，上锁定钉，骨折两端最好保证4枚锁钉。完成固定后，立即做膝关节屈伸运动，检验固定的可靠程度；术前若发现侧副韧带和半月板损伤，可一并修复；因交叉韧带损伤修复术后需固定膝关节，故可二期修复；对于有胫骨平台骨折移位塌陷者，应首先解剖复位，平台需撬拨复位者应植骨；对于较大的游离骨块，也应该在锁定前通过LISS系统的提拉装置复位。
2 结果
术中及术后3 d拍X光片复查骨折断端对位对线情况，均达功能复位要求，关节内骨折达解剖复位；术后2天即鼓励病人做膝关节功能锻炼；术后3月X光片显示骨折线已模糊，要求病人开始扶拐杖下地行走。有6例病人术后得以随访半年，骨折断端均完全愈合，无二期移位发生，无并发症出现。
3 讨论
LISS由带螺纹孔的接骨板和锁定钉组成，有5、9、13孔三种规格，分左右，内固定钢板的轮廓与胫骨上端是一致的，使用时不需预弯；其骨近端使用自攻或自钻锁定螺丝钉，锁定钉拧入后与钢板即成一体，且与钉板之间并非都呈90°，而是有一定偏斜角度，故固定完成后锁定钉呈犬牙交错样，具有角稳定性[1]，均要求单皮质固定。其固定的原理是锁定钉拧紧后与钢板成为一个牢固的整体，依靠自身的牢固结构和稳定性来支持骨折处；这样的结构无论把持效果还是稳定性都较传统形式好；从以上对其结构和固定原理的分析看出，LISS很像外固定支架，所不同的是LISS埋在软组织内，而外固定支架大部分裸露在皮肤外，LISS钢板距离骨面很近，而外固定支架的支架离骨面要远的多，从生物力学角度方向前者的力矩就小得多，故稳定性强。
传统的普通标准钢板固定是靠拧紧螺丝钉所产生的张力使接骨板对骨面产生压应力，依靠接骨板和骨面间的摩擦力获得稳定的固定，LISS固定主要依靠其自身结构的稳定性来达到固定的效果，这便大大降低了骨膜的损失，减少了钢板对骨骼血运的影响，使骨折有可能顺利愈合。
锁定钉被拧紧后，骨折部位的相对关系就已锁定，骨折块便被稳定地固定在钉板锁定时的位置，不会出现标准钢板固定时因拧紧螺丝钉而致骨折移位的情况(即Ⅰ期复位的丢失)，同时原来有成角、旋转和对位不佳的状况也不能纠正了。所以使用LISS固定前首先要将骨折断端，特别是关节内的骨折复位，必要时应用拉力螺钉固定，拉力螺钉不应影响LISS钢板的放置，大的骨块也要复位固定，下肢力线要求高，一定要在固定前达到满意的程度，因为传统的观念是即使骨折断端对位稍有欠缺，只要拧紧螺钉就可纠正，这在LISS固定中是行不通的。
LISS固定时是在胫骨近端皮下做小切口，在骨膜外，钢板跨过骨折处被送至远端，这样骨折两端只要有足够的完整骨骼供锁定钉附着即可，因此骨折部位无论是两分骨折还是粉碎骨折，只要没有软组织嵌顿，力线好，就无需切开完全暴露骨折断端。LISS的这种优势在粉碎严重的骨折中体现得尤为突出，这不仅很好地保护了骨折处软组织及骨膜的血运，而且大大降低了手术的难度和时间。
对于骨质疏松患者[2，3]，由于骨质不能提供足够的螺丝钉把持力，所以普通接骨板无法产生足够的应力载荷承受力，LISS钢板作为内固定支架，依靠自身的结构稳定性达到固定的目的，对患者骨质密度的要求不高，即使对于疏松的骨质也能依靠自身的结构和螺钉较弱的把持力而达到坚强稳定的固定，故是目前较少能起到很好固定的钢板。
LISS钢板放置胫骨的位置十分重要，因为钢板与锁定钉是一体的，钢板放置的同时也就决定了锁定钉的方向，如果钢板放置有偏差，那么本来长度适合的锁钉就有可能自皮质穿出，特别在膝关节周围，粗大的血管神经聚集，有造成损伤的可能；对于长阶段固定，钢板在膝关节周围的放置位置容易掌握，但远端较难，一定要通过触摸及透视等方法定准钢板的位置并固定，防止因钢板远端放置偏差而使锁定钉放置困难。
LISS系统由于是单皮质固定，故对胫骨近端后内侧移位骨块的复位和固定不够，对于平台广泛的粉碎骨折和碎块移位明显的类型常常需要附加后内侧普通钢板固定[4，5]。
LISS固定不要求与骨骼贴附十分严密，故钢板隆起骨面较高，不适合放置在软组织覆盖较少的骨面，如胫骨内侧，否则容易引起软组织坏死；肢体的血管神经走行很难保证完全在一侧，而腾出另一侧让我们舒服安全的做内固定，常常是左右穿插，忽前忽后，在使用LISS钢板时几乎是盲钻螺钉，长阶段固定时尤其如此，这在一定程度上限制了它的应用，因为稍有不慎就有损伤血管神经的可能；由于手术不是直视下复位，所以为明确骨折的复位固定情况，常需反复多次拍X光片，增加了术者受辐射的次数。另外价格昂贵，几乎是所有四肢内固定器材中最贵的，经济条件不好的病人难以接受。
1. Goesling T,Frenkl A,Appenzellerl A,et al.LISS PLT:design,mechanical and biomechanical characteristics[J].Injury,2003,34(1 Suppl):11
