肢深静脉血栓形成早期护理干预的体会
下肢深静脉血栓形成(deepvenous thrombosis，DVT)是骨科大手术后的常见并发症之一。有资料显示，国外髋、膝关节置换术后DVT的发生率为50%～70%，病死率约为0.01%～0.38% [1] ;国内人工关节置换术后DVT的总发生率为47.1%[2] 。2003年3月至2005年3月，我科采用观察早期症状、静脉压力检测和D-二聚体检测等方法早期发现DVT患者33例，经综合治疗及精心护理，取得了满意的效果，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，其中男21例，女12例;年龄21～76岁，平均55.6岁。其中骨盆手术后11例，人工髋关节置换术后17例，人工膝关节置换术后4例，双股骨骨折术后1例。手术治疗13例，非手术治疗20例。
1.2 分型与临床表现 按高等医学教材《外科学》将DVT分为三型。周围型:临床症状并不明显，通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀，Neuhofs征、Homans征阳性。中央型:病骤急，局部疼痛、压痛，腹股沟韧带以下患肢肿胀明显，浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显。混合型:周围或中央型可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者。本组周围型15例，中央型5例，混合型13例。静脉压力测定:明显高于健侧26例，无明显升高7例。静脉最大流出率测定:超声多普勒检测提示下肢主干静脉明显阻塞25例，无明显阻塞8例。血浆D-二聚体测定:用酶联免疫吸附法检测阳性30例，阴性3例。
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1.3 治疗 非手术治疗20例，包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。手术治疗13例，其中切开取栓5例，Fogarty导管取栓加下腔静脉滤器置入8例。术后辅以抗凝、祛聚治疗2个月，防止再发。
1.4 疗效判定标准 根据治疗前后患者的症状、体征及多普勒超声检查结果自拟疗效评定标准。痊愈:肢体无疼痛，肿胀完全消退，多普勒超声显示血栓全部溶解或消失;显效:肿胀明显消退，但久立后患肢仍有胀痛，多普勒超声显示血栓部分溶解或部分残余;无效:肢体肿胀及疼痛均无明显改善， 多普勒超声显示下肢深静脉无血流再通。
2 结 果
33例全部得到随访，随访时间1～3年，平均1.5年。达到痊愈标准13例，显效16例，无效4例，总有效率87.88%。
3 讨 论
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3.1 早期护理干预的必要性 据报道骨盆骨折后，膝部附近的DVT发生率约为40%～60%;Clarke等报道，全髋置换及全膝置换术后DVT的发生率分别为32%和66% [2] 。DVT的主要早期并发症是肺栓塞(pulmonary thromboem-bolisrn，PTE)，发生率由20世纪80年代以前的13%上升到1998年后的68%[3] ，严重的DVT可导致肢体静脉性坏疽。DVT的自然病史受多种因素影响，且无法预测，在病程3年内的DVT患者中，有2/3出现血栓后综合征，表现为下肢感觉沉重、疼痛、下肢水肿、下肢静脉曲张、溃疡、皮温低等症状和体征。因DVT严重威胁患者的生命，影响生活质量，其早期诊治日益受到重视。DVT在创伤早期即可出现，此时血液处于高凝状态、局部或全身的静脉血流淤滞。目前，预防DVT发生的主要措施为早期进行功能锻炼和应用凝血酶阻滞剂和改善微循环药物。对于在DVT早期阶段进行观察和护理干预的手段及其临床效果，国内外缺少系统的研究。我们从临床角度对DVT危险因素进行早期观察，DVT危险因素的护理评估和D-二聚体检测等方法以期早期发现、早期治疗，能早期、及时发现亚临床DVT的发生，从而指导医护人员采取有效预防措施，阻止DVT的形成，具有重要的临床意义。
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3.2 对DVT危险因素的护理评估及护理观察 很多国外学者研究指出，术前合并心脑血管疾病、糖尿病以及术前有深静脉血栓既往史的患者，术后DVT的风险明显增加[4] 。国内研究也证实，高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、DVT形成史及严重外伤史的患者术后易发生DVT[5] 。另外，一些基因缺陷患者也可因血液高凝状态而容易出现DVT，常见的包括C蛋白缺乏症、S蛋白缺乏症、抗凝血酶缺乏症及高黏综合征等。护士应有针对 1)基金项目:江山市科技基金资助项目(项目编号:05309) 性地对上述情况进行详细评估，并结合术前血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血糖、血液流变学等实验室检查，确定高危人群。
