手术治疗肩胛骨骨折15例临床分析
摘要:目的 探讨肩胛骨不稳定骨折的手术治疗和疗效。 方法 对我院1996年4月至2005年8月手术治疗的15例肩胛骨不稳定骨折患者进行总结分析。根据Hardegger分型方法，肩胛骨体部骨折8例，肩胛颈骨折3例，盂缘骨折2例，盂窝骨折2例。 结果 15例患者有14例获得随访，随访时间6～36个月，平均18.4个月。根据Hardegger功能评定标准，优7例，良4例，可3例，优良率78.57%，无手术并发症。 结论 根据骨折类型特点，选择合适的手术入路，手术复位内固定治疗肩胛骨不稳定骨折有利于早期功能锻炼，减少并发症，能最大限度地保留和恢复肩关节功能。
关键词: 肩胛骨;骨折;骨折固定术
肩胛骨骨折相对少见，多为高能量损伤所致。多数肩胛骨骨折通过非手术治疗就能获得满意的功能恢复，仅少数移位严重或累及肩盂关节的不稳定骨折需行手术复位内固定治疗。自1996年4月至2005年8月我院采取手术治疗不稳定肩胛骨骨折15例，疗效满意。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例;年龄22～45岁，平均年龄32.5岁。致伤原因:交通伤8例，重物砸伤4例，坠落伤3例。根据Hardegger [1] 分型，肩胛骨体部骨折8例，肩胛颈骨折3例，盂缘骨折2例，盂窝骨折2例。所有骨折均为不稳定骨折。合并损伤:多发性肋骨骨折7例，血气胸和/或肺挫伤4例，同侧锁骨骨折3例，肱骨外科颈骨折2例，解剖颈骨折1例，肱骨骨折、肩锁关节脱位1例。手术时间:伤后3～7d8例，8～14d7例。
1.2 手术方法 本组15例均采用全麻，侧卧位。采用后方入路(Judet入路):切口起自肩峰沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘，根据手术需要可向肩胛下角延长。自肩胛冈切断三角肌后部向外牵开，显露冈下肌、小圆肌、大圆肌，分离冈下肌及小圆肌间隙，可显露肩胛骨体部和颈部后侧关节盂部。剥离肩胛颈后缘时，勿损伤四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。勿使用暴力牵拉，以免损伤腋神经。骨折显露后，充分利用肩胛骨的解剖标志，直视下进行复位固定。内固定物选用重建钢板联合拉力螺钉，合并锁骨骨折及肩锁关节脱位者选用锁骨钩钢板固定，同侧肱骨骨折者行AO钢板内固定处理。本组病例均获得满意复位。术后三角肌悬吊3～5周，疼痛减轻后进行主动功能锻炼，逐渐增加幅度和加强肌力训练。
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2 结 果
本组15例，14例获得随访，随访时间6～36个月，平均 18.4个月。采用Hardeggr评定标准1] ，优:肩关节活动不受 限，外展肌力5级，肩周无疼痛，本组7例;良:肩关节活动略受限，肩周轻度疼痛，外展肌力4级，本组4例;可:肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级，本组3例;差:肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌力2级，本组无。本组功能恢复优良率78.57%，无手术并发症，平均骨折愈合时间8周。
3 讨 论
3.1 肩胛骨骨折的诊断 肩胛骨骨折的影像学检查对骨折的分型和治疗具有重要的指导意义，传统的X线检查是基本的手段。由于肩胛骨形态结构特殊且复杂，解剖部位重叠较多，通过正常的正侧位X线检查往往不易了解肩胛骨的正常解剖关系和某些异常病变，很难显示肩关节盂唇撕裂、肩关节脱位时合并的肱骨头与肩盂损伤，肩关节不稳，不能准确显示肩盂与肱骨头关节面的关系，易漏、误诊，而要显示其不同结构，需采用不同的投照体位。对于患者而言，由于病情原因多不能合作，投照体位受到很大的限制。为明确了解肩胛骨骨折的分型和稳定性，CT检查是必不可少的，且是最准确的手段之一。而CT三维重建能够更加直视、更加清楚的显示传统X线检查所不能显示的变化[2] 。王劲等[3] 认为，螺旋CT三维重建应作为诊断复杂性肩胛骨骨折的首选方法和有效手段，对诊断肩胛骨骨折及制定手术计划具有重要的指导意义。