2. Thielke KH,Wagner T,Bartsch S,et al.Angularly stable radius plate:progress in treatment of problematic distal radius fracture[J]? Chirurg,2003,74:1057
3. Hollevoet N,Verdonk R.Outcome of distal radius fracture in relation to bone mineral density[J].Acta Orthop Belg,2003,69:510
4. Weigel DP,Marsh JL.Highenergy fractures of the tibial plateau.Knee function after longer followup[J].J Bone Joint Surg (Am),2002,84:1541
5. Sirkin MS,Bono CM,Reilly MCB.Percutaneous methods of tibial plateau fixation[J].Clin Orthop,2000,(375):60
淄博市中心医院骨科 淄博市 255036； 滨州医学院附属医院脊柱外科, 百拇医药(杨光远 李巧凤)
胫骨近端结构特殊，松质骨含量高，损伤时常是高能量所致，常呈粉碎、嵌插、平台塌陷等改变，有时尚伴有侧副韧带、半月板、交叉韧带的损伤，处理起来难度大，客观上要求内固定材料有较高的强度和稳定性，同时固定不能过度依赖骨骼质地就能完成牢固的固定。传统的内固定材料常常存在这样那样的缺陷，胫骨微创内固定系统(LISS)的出现为我们提供了一种新的固定理念。通过微创手术达到生物固定是近年来治疗骨折的新理念，也是一种趋势，LISS是一项新技术，同时具有微创和解剖接骨板固定的优点，其特点是具有切口小，间接复位，经皮固定，接骨板经皮肌肉下骨膜外放置于胫骨外侧，不破坏骨膜及骨折处血运，锁定钉和钢板锁定后自成一体，固定不依赖骨骼的质地等优点。因此，不能从LISS的名称上单纯地理解为它在术中只创伤小，实际还有许多其他的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组9例病人，男8例，女1例；年龄25～49岁，平均346岁；致伤原因：坠落伤4例，交通伤4例，棍棒击伤1例；按AO分型：41A型6例，41C型3例。4例伴腓骨骨折，1例开放骨折，5例内侧副韧带及半月板损伤。
1.2 手术方法 术前常规辅助检查，排除手术禁忌证。全部给予连续硬膜外麻醉，麻醉生效后患者平卧术台(开放骨折患者首先常规清创)，在胫骨上端做小切口，并根据需要向下延长，助手给予手法牵引纠正外观畸形，应用C臂X光机透视观察骨折断端复位情况，若断端力线好，则自切口内由近向远在骨膜表面将钢板插入，同时触摸钢板位置，使之尽量在合适的位置，再次透视观察钢板位置，良好时先在远近端钻入克氏针以固定钢板和定位器，再透视确定钢板位置良好，上锁定钉，骨折两端最好保证4枚锁钉。完成固定后，立即做膝关节屈伸运动，检验固定的可靠程度；术前若发现侧副韧带和半月板损伤，可一并修复；因交叉韧带损伤修复术后需固定膝关节，故可二期修复；对于有胫骨平台骨折移位塌陷者，应首先解剖复位，平台需撬拨复位者应植骨；对于较大的游离骨块，也应该在锁定前通过LISS系统的提拉装置复位。
2 结果
术中及术后3 d拍X光片复查骨折断端对位对线情况，均达功能复位要求，关节内骨折达解剖复位；术后2天即鼓励病人做膝关节功能锻炼；术后3月X光片显示骨折线已模糊，要求病人开始扶拐杖下地行走。有6例病人术后得以随访半年，骨折断端均完全愈合，无二期移位发生，无并发症出现。
3 讨论
LISS由带螺纹孔的接骨板和锁定钉组成，有5、9、13孔三种规格，分左右，内固定钢板的轮廓与胫骨上端是一致的，使用时不需预弯；其骨近端使用自攻或自钻锁定螺丝钉，锁定钉拧入后与钢板即成一体，且与钉板之间并非都呈90°，而是有一定偏斜角度，故固定完成后锁定钉呈犬牙交错样，具有角稳定性[1]，均要求单皮质固定。其固定的原理是锁定钉拧紧后与钢板成为一个牢固的整体，依靠自身的牢固结构和稳定性来支持骨折处；这样的结构无论把持效果还是稳定性都较传统形式好；从以上对其结构和固定原理的分析看出，LISS很像外固定支架，所不同的是LISS埋在软组织内，而外固定支架大部分裸露在皮肤外，LISS钢板距离骨面很近，而外固定支架的支架离骨面要远的多，从生物力学角度方向前者的力矩就小得多，故稳定性强。
