肾移植围手术期的输液管理
随着肾移植技术的不断提高及新型免疫抑制剂的广泛应用，使肾移植病人近期和远期存活率大幅度提高，而肾移植术后早期合理输液及护理是关系到肾移植成功与否的重要环节之一。现将本科2006年1~6月138例肾移植术后早期输液的护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 同种异体肾移植病人138例，男 88例，女 50例；年龄23~62岁，平均42.5岁；肾衰原发病包括慢性肾炎127例，高血压肾病1例，狼疮性肾炎1例，多囊肾5例，肾病综合征1例，紫癜性肾炎1例，外伤性1例，肾积水1例。
1.2 方法 术前透析方式：血透130例，腹透8例；手术后常规三联抗排斥治疗：赛斯平或新山地明(CSA)或Fk506+强的松(Pred)+骁悉(MMF)。手术后3天内用血液滤过置换液(上海长征富民药业有限公司)根据尿液、中心静脉压循环补液，内加10%氯化钾，第4天起根据肾功能及尿量逐停循环补液而用普通液体(5%GS、NS、10%GS等)500ml加入丹参30ml，每日1次输注。
2 结果
本组134例(97%)术后3天内尿量达到180~550ml/h。7例术后少尿者经临床确诊，急性排异6例，肾小管坏死1例，通过相应处理后，病情均趋稳定。所有的肾移植病人术后经密切观察，合理输液未发生电解质紊乱及因高容量引起的左心衰竭，无一例因输液原因延误肾功能恢复。
3 护理
3.1 手术后多尿期输液护理 肾移植术中无特殊情况，供肾质量好，移植肾血循环建立以后10min内均开始泌尿，约有90%的病人出现多尿。手术日与手术后72h内患者尿量可达5000~15000ml/d，相应补液量也可达4000~16500ml/d。多尿原因是由于病人术前存在不同程度水钠潴留，血尿素氮、肌酐水平较高引起渗透性利尿，术中使用甘露醇和利尿剂，供肾因热缺血低温保存等而影响肾小管重吸收作用等因素的影响[1]。护理上应注意：手术后应建立良好的血管通路补液，本组病例全部采用颈内静脉留置导管，导管末端接三通接头，一端接输液器输液，另一端接延长管，以有利于大剂量输液及定时定期监测中心静脉压(CVP)，从而指导输液速度及输液量。本科用血液滤过置换液(2000ml/袋、内含k+2.0mmol/L、Na+135 mmol/L、Cl-1.575mmol/L、葡萄糖1.5g、乳酸根33.75mmol/L)循环维持补液，一般每4000ml液中加10%氯化钾10ml及5%葡萄糖500ml加入多巴胺20mg每分钟15~20滴循环静滴(小剂量多巴胺有利于扩张血管改善肾血灌注量)、或者生理盐水100ml+凯时20μg静滴；术后24h内常规每1~2h小结一次液体进出液量、24h后每4h小结液体进出液量，生命体征的监测及病情评估均为每小时1次，CVP测定每天2次，病情需要时应加测。根据患者的CVP、血压脉搏、尿量调整输液量及速度，遵循“恒定补液、量出为入”的原则。对血压和CVP偏低患者，可适当加快输液速度，相反对CVP、血压偏高或有胸闷的患者则应减慢输液速度控制液体进量，具体输液量及方法见表1。表1 患者的具体输液量及方法为加强术后支持治疗，根据病情手术日及术后2天内补充20%白蛋白50~100ml，以提高血浆胶体渗透压，有利于减轻组织间隙包括移植肾的水肿，从而利于肾功能早期恢复。多尿期因大量利尿易发生水、电解质紊乱，术后1周内应每日抽血监测电解质﹑血常规、血肌酐及尿常规等指标，以利于维持水、电解质及酸碱平衡。