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3.2 肩胛骨骨折的治疗 肩胛骨由于血供丰富、愈合能力强，对于多数肩胛骨骨折通过非手术治疗可以获得满意功能。对于少数移位严重累及肩盂关节的不稳定骨折，手术治疗可以最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构，稳定骨折，缩短肩关节制动和固定时间，同时修复其他部位的合并损伤，有利于肩关节早期功能康复，最大限度的保留和恢复肩关节功能。
3.2.1 手术治疗的适应证 肩胛骨不稳定骨折为高能量损伤，往往为多发伤，非手术治疗不利于骨折复位和早期功能锻炼，导致后期肩关节僵硬，活动受限，严重影响肩关节功能。结合文献[4～6] 和本组资料，肩胛骨不稳定骨折手术适应证有:a)肩胛盂缘骨折移位大于10mm，合并有肱骨头脱位，复位后遗留有肩关节失稳，骨折累及盂窝1/4或后部1/3;b)肩胛盂窝骨折，关节面大于3～5mm的台阶移位，按关节的内骨折处理，否则会导致创伤性关节炎发生;c)移位明显的肩胛颈骨折，在横断面上或冠状面上成角畸形大于40°，骨折移位大于10mm，经牵引等保守治疗未能纠正成角畸形或骨折移位。肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位(肩关节上部悬吊复合体损伤)，这些损伤单纯保守治疗均可并发盂肱不稳，造成肩关节功能障碍;d)粉碎性肩胛骨体部骨折，如有骨折块进入盂肱关节，可影响肩关节活动，需手术治疗;e)肩峰骨折如有下陷畸形大于5～8mm，可影响肩袖功能，妨碍肩峰下关节活动;f)喙突骨折合并喙肩韧带或喙锁韧带损伤时，常出现明显的分离移位或压迫血管神经束，需切开复位内固定处理。
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关于手术时间的确定目前尚无定论，应根据患者全身情况稳定后限期手术治疗。在伤后3周内力争完成手术，这将有利于术中整复，提高远期疗效，否则由于局部粘连大量骨痂形成，给手术带来困难[4] 。本组患者均在伤后2周内施行手术，复位满意。
3.2.2 手术内固定物的选择 由于肩胛骨形态特殊，内固 定物必须能够任意塑形以满足实际需要。重建钢板是最佳的 选择，联合拉力螺钉基本能满足内固定的需要。对于单纯盂缘、盂窝骨折，可以选用可吸收螺钉固定。
3.2.3 影响肩胛骨骨折手术疗效的因素 由于肩胛骨的解剖及功能较复杂，给手术治疗带来了一定困难。因此要求术者必须熟悉肩部解剖结构和具有娴熟的手术技巧，根据骨折类型特点，选择合适的手术入路，确保良好显露及有效的内固定，避免副损伤发生，是获得满意疗效的基础。术后早期正确而有效的功能锻炼是最大限度保留和恢复肩关节功能的关键。
总之，手术治疗肩胛骨不稳定骨折可获得满意复位和有效内固定，有利于早期功能锻炼，减少并发症，疗效满意。
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参考文献:
[1] Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The opera-tive treatment of scapular fracture[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66:725-731.
[2] 叶永平，符臣学，徐皓，等.不稳定肩胛骨骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志，2005，2:135-137.
[3] 王劲，张雪林，李树祥，等.CT三维重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值[J].中华骨科杂志，2003，23:615-618.
[4] 贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志，2003，23:100-104.
