心脏手术中肝素耐药1例报告
【关键词】 心脏手术；肝素；耐药性
1 病例介绍
患者，女，68 kg，因发热25 d入院，心脏地彩超示三尖瓣占位。入院后白细胞1477×109/L，红细胞377×1012/L，血小板286×109/L，纤维蛋白原含量663 g/L，凝血酶原时间(PT)135 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)407 s。心电图示窦性心动过速，STT改变，余各项检查无明显异常。全麻浅低温体外循环下行三尖瓣占位切除术。入室后行桡动脉穿刺，气管插管，颈内静脉穿刺，监测血压、心率、脉博、血氧饱和度。前正中切口，劈胸骨入胸，静脉注射肝素200 mg 5 min后，测ACT291 s，追加肝素200 mg，ACT 282 s，此后又分别追加肝素100 mg、300mg、300mg，ACT依次为241 s、346 s、362 s，均不能达到体外循环转机条件。给予抑肽酶200 万u加入5% GS 100 ml中静滴，ACT 378 s。后输注新鲜冰冻血浆600 ml，再次应用肝素200 mg，ACT升至729 s，开始转机，心内探查见三尖瓣前瓣有一赘生物，后瓣亦有散在赘生物。转机时间30 min，其中复查ACT 为451 s。赘生物清除后，复温，关右房，拔除动静脉插管，鱼精蛋白 200 mg中和肝素，ACT为125 s，术野无异常出血及渗血。三尖瓣赘生物术后病理诊断为混合性血栓。
2 讨论
肝素是一种由硫酸D葡萄糖胺和D葡萄糖醛酸组成的粘多糖，含多种硫酸根，其中的阴离子和抗凝有关。肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)的阴离子基团结合，加速抗凝血酶凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应[1]。肝素是目前心脏手术中唯一使用的抗凝药。在建立体外循环前患者必须肝素化，以防止体外循环期间因抗凝不足而导致凝血因子耗竭、广泛血栓形成、甚至发生体外循环后凝血病。肝素的应用过程中极少数病人可出现耐药现象，表现为应用规定量肝素后，ACT达不到预期水平。多见于心内膜炎、心脏联合瓣膜病、休克、左房粘液瘤、既往有肝素使用史的患者。据研究，肝素耐药可能与下列因素有关：①血中ATⅢ水平降低[2]。②血小板计数增高，活性增强，释放促凝物质如血栓素(TXA2)、β血小板血栓蛋白(βTG)和第四因子(PF4)，从而减弱肝素效价。③Ⅳ因子增高，通过丝氨酸蛋白酶激活内源性凝血系统。④纤溶活性降低，部分抵消肝素抗凝作用。⑤丝氨酸蛋白酶作用强的d2E球蛋白，d抗胰蛋白酶减少，Ⅹa、Ⅺa、Ⅸa反应相应活跃。⑥体内网状系统和肝脏产生肝素减少，肝素活性降低。⑦凝血活动增强。肝素耐药发生后应及时处理，以免造成严重后果。处理方法有：①输新鲜冰冻血浆或输新鲜全血，增加血中ATⅢ含量。②输浓缩ATⅢ。肝素耐药的发生率虽然很低，但若处理不当，就会影响手术的正常进行。本例病人的处理我们有以下体会：①患者为感染性心内膜炎，血小板计数偏高，术前就应警惕肝素耐药的发生。②肝素的追加量超过6 mg/kg而ACT仍低于480 s，应及时输新鲜冰冻血浆补充ATⅢ。③缩短体外循环期间ACT监测时间，特别是复温时肝素代谢增快，以防凝血意外的发生。
参考文献
1金有豫药理学[M]第5版北京：人民卫生出版社，2001235
2邓硕曾，胡如兰，王延杰，等手术中肝素耐药与抗凝血酶Ⅲ的关系[J]临床麻醉学杂志，1994，3(1)：42
滨州医学院麻醉学教研室 滨州市 256603；滨州医学院附属医院麻醉科, 百拇医药(闫玉荣 王耀岐 齐美 贾树山 刘越)