远端DVT症状多隐匿，可无自觉症状，或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀、腓肠肌深压痛或Homan征(迫使足部背屈时出现腓肠肌不适或疼痛)为其重要体征。急性近端DVT可出现高热，下肢明显疼痛、肿胀。而且由于静脉内的条索状血栓，累及股、髂静脉且进展迅速的近端DVT可导致下肢静脉回流严重受限，伴动脉痉挛，出现患肢剧痛、严重肿胀、苍白或发绀[6] 。护理人员应重视患者的主诉，若患者站立后有下肢沉重、胀痛感，即警惕有DVT的可能。注意观察患者下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量两下肢相应的不同平面的周径。若发现两侧下肢的周径相差0.5cm以上时，及时压痛，可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成 [7] 。
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下肢DVT的最重要近期并发症为PTE，约38%～71%的DVT患者经肺灌注显像等检查可发现存在PTE[8] 。与远端DVT相比，近端静脉血栓更易引起PTE，而且栓子往往较大，致死的可能性高。值得重视的是相当一部分下肢DVT(包括近端DVT)，若未完全阻塞，可不出现或仅出现轻微的腿部症状，而以PTE为首发或主要表现。因此，观察肺栓塞症状是一项重要的护理内容。肺栓塞的临床表现为突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，听诊可闻及肺部 口 罗 音，严重者休克[9] 。因此，如发现上述症状，应立即给予高浓度氧气吸入，并报告医生处理。
3.3 护理体会
3.3.1 心理护理 患者往往认为是前次手术失败而引起，存在不满烦躁易怒的情绪;或者已经历了较长时间的治疗，没有达到患者所预期的立竿见影的疗效，产生怀疑、忧虑的情绪;容易产生对医护人员不满心理，极易发生医疗纠纷。病人常认为DVT治不好就要截肢，过度精神紧张、有恐惧心理。基于此，护士的心理护理极为重要，要尽可能的向患者讲解DVT的发生、治疗措施、预后，使患者对DVT的治疗过程有所了解，消除思想压力，树立战胜疾病的信心。护士要主动关心患者病情变化，反复进行开导安慰使其配合治疗。
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3.3.2 一般护理 a)术前护理:体位采取抬高上半身15°、下肢抬高30°体位。下肢抬高有利于静脉血回流，减轻水肿，但不要过度伸展下肢或在膝下垫枕或其他物体致膝关节屈曲，以防进一步阻塞静脉回流。注意皮肤清洁，经常更换体位，防止压疮发生。硫酸镁局部湿敷，具有收敛消肿的作用，可促进下肢水肿的减轻。术前患者肢体疼痛可给予止痛剂。
须嘱患者切忌用手按摩和摩擦患肢以免血栓脱落造成肺动 脉栓塞。进食低脂富含纤维素的饮食，保持大便通畅，宜多饮水，忌高脂食物，避名加重血液的粘稠度。急性期为了预防栓子脱落，导致肺栓塞，危及生命，必须绝对卧床并抬高患肢制动。b)术后护理:深静脉血栓形成取栓术后，观察临床症状的改善、超声波检查结果和D-二聚体检测及患肢周径的变化以了解治疗效果。在使用抗凝剂、纤溶剂治疗期间需观察药物的过敏反应、出血倾向等副作用，对胃粘膜有刺激性的药物指导饭后服。
3.3.3 健康教育 给患者讲解DVT的危险因素，使其改变不良的生活习惯。如戒烟，因烟中尼古丁可使末梢血管收缩血流减少，血管内膜变化引起胆固醇沉着;可多饮茶，茶叶有促进排泄，抑制血小板聚集的作用;可少量饮酒，有促进血液循环的作用;饮食应以高维生素、高蛋白、高热量、多纤维素，低胆固醇、低脂肪、低盐、低糖饮食。忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。患肢需保温，冬季需特别保护患肢并保持室内一定温度，以免在肢体血液缓慢状态下增加组织的耗氧量。避免长久站立及体力劳动，卧床休息时需抬高患肢，离床活动时最好穿弹力袜或用弹力绷带，其目的是促进静脉回流，减轻下肢肿胀。遵医嘱服药，并观察药物的不良反应。预防和消除形成溃疡的原因，每日清洗足部，一旦有溃疡可采用对皮肤刺激性小的液体清洗并用纱布间隔足趾。有足癣等应尽早去皮肤科就诊。
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参考文献:
[1] Wroblewski BM，Siney PD，Fleming PA.Fatal pul-monary embolism and mortality after revision of failed total hip arthroplasties [J].J Arthroplasty，2000，15:437-439.