[5]钟俊，明江华，李家元，等.肩胛骨骨折的手术治疗[J].临床外科杂志，2000，8:226-227.
[6] Buer G，Fleischmann W，Dussler E.Displaced scapu-lar fracture indication and long-term resultes of open reduction and internal fixation [J].Arch Orthop Trauma Surg，1995，114:215-219.
(钦州市第二人民医院骨科，广西钦州 535000), 百拇医药(葛顺杰，陆茂德)
关键词: 肩胛骨;骨折;骨折固定术
肩胛骨骨折相对少见，多为高能量损伤所致。多数肩胛骨骨折通过非手术治疗就能获得满意的功能恢复，仅少数移位严重或累及肩盂关节的不稳定骨折需行手术复位内固定治疗。自1996年4月至2005年8月我院采取手术治疗不稳定肩胛骨骨折15例，疗效满意。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例;年龄22～45岁，平均年龄32.5岁。致伤原因:交通伤8例，重物砸伤4例，坠落伤3例。根据Hardegger [1] 分型，肩胛骨体部骨折8例，肩胛颈骨折3例，盂缘骨折2例，盂窝骨折2例。所有骨折均为不稳定骨折。合并损伤:多发性肋骨骨折7例，血气胸和/或肺挫伤4例，同侧锁骨骨折3例，肱骨外科颈骨折2例，解剖颈骨折1例，肱骨骨折、肩锁关节脱位1例。手术时间:伤后3～7d8例，8～14d7例。
1.2 手术方法 本组15例均采用全麻，侧卧位。采用后方入路(Judet入路):切口起自肩峰沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘，根据手术需要可向肩胛下角延长。自肩胛冈切断三角肌后部向外牵开，显露冈下肌、小圆肌、大圆肌，分离冈下肌及小圆肌间隙，可显露肩胛骨体部和颈部后侧关节盂部。剥离肩胛颈后缘时，勿损伤四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。勿使用暴力牵拉，以免损伤腋神经。骨折显露后，充分利用肩胛骨的解剖标志，直视下进行复位固定。内固定物选用重建钢板联合拉力螺钉，合并锁骨骨折及肩锁关节脱位者选用锁骨钩钢板固定，同侧肱骨骨折者行AO钢板内固定处理。本组病例均获得满意复位。术后三角肌悬吊3～5周，疼痛减轻后进行主动功能锻炼，逐渐增加幅度和加强肌力训练。
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2 结 果
本组15例，14例获得随访，随访时间6～36个月，平均 18.4个月。采用Hardeggr评定标准1] ，优:肩关节活动不受 限，外展肌力5级，肩周无疼痛，本组7例;良:肩关节活动略受限，肩周轻度疼痛，外展肌力4级，本组4例;可:肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级，本组3例;差:肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌力2级，本组无。本组功能恢复优良率78.57%，无手术并发症，平均骨折愈合时间8周。
3 讨 论
3.1 肩胛骨骨折的诊断 肩胛骨骨折的影像学检查对骨折的分型和治疗具有重要的指导意义，传统的X线检查是基本的手段。由于肩胛骨形态结构特殊且复杂，解剖部位重叠较多，通过正常的正侧位X线检查往往不易了解肩胛骨的正常解剖关系和某些异常病变，很难显示肩关节盂唇撕裂、肩关节脱位时合并的肱骨头与肩盂损伤，肩关节不稳，不能准确显示肩盂与肱骨头关节面的关系，易漏、误诊，而要显示其不同结构，需采用不同的投照体位。对于患者而言，由于病情原因多不能合作，投照体位受到很大的限制。为明确了解肩胛骨骨折的分型和稳定性，CT检查是必不可少的，且是最准确的手段之一。而CT三维重建能够更加直视、更加清楚的显示传统X线检查所不能显示的变化[2] 。王劲等[3] 认为，螺旋CT三维重建应作为诊断复杂性肩胛骨骨折的首选方法和有效手段，对诊断肩胛骨骨折及制定手术计划具有重要的指导意义。