1 病例介绍
患者，女，68 kg，因发热25 d入院，心脏地彩超示三尖瓣占位。入院后白细胞1477×109/L，红细胞377×1012/L，血小板286×109/L，纤维蛋白原含量663 g/L，凝血酶原时间(PT)135 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)407 s。心电图示窦性心动过速，STT改变，余各项检查无明显异常。全麻浅低温体外循环下行三尖瓣占位切除术。入室后行桡动脉穿刺，气管插管，颈内静脉穿刺，监测血压、心率、脉博、血氧饱和度。前正中切口，劈胸骨入胸，静脉注射肝素200 mg 5 min后，测ACT291 s，追加肝素200 mg，ACT 282 s，此后又分别追加肝素100 mg、300mg、300mg，ACT依次为241 s、346 s、362 s，均不能达到体外循环转机条件。给予抑肽酶200 万u加入5% GS 100 ml中静滴，ACT 378 s。后输注新鲜冰冻血浆600 ml，再次应用肝素200 mg，ACT升至729 s，开始转机，心内探查见三尖瓣前瓣有一赘生物，后瓣亦有散在赘生物。转机时间30 min，其中复查ACT 为451 s。赘生物清除后，复温，关右房，拔除动静脉插管，鱼精蛋白 200 mg中和肝素，ACT为125 s，术野无异常出血及渗血。三尖瓣赘生物术后病理诊断为混合性血栓。
2 讨论
肝素是一种由硫酸D葡萄糖胺和D葡萄糖醛酸组成的粘多糖，含多种硫酸根，其中的阴离子和抗凝有关。肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)的阴离子基团结合，加速抗凝血酶凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应[1]。肝素是目前心脏手术中唯一使用的抗凝药。在建立体外循环前患者必须肝素化，以防止体外循环期间因抗凝不足而导致凝血因子耗竭、广泛血栓形成、甚至发生体外循环后凝血病。肝素的应用过程中极少数病人可出现耐药现象，表现为应用规定量肝素后，ACT达不到预期水平。多见于心内膜炎、心脏联合瓣膜病、休克、左房粘液瘤、既往有肝素使用史的患者。据研究，肝素耐药可能与下列因素有关：①血中ATⅢ水平降低[2]。②血小板计数增高，活性增强，释放促凝物质如血栓素(TXA2)、β血小板血栓蛋白(βTG)和第四因子(PF4)，从而减弱肝素效价。③Ⅳ因子增高，通过丝氨酸蛋白酶激活内源性凝血系统。④纤溶活性降低，部分抵消肝素抗凝作用。⑤丝氨酸蛋白酶作用强的d2E球蛋白，d抗胰蛋白酶减少，Ⅹa、Ⅺa、Ⅸa反应相应活跃。⑥体内网状系统和肝脏产生肝素减少，肝素活性降低。⑦凝血活动增强。肝素耐药发生后应及时处理，以免造成严重后果。处理方法有：①输新鲜冰冻血浆或输新鲜全血，增加血中ATⅢ含量。②输浓缩ATⅢ。肝素耐药的发生率虽然很低，但若处理不当，就会影响手术的正常进行。本例病人的处理我们有以下体会：①患者为感染性心内膜炎，血小板计数偏高，术前就应警惕肝素耐药的发生。②肝素的追加量超过6 mg/kg而ACT仍低于480 s，应及时输新鲜冰冻血浆补充ATⅢ。③缩短体外循环期间ACT监测时间，特别是复温时肝素代谢增快，以防凝血意外的发生。
参考文献
1金有豫药理学[M]第5版北京：人民卫生出版社，2001235
2邓硕曾，胡如兰，王延杰，等手术中肝素耐药与抗凝血酶Ⅲ的关系[J]临床麻醉学杂志，1994，3(1)：42
滨州医学院麻醉学教研室 滨州市 256603；滨州医学院附属医院麻醉科, 百拇医药(闫玉荣 王耀岐 齐美 贾树山 刘越)