传统的普通标准钢板固定是靠拧紧螺丝钉所产生的张力使接骨板对骨面产生压应力，依靠接骨板和骨面间的摩擦力获得稳定的固定，LISS固定主要依靠其自身结构的稳定性来达到固定的效果，这便大大降低了骨膜的损失，减少了钢板对骨骼血运的影响，使骨折有可能顺利愈合。
锁定钉被拧紧后，骨折部位的相对关系就已锁定，骨折块便被稳定地固定在钉板锁定时的位置，不会出现标准钢板固定时因拧紧螺丝钉而致骨折移位的情况(即Ⅰ期复位的丢失)，同时原来有成角、旋转和对位不佳的状况也不能纠正了。所以使用LISS固定前首先要将骨折断端，特别是关节内的骨折复位，必要时应用拉力螺钉固定，拉力螺钉不应影响LISS钢板的放置，大的骨块也要复位固定，下肢力线要求高，一定要在固定前达到满意的程度，因为传统的观念是即使骨折断端对位稍有欠缺，只要拧紧螺钉就可纠正，这在LISS固定中是行不通的。
LISS固定时是在胫骨近端皮下做小切口，在骨膜外，钢板跨过骨折处被送至远端，这样骨折两端只要有足够的完整骨骼供锁定钉附着即可，因此骨折部位无论是两分骨折还是粉碎骨折，只要没有软组织嵌顿，力线好，就无需切开完全暴露骨折断端。LISS的这种优势在粉碎严重的骨折中体现得尤为突出，这不仅很好地保护了骨折处软组织及骨膜的血运，而且大大降低了手术的难度和时间。
对于骨质疏松患者[2，3]，由于骨质不能提供足够的螺丝钉把持力，所以普通接骨板无法产生足够的应力载荷承受力，LISS钢板作为内固定支架，依靠自身的结构稳定性达到固定的目的，对患者骨质密度的要求不高，即使对于疏松的骨质也能依靠自身的结构和螺钉较弱的把持力而达到坚强稳定的固定，故是目前较少能起到很好固定的钢板。
LISS钢板放置胫骨的位置十分重要，因为钢板与锁定钉是一体的，钢板放置的同时也就决定了锁定钉的方向，如果钢板放置有偏差，那么本来长度适合的锁钉就有可能自皮质穿出，特别在膝关节周围，粗大的血管神经聚集，有造成损伤的可能；对于长阶段固定，钢板在膝关节周围的放置位置容易掌握，但远端较难，一定要通过触摸及透视等方法定准钢板的位置并固定，防止因钢板远端放置偏差而使锁定钉放置困难。
LISS系统由于是单皮质固定，故对胫骨近端后内侧移位骨块的复位和固定不够，对于平台广泛的粉碎骨折和碎块移位明显的类型常常需要附加后内侧普通钢板固定[4，5]。
LISS固定不要求与骨骼贴附十分严密，故钢板隆起骨面较高，不适合放置在软组织覆盖较少的骨面，如胫骨内侧，否则容易引起软组织坏死；肢体的血管神经走行很难保证完全在一侧，而腾出另一侧让我们舒服安全的做内固定，常常是左右穿插，忽前忽后，在使用LISS钢板时几乎是盲钻螺钉，长阶段固定时尤其如此，这在一定程度上限制了它的应用，因为稍有不慎就有损伤血管神经的可能；由于手术不是直视下复位，所以为明确骨折的复位固定情况，常需反复多次拍X光片，增加了术者受辐射的次数。另外价格昂贵，几乎是所有四肢内固定器材中最贵的，经济条件不好的病人难以接受。
1. Goesling T,Frenkl A,Appenzellerl A,et al.LISS PLT:design,mechanical and biomechanical characteristics[J].Injury,2003,34(1 Suppl):11
2. Thielke KH,Wagner T,Bartsch S,et al.Angularly stable radius plate:progress in treatment of problematic distal radius fracture[J]? Chirurg,2003,74:1057
3. Hollevoet N,Verdonk R.Outcome of distal radius fracture in relation to bone mineral density[J].Acta Orthop Belg,2003,69:510
4. Weigel DP,Marsh JL.Highenergy fractures of the tibial plateau.Knee function after longer followup[J].J Bone Joint Surg (Am),2002,84:1541
5. Sirkin MS,Bono CM,Reilly MCB.Percutaneous methods of tibial plateau fixation[J].Clin Orthop,2000,(375):60
淄博市中心医院骨科 淄博市 255036； 滨州医学院附属医院脊柱外科, 百拇医药(杨光远 李巧凤)