3.2 手术后早期少尿及无尿的输液护理 肾移植术后早期少尿及无尿原因诸多，应仔细观察，分析原因，及早处理。本组7例少尿者中除1例因各种原因因肾功能未逆转外，其余6例经过抗排异、加强营养、血液净化技术支持治疗后在3~20天左右尿量达到1200~2700ml/d，肾功能逐渐恢复正常。若病人术后尿量<50~100ml/h，CVP又低于6cmH2O，则应首先考虑血容量不足，可快速补液，即10min内补液250ml，观察其尿量有否增加。血容量补足后仍少尿者可加用胶体液，一般用20%白蛋白50~100ml静滴，仍少尿者可适当给予速尿针20~40mg静推，经对症处理仍无尿量增加者则应严格控制液体输入，一般补液量应控制在尿量加生理需要量以内，约500~1000ml，以防止高血容量引起的急性左心衰、肺水肿。一旦发现术后早期少尿或无尿均应立即进行床边B超检查移植肾、输尿管等，以排除外科并发症。对组织水肿明显而CVP低于6cmH2O的少尿患者，则应及时补充胶体溶液。对临床怀疑为肾小管坏死或加速性排斥的患者则应严格控制液体进量并注意生命体征及移植肾局部的观察。在少尿及无尿期均应记24h出入量，定时定期监测CVP、电解质及肾功能指标[1]。
4 讨论
肾移植术后早期由于尿量多，内环境尚不平衡，病情不稳定，易造成水、电解质及酸碱平衡紊乱，老年肾移植病人和心血管功能欠佳的病人因反应迟钝，耐受性差，病情变化快，更要密切观察生命体征，注意输液量及速度，做到早期发现问题，及时处理，确保病人安全，度过肾移植早期。若早期输液环节处理不当，易造成移植肾功能损害，影响移植肾功能恢复。因此，手术后早期合理输液对于提高移植肾长期存活率具有重要的临床意义。
【参考文献】
1 任吉忠，闵志廉，朱有华.肾移植围手术期的观察与处理.上海：第二军医大学出版社，2000，4.
作者单位：310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心
(编辑：宋 冰), 百拇医药(潘国琴，潘群英，蔡秋琴)
1 资料与方法
1.1 一般资料 同种异体肾移植病人138例，男 88例，女 50例；年龄23~62岁，平均42.5岁；肾衰原发病包括慢性肾炎127例，高血压肾病1例，狼疮性肾炎1例，多囊肾5例，肾病综合征1例，紫癜性肾炎1例，外伤性1例，肾积水1例。
1.2 方法 术前透析方式：血透130例，腹透8例；手术后常规三联抗排斥治疗：赛斯平或新山地明(CSA)或Fk506+强的松(Pred)+骁悉(MMF)。手术后3天内用血液滤过置换液(上海长征富民药业有限公司)根据尿液、中心静脉压循环补液，内加10%氯化钾，第4天起根据肾功能及尿量逐停循环补液而用普通液体(5%GS、NS、10%GS等)500ml加入丹参30ml，每日1次输注。
2 结果
本组134例(97%)术后3天内尿量达到180~550ml/h。7例术后少尿者经临床确诊，急性排异6例，肾小管坏死1例，通过相应处理后，病情均趋稳定。所有的肾移植病人术后经密切观察，合理输液未发生电解质紊乱及因高容量引起的左心衰竭，无一例因输液原因延误肾功能恢复。
3 护理