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3.2 肩胛骨骨折的治疗 肩胛骨由于血供丰富、愈合能力强，对于多数肩胛骨骨折通过非手术治疗可以获得满意功能。对于少数移位严重累及肩盂关节的不稳定骨折，手术治疗可以最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构，稳定骨折，缩短肩关节制动和固定时间，同时修复其他部位的合并损伤，有利于肩关节早期功能康复，最大限度的保留和恢复肩关节功能。
3.2.1 手术治疗的适应证 肩胛骨不稳定骨折为高能量损伤，往往为多发伤，非手术治疗不利于骨折复位和早期功能锻炼，导致后期肩关节僵硬，活动受限，严重影响肩关节功能。结合文献[4～6] 和本组资料，肩胛骨不稳定骨折手术适应证有:a)肩胛盂缘骨折移位大于10mm，合并有肱骨头脱位，复位后遗留有肩关节失稳，骨折累及盂窝1/4或后部1/3;b)肩胛盂窝骨折，关节面大于3～5mm的台阶移位，按关节的内骨折处理，否则会导致创伤性关节炎发生;c)移位明显的肩胛颈骨折，在横断面上或冠状面上成角畸形大于40°，骨折移位大于10mm，经牵引等保守治疗未能纠正成角畸形或骨折移位。肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位(肩关节上部悬吊复合体损伤)，这些损伤单纯保守治疗均可并发盂肱不稳，造成肩关节功能障碍;d)粉碎性肩胛骨体部骨折，如有骨折块进入盂肱关节，可影响肩关节活动，需手术治疗;e)肩峰骨折如有下陷畸形大于5～8mm，可影响肩袖功能，妨碍肩峰下关节活动;f)喙突骨折合并喙肩韧带或喙锁韧带损伤时，常出现明显的分离移位或压迫血管神经束，需切开复位内固定处理。
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关于手术时间的确定目前尚无定论，应根据患者全身情况稳定后限期手术治疗。在伤后3周内力争完成手术，这将有利于术中整复，提高远期疗效，否则由于局部粘连大量骨痂形成，给手术带来困难[4] 。本组患者均在伤后2周内施行手术，复位满意。
3.2.2 手术内固定物的选择 由于肩胛骨形态特殊，内固 定物必须能够任意塑形以满足实际需要。重建钢板是最佳的 选择，联合拉力螺钉基本能满足内固定的需要。对于单纯盂缘、盂窝骨折，可以选用可吸收螺钉固定。
3.2.3 影响肩胛骨骨折手术疗效的因素 由于肩胛骨的解剖及功能较复杂，给手术治疗带来了一定困难。因此要求术者必须熟悉肩部解剖结构和具有娴熟的手术技巧，根据骨折类型特点，选择合适的手术入路，确保良好显露及有效的内固定，避免副损伤发生，是获得满意疗效的基础。术后早期正确而有效的功能锻炼是最大限度保留和恢复肩关节功能的关键。
总之，手术治疗肩胛骨不稳定骨折可获得满意复位和有效内固定，有利于早期功能锻炼，减少并发症，疗效满意。
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参考文献:
[1] Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The opera-tive treatment of scapular fracture[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66:725-731.
[2] 叶永平，符臣学，徐皓，等.不稳定肩胛骨骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志，2005，2:135-137.
[3] 王劲，张雪林，李树祥，等.CT三维重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值[J].中华骨科杂志，2003，23:615-618.
[4] 贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志，2003，23:100-104.
[5]钟俊，明江华，李家元，等.肩胛骨骨折的手术治疗[J].临床外科杂志，2000，8:226-227.
[6] Buer G，Fleischmann W，Dussler E.Displaced scapu-lar fracture indication and long-term resultes of open reduction and internal fixation [J].Arch Orthop Trauma Surg，1995，114:215-219.
(钦州市第二人民医院骨科，广西钦州 535000), 百拇医药(葛顺杰，陆茂德)