[2] 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，1999，19:155-157.
[3] 蔡伯蔷，徐凌，郭淑静，等.北京协和医院肺栓塞基础病因的变迁[J].中华结核和呼吸杂志，2001，12:715-717.
[4] Sharrock NE，Hargett MJ，Urquhart B，et al.Factors affecting deep vein thrombosis rate following total knee arthroplasty under epidural anesthesia [J].J Arthroplasty，1993，8:133-139.
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[5] 段志泉，张强.实用血管外科[M].沈阳:辽宁科学出版社，1999:546-548.
[6] Johnson R，Green JR，chamley J.Pulmonary em-bolism and its prophylaxis following the charnley to-tal hip replacement [J].Chin Orthop Relat Res，1977，(127):123-132.
[7] Kim YH，Oh SH，Kim JS.Incidence and natural his-tory of deep-vein thrombosis after total hip arthro-plasty:A prospective and randomised clinical study [J].J Bone Joint Surg(Br)，2003，85:661-665.
[8] 谈晓芳，徐群.下肢骨折术后并发急性深静脉血栓形成的观察与护理[J].中华护理杂志，2003，38:618-620.
[9] Kraaijenhagen PA，Lensing AW，Wallis JW，et al.Di-agnostic management of venous thromboembolism [J].Baillieres Chin Haenatol，1998，11:541-586.
(浙江省江山市人民医院骨科，浙江江山 324100), 百拇医药(毛云霞)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，其中男21例，女12例;年龄21～76岁，平均55.6岁。其中骨盆手术后11例，人工髋关节置换术后17例，人工膝关节置换术后4例，双股骨骨折术后1例。手术治疗13例，非手术治疗20例。
1.2 分型与临床表现 按高等医学教材《外科学》将DVT分为三型。周围型:临床症状并不明显，通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀，Neuhofs征、Homans征阳性。中央型:病骤急，局部疼痛、压痛，腹股沟韧带以下患肢肿胀明显，浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显。混合型:周围或中央型可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者。本组周围型15例，中央型5例，混合型13例。静脉压力测定:明显高于健侧26例，无明显升高7例。静脉最大流出率测定:超声多普勒检测提示下肢主干静脉明显阻塞25例，无明显阻塞8例。血浆D-二聚体测定:用酶联免疫吸附法检测阳性30例，阴性3例。
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1.3 治疗 非手术治疗20例，包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。手术治疗13例，其中切开取栓5例，Fogarty导管取栓加下腔静脉滤器置入8例。术后辅以抗凝、祛聚治疗2个月，防止再发。
1.4 疗效判定标准 根据治疗前后患者的症状、体征及多普勒超声检查结果自拟疗效评定标准。痊愈:肢体无疼痛，肿胀完全消退，多普勒超声显示血栓全部溶解或消失;显效:肿胀明显消退，但久立后患肢仍有胀痛，多普勒超声显示血栓部分溶解或部分残余;无效:肢体肿胀及疼痛均无明显改善， 多普勒超声显示下肢深静脉无血流再通。
2 结 果
33例全部得到随访，随访时间1～3年，平均1.5年。达到痊愈标准13例，显效16例，无效4例，总有效率87.88%。
3 讨 论