3.1 手术后多尿期输液护理 肾移植术中无特殊情况，供肾质量好，移植肾血循环建立以后10min内均开始泌尿，约有90%的病人出现多尿。手术日与手术后72h内患者尿量可达5000~15000ml/d，相应补液量也可达4000~16500ml/d。多尿原因是由于病人术前存在不同程度水钠潴留，血尿素氮、肌酐水平较高引起渗透性利尿，术中使用甘露醇和利尿剂，供肾因热缺血低温保存等而影响肾小管重吸收作用等因素的影响[1]。护理上应注意：手术后应建立良好的血管通路补液，本组病例全部采用颈内静脉留置导管，导管末端接三通接头，一端接输液器输液，另一端接延长管，以有利于大剂量输液及定时定期监测中心静脉压(CVP)，从而指导输液速度及输液量。本科用血液滤过置换液(2000ml/袋、内含k+2.0mmol/L、Na+135 mmol/L、Cl-1.575mmol/L、葡萄糖1.5g、乳酸根33.75mmol/L)循环维持补液，一般每4000ml液中加10%氯化钾10ml及5%葡萄糖500ml加入多巴胺20mg每分钟15~20滴循环静滴(小剂量多巴胺有利于扩张血管改善肾血灌注量)、或者生理盐水100ml+凯时20μg静滴；术后24h内常规每1~2h小结一次液体进出液量、24h后每4h小结液体进出液量，生命体征的监测及病情评估均为每小时1次，CVP测定每天2次，病情需要时应加测。根据患者的CVP、血压脉搏、尿量调整输液量及速度，遵循“恒定补液、量出为入”的原则。对血压和CVP偏低患者，可适当加快输液速度，相反对CVP、血压偏高或有胸闷的患者则应减慢输液速度控制液体进量，具体输液量及方法见表1。表1 患者的具体输液量及方法为加强术后支持治疗，根据病情手术日及术后2天内补充20%白蛋白50~100ml，以提高血浆胶体渗透压，有利于减轻组织间隙包括移植肾的水肿，从而利于肾功能早期恢复。多尿期因大量利尿易发生水、电解质紊乱，术后1周内应每日抽血监测电解质﹑血常规、血肌酐及尿常规等指标，以利于维持水、电解质及酸碱平衡。
3.2 手术后早期少尿及无尿的输液护理 肾移植术后早期少尿及无尿原因诸多，应仔细观察，分析原因，及早处理。本组7例少尿者中除1例因各种原因因肾功能未逆转外，其余6例经过抗排异、加强营养、血液净化技术支持治疗后在3~20天左右尿量达到1200~2700ml/d，肾功能逐渐恢复正常。若病人术后尿量<50~100ml/h，CVP又低于6cmH2O，则应首先考虑血容量不足，可快速补液，即10min内补液250ml，观察其尿量有否增加。血容量补足后仍少尿者可加用胶体液，一般用20%白蛋白50~100ml静滴，仍少尿者可适当给予速尿针20~40mg静推，经对症处理仍无尿量增加者则应严格控制液体输入，一般补液量应控制在尿量加生理需要量以内，约500~1000ml，以防止高血容量引起的急性左心衰、肺水肿。一旦发现术后早期少尿或无尿均应立即进行床边B超检查移植肾、输尿管等，以排除外科并发症。对组织水肿明显而CVP低于6cmH2O的少尿患者，则应及时补充胶体溶液。对临床怀疑为肾小管坏死或加速性排斥的患者则应严格控制液体进量并注意生命体征及移植肾局部的观察。在少尿及无尿期均应记24h出入量，定时定期监测CVP、电解质及肾功能指标[1]。
4 讨论
肾移植术后早期由于尿量多，内环境尚不平衡，病情不稳定，易造成水、电解质及酸碱平衡紊乱，老年肾移植病人和心血管功能欠佳的病人因反应迟钝，耐受性差，病情变化快，更要密切观察生命体征，注意输液量及速度，做到早期发现问题，及时处理，确保病人安全，度过肾移植早期。若早期输液环节处理不当，易造成移植肾功能损害，影响移植肾功能恢复。因此，手术后早期合理输液对于提高移植肾长期存活率具有重要的临床意义。
【参考文献】
1 任吉忠，闵志廉，朱有华.肾移植围手术期的观察与处理.上海：第二军医大学出版社，2000，4.
作者单位：310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心
(编辑：宋 冰), 百拇医药(潘国琴，潘群英，蔡秋琴)