双钢板内固定治疗波及胫骨上段的平台骨折
摘要:目的 评价双钢板内固定治疗波及胫骨上段的平台骨折的疗效。 方法 从2000年1月至2005年6月对11例波及胫骨上段的平台骨折，采用双钢板内固定，同时骨缺损处植骨治疗。 结果 11例获得随访，随访时间4个月～3年，按Merchant评分法，优良率为81.8%。 结论 波及胫骨上段的平台骨折采用双钢板内固定治疗，可做到解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼，疗效满意。
关键词: 胫骨平台骨折;骨折内固定;植骨
胫骨平台骨折波及到胫骨上段，AO分类中属于C型骨折[1] 。治疗时既要考虑恢复关节面的平整，还应恢复下肢的正常力线。即使关节面平整，若下肢力线不正，形成膝内翻或外翻畸形，也会继发骨性关节炎，单侧钢板内固定有时难以兼顾两者。我科从2000年1月至2005年6月采用双钢板内固定治疗此类骨折11例均取得满意疗效。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组11例，男8例，女3例;年龄21～50岁，平均31岁。其中交通事故伤5例，工伤6例，有1例为开放性损伤。
1.2 手术方法 取膝前内侧、前外侧联合切口，暴露平台及胫骨上段，于半月板下横行切开关节囊，向上牵开半月板，直视下复位，使平台关节面平整，骨缺损处植骨填塞。外侧使用高尔夫钢板固定，内侧使用短T型钢板或重建钢板固定，若有交叉韧带、半月板、侧副韧带损伤，则依次修复。
1.3 术后处理 术后无需外固定，抬高患肢加强消肿、注意预防骨筋膜室综合征。术后3d开始肌肉收缩，进行静态功能锻炼，1周后开始主动活动，辅以CPM被动活动，2个月后可逐渐负重。
1.4 结果 11例中有8例切口一期愈合，有3例出现切口皮缘部分坏死，其中2例经换药后愈合，另1例行清创、局部皮瓣转移后愈合。11例获得随访，随访时间4个月～3年。按Merchant评分法[2] ，优6例、良3例、可2例、差0例，优良率81.8%。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 手术时间和手术方法 本组病例均有较重的软组织伤，在伤后1～2周软组织恢复后施行手术。软组织恢复的标准是肢体无水泡，肿胀消退，骨性标记明显，皮纹出现。若过 早手术，则皮肤坏死、脂肪液化发生率增加，甚至出现钢板外 露、骨感染等严重并发症，尤以内侧覆盖的软组织薄而易出现。本组3例切口皮肤部分坏死，均发生在内侧。手术切口选择膝前内侧和前外侧联合切口，切口宜将皮肤及皮下组织一并切开翻起，以防皮肤血运差而坏死，两切口之间皮瓣的宽度应大于外侧切口长度的1/3(一般大于7cm)，以保证中间皮瓣有足够的血供。操作中不应为追求视野的良好和便于复位而广泛剥离，这样会影响一些骨块和皮瓣的血运。复位的标准在于关节面的平整(塌陷小于2mm)和下肢力线正常，可用床旁透视进行判断。判断下肢力线有一种简单方法，即髂前上棘——髌骨中心——第2趾在一直线上为正常力线。复位后可用克氏针作临时固定，外侧使用高尔夫钢板，内侧用支持钢板或重建钢板固定。内固定观念从早期单纯强调坚强内固定到现在的生物学内固定观念，保持骨生命力的前提下，应用内固定降低骨折部位的活动性，而不必要绝对消除活动性[3] 。在有效固定的前提下，尽量减少内固定物，既注意到骨折又尽量保留骨与软组织的血供，寻求内固定稳定与保持生物活性之间的平衡点，这就是骨折的现代治疗原则。术中发现交叉韧带、半月板、侧副韧带有损伤则依次修复，以免形成膝关节不稳定。
, 百拇医药
2.2 术后处理及功能锻炼 术后对切口的观察较为重要，内侧切口皮缘坏死机率较外侧切口高。若出现皮肤坏死，面积小换药可愈合，面积大或出现钢板外露时应尽早减张缝合或皮瓣转位。术后3d开始收缩肌肉作静态功能锻炼以利于消肿，术后1周开始主动运动并使用CPM被动运动。Salter于20世纪70年代就提及早期锻炼理论[4] ，有固定原则的关节持续被动活动，不仅增加关节软骨的营养代谢能力，还刺激多种间质细胞分化成关节软骨而不是纤维组织或骨组织，加速关节软骨及其周围组织的愈合。一般每天锻炼1～3h，术后2周膝屈曲达30°～50°;术后2个月关节活动度为0°～100°，可逐渐负重;术后3个月X线显示骨折线模糊，骨痂生长明显后可完全负重。
3 结 论
在波及胫骨上段的平台骨折治疗中应选择合适的手术时间和手术切口，遵循生物力学内固定的四个原则:第一，解剖复位;第二，坚强内固定(在这一方面使用双钢板明显优于单侧钢板或单用螺钉固定);第三，早期无痛主动、被动运动;第四，保留骨与软组织的血供。处理好以上几方面的关系，多可取得满意的疗效。
, 百拇医药
参考文献:
[1] 荣国威.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社，1995:104-105.
[2] Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft[J].J Bone Joint Surg(Am)，1989，71:600-601.
[3] 陈鸿辉.现代骨折治疗新理念——生物学固定[J].国外医学骨科分册，2003，4:196-198.