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3.1 早期护理干预的必要性 据报道骨盆骨折后，膝部附近的DVT发生率约为40%～60%;Clarke等报道，全髋置换及全膝置换术后DVT的发生率分别为32%和66% [2] 。DVT的主要早期并发症是肺栓塞(pulmonary thromboem-bolisrn，PTE)，发生率由20世纪80年代以前的13%上升到1998年后的68%[3] ，严重的DVT可导致肢体静脉性坏疽。DVT的自然病史受多种因素影响，且无法预测，在病程3年内的DVT患者中，有2/3出现血栓后综合征，表现为下肢感觉沉重、疼痛、下肢水肿、下肢静脉曲张、溃疡、皮温低等症状和体征。因DVT严重威胁患者的生命，影响生活质量，其早期诊治日益受到重视。DVT在创伤早期即可出现，此时血液处于高凝状态、局部或全身的静脉血流淤滞。目前，预防DVT发生的主要措施为早期进行功能锻炼和应用凝血酶阻滞剂和改善微循环药物。对于在DVT早期阶段进行观察和护理干预的手段及其临床效果，国内外缺少系统的研究。我们从临床角度对DVT危险因素进行早期观察，DVT危险因素的护理评估和D-二聚体检测等方法以期早期发现、早期治疗，能早期、及时发现亚临床DVT的发生，从而指导医护人员采取有效预防措施，阻止DVT的形成，具有重要的临床意义。
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3.2 对DVT危险因素的护理评估及护理观察 很多国外学者研究指出，术前合并心脑血管疾病、糖尿病以及术前有深静脉血栓既往史的患者，术后DVT的风险明显增加[4] 。国内研究也证实，高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、DVT形成史及严重外伤史的患者术后易发生DVT[5] 。另外，一些基因缺陷患者也可因血液高凝状态而容易出现DVT，常见的包括C蛋白缺乏症、S蛋白缺乏症、抗凝血酶缺乏症及高黏综合征等。护士应有针对 1)基金项目:江山市科技基金资助项目(项目编号:05309) 性地对上述情况进行详细评估，并结合术前血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血糖、血液流变学等实验室检查，确定高危人群。
远端DVT症状多隐匿，可无自觉症状，或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀、腓肠肌深压痛或Homan征(迫使足部背屈时出现腓肠肌不适或疼痛)为其重要体征。急性近端DVT可出现高热，下肢明显疼痛、肿胀。而且由于静脉内的条索状血栓，累及股、髂静脉且进展迅速的近端DVT可导致下肢静脉回流严重受限，伴动脉痉挛，出现患肢剧痛、严重肿胀、苍白或发绀[6] 。护理人员应重视患者的主诉，若患者站立后有下肢沉重、胀痛感，即警惕有DVT的可能。注意观察患者下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量两下肢相应的不同平面的周径。若发现两侧下肢的周径相差0.5cm以上时，及时压痛，可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成 [7] 。
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下肢DVT的最重要近期并发症为PTE，约38%～71%的DVT患者经肺灌注显像等检查可发现存在PTE[8] 。与远端DVT相比，近端静脉血栓更易引起PTE，而且栓子往往较大，致死的可能性高。值得重视的是相当一部分下肢DVT(包括近端DVT)，若未完全阻塞，可不出现或仅出现轻微的腿部症状，而以PTE为首发或主要表现。因此，观察肺栓塞症状是一项重要的护理内容。肺栓塞的临床表现为突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，听诊可闻及肺部 口 罗 音，严重者休克[9] 。因此，如发现上述症状，应立即给予高浓度氧气吸入，并报告医生处理。
3.3 护理体会
3.3.1 心理护理 患者往往认为是前次手术失败而引起，存在不满烦躁易怒的情绪;或者已经历了较长时间的治疗，没有达到患者所预期的立竿见影的疗效，产生怀疑、忧虑的情绪;容易产生对医护人员不满心理，极易发生医疗纠纷。病人常认为DVT治不好就要截肢，过度精神紧张、有恐惧心理。基于此，护士的心理护理极为重要，要尽可能的向患者讲解DVT的发生、治疗措施、预后，使患者对DVT的治疗过程有所了解，消除思想压力，树立战胜疾病的信心。护士要主动关心患者病情变化，反复进行开导安慰使其配合治疗。