[4] Salter RB.The biologic concept continuous passive motion of synovial joints[J].Clin Orthop Relat Res，1989，(242):12-25.
(云南昆明市官渡区人民医院骨科，云南昆明 650200), http://www.100md.com(马文可，杨建义，郭春)
关键词: 胫骨平台骨折;骨折内固定;植骨
胫骨平台骨折波及到胫骨上段，AO分类中属于C型骨折[1] 。治疗时既要考虑恢复关节面的平整，还应恢复下肢的正常力线。即使关节面平整，若下肢力线不正，形成膝内翻或外翻畸形，也会继发骨性关节炎，单侧钢板内固定有时难以兼顾两者。我科从2000年1月至2005年6月采用双钢板内固定治疗此类骨折11例均取得满意疗效。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组11例，男8例，女3例;年龄21～50岁，平均31岁。其中交通事故伤5例，工伤6例，有1例为开放性损伤。
1.2 手术方法 取膝前内侧、前外侧联合切口，暴露平台及胫骨上段，于半月板下横行切开关节囊，向上牵开半月板，直视下复位，使平台关节面平整，骨缺损处植骨填塞。外侧使用高尔夫钢板固定，内侧使用短T型钢板或重建钢板固定，若有交叉韧带、半月板、侧副韧带损伤，则依次修复。
1.3 术后处理 术后无需外固定，抬高患肢加强消肿、注意预防骨筋膜室综合征。术后3d开始肌肉收缩，进行静态功能锻炼，1周后开始主动活动，辅以CPM被动活动，2个月后可逐渐负重。
1.4 结果 11例中有8例切口一期愈合，有3例出现切口皮缘部分坏死，其中2例经换药后愈合，另1例行清创、局部皮瓣转移后愈合。11例获得随访，随访时间4个月～3年。按Merchant评分法[2] ，优6例、良3例、可2例、差0例，优良率81.8%。
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2 讨 论
2.1 手术时间和手术方法 本组病例均有较重的软组织伤，在伤后1～2周软组织恢复后施行手术。软组织恢复的标准是肢体无水泡，肿胀消退，骨性标记明显，皮纹出现。若过 早手术，则皮肤坏死、脂肪液化发生率增加，甚至出现钢板外 露、骨感染等严重并发症，尤以内侧覆盖的软组织薄而易出现。本组3例切口皮肤部分坏死，均发生在内侧。手术切口选择膝前内侧和前外侧联合切口，切口宜将皮肤及皮下组织一并切开翻起，以防皮肤血运差而坏死，两切口之间皮瓣的宽度应大于外侧切口长度的1/3(一般大于7cm)，以保证中间皮瓣有足够的血供。操作中不应为追求视野的良好和便于复位而广泛剥离，这样会影响一些骨块和皮瓣的血运。复位的标准在于关节面的平整(塌陷小于2mm)和下肢力线正常，可用床旁透视进行判断。判断下肢力线有一种简单方法，即髂前上棘——髌骨中心——第2趾在一直线上为正常力线。复位后可用克氏针作临时固定，外侧使用高尔夫钢板，内侧用支持钢板或重建钢板固定。内固定观念从早期单纯强调坚强内固定到现在的生物学内固定观念，保持骨生命力的前提下，应用内固定降低骨折部位的活动性，而不必要绝对消除活动性[3] 。在有效固定的前提下，尽量减少内固定物，既注意到骨折又尽量保留骨与软组织的血供，寻求内固定稳定与保持生物活性之间的平衡点，这就是骨折的现代治疗原则。术中发现交叉韧带、半月板、侧副韧带有损伤则依次修复，以免形成膝关节不稳定。
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2.2 术后处理及功能锻炼 术后对切口的观察较为重要，内侧切口皮缘坏死机率较外侧切口高。若出现皮肤坏死，面积小换药可愈合，面积大或出现钢板外露时应尽早减张缝合或皮瓣转位。术后3d开始收缩肌肉作静态功能锻炼以利于消肿，术后1周开始主动运动并使用CPM被动运动。Salter于20世纪70年代就提及早期锻炼理论[4] ，有固定原则的关节持续被动活动，不仅增加关节软骨的营养代谢能力，还刺激多种间质细胞分化成关节软骨而不是纤维组织或骨组织，加速关节软骨及其周围组织的愈合。一般每天锻炼1～3h，术后2周膝屈曲达30°～50°;术后2个月关节活动度为0°～100°，可逐渐负重;术后3个月X线显示骨折线模糊，骨痂生长明显后可完全负重。
3 结 论
在波及胫骨上段的平台骨折治疗中应选择合适的手术时间和手术切口，遵循生物力学内固定的四个原则:第一，解剖复位;第二，坚强内固定(在这一方面使用双钢板明显优于单侧钢板或单用螺钉固定);第三，早期无痛主动、被动运动;第四，保留骨与软组织的血供。处理好以上几方面的关系，多可取得满意的疗效。
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参考文献:
[1] 荣国威.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社，1995:104-105.
[2] Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft[J].J Bone Joint Surg(Am)，1989，71:600-601.
[3] 陈鸿辉.现代骨折治疗新理念——生物学固定[J].国外医学骨科分册，2003，4:196-198.
[4] Salter RB.The biologic concept continuous passive motion of synovial joints[J].Clin Orthop Relat Res，1989，(242):12-25.
(云南昆明市官渡区人民医院骨科，云南昆明 650200), http://www.100md.com(马文可，杨建义，郭春)