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3.3.2 一般护理 a)术前护理:体位采取抬高上半身15°、下肢抬高30°体位。下肢抬高有利于静脉血回流，减轻水肿，但不要过度伸展下肢或在膝下垫枕或其他物体致膝关节屈曲，以防进一步阻塞静脉回流。注意皮肤清洁，经常更换体位，防止压疮发生。硫酸镁局部湿敷，具有收敛消肿的作用，可促进下肢水肿的减轻。术前患者肢体疼痛可给予止痛剂。
须嘱患者切忌用手按摩和摩擦患肢以免血栓脱落造成肺动 脉栓塞。进食低脂富含纤维素的饮食，保持大便通畅，宜多饮水，忌高脂食物，避名加重血液的粘稠度。急性期为了预防栓子脱落，导致肺栓塞，危及生命，必须绝对卧床并抬高患肢制动。b)术后护理:深静脉血栓形成取栓术后，观察临床症状的改善、超声波检查结果和D-二聚体检测及患肢周径的变化以了解治疗效果。在使用抗凝剂、纤溶剂治疗期间需观察药物的过敏反应、出血倾向等副作用，对胃粘膜有刺激性的药物指导饭后服。
3.3.3 健康教育 给患者讲解DVT的危险因素，使其改变不良的生活习惯。如戒烟，因烟中尼古丁可使末梢血管收缩血流减少，血管内膜变化引起胆固醇沉着;可多饮茶，茶叶有促进排泄，抑制血小板聚集的作用;可少量饮酒，有促进血液循环的作用;饮食应以高维生素、高蛋白、高热量、多纤维素，低胆固醇、低脂肪、低盐、低糖饮食。忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。患肢需保温，冬季需特别保护患肢并保持室内一定温度，以免在肢体血液缓慢状态下增加组织的耗氧量。避免长久站立及体力劳动，卧床休息时需抬高患肢，离床活动时最好穿弹力袜或用弹力绷带，其目的是促进静脉回流，减轻下肢肿胀。遵医嘱服药，并观察药物的不良反应。预防和消除形成溃疡的原因，每日清洗足部，一旦有溃疡可采用对皮肤刺激性小的液体清洗并用纱布间隔足趾。有足癣等应尽早去皮肤科就诊。
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参考文献:
[1] Wroblewski BM，Siney PD，Fleming PA.Fatal pul-monary embolism and mortality after revision of failed total hip arthroplasties [J].J Arthroplasty，2000，15:437-439.
[2] 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，1999，19:155-157.
[3] 蔡伯蔷，徐凌，郭淑静，等.北京协和医院肺栓塞基础病因的变迁[J].中华结核和呼吸杂志，2001，12:715-717.
[4] Sharrock NE，Hargett MJ，Urquhart B，et al.Factors affecting deep vein thrombosis rate following total knee arthroplasty under epidural anesthesia [J].J Arthroplasty，1993，8:133-139.
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[5] 段志泉，张强.实用血管外科[M].沈阳:辽宁科学出版社，1999:546-548.
[6] Johnson R，Green JR，chamley J.Pulmonary em-bolism and its prophylaxis following the charnley to-tal hip replacement [J].Chin Orthop Relat Res，1977，(127):123-132.
[7] Kim YH，Oh SH，Kim JS.Incidence and natural his-tory of deep-vein thrombosis after total hip arthro-plasty:A prospective and randomised clinical study [J].J Bone Joint Surg(Br)，2003，85:661-665.
[8] 谈晓芳，徐群.下肢骨折术后并发急性深静脉血栓形成的观察与护理[J].中华护理杂志，2003，38:618-620.
[9] Kraaijenhagen PA，Lensing AW，Wallis JW，et al.Di-agnostic management of venous thromboembolism [J].Baillieres Chin Haenatol，1998，11:541-586.
(浙江省江山市人民医院骨科，浙江江山 324100), 百拇医药(毛云霞)