樊雪梅聚焦：美国心脏协会心肺复苏
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2006年11月16日
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时 间：2006年8月14日下午
地 点：京西宾馆第五会议室
主持人：高明哲(北京安贞医院原院长)
各位同道，朋友们，下午好，今天下午有两位教授给我们做报告，首先请来北京儿童医院樊雪梅院长做报告，樊院长主任医师、教授、博士生导师，曾经在法国巴黎学习过一年，回国以后在1983年创建了医院重症监护病房，到1989年的时候负责组建中华急诊医学会儿童学组，后来又建立中国儿科学会急救学组，所领导北京儿童医院急救中心1999年被列为北京市卫生局重点学科，樊院长为全国培养大批急诊专业医学人员，培养博士生9名，硕士生10名。发表文章150多篇，主编像实用儿科急诊医学五本专著，有四本是副主编，还有10余本其它书籍。其中获得各种奖项，卫生部先进工作者，北京市有突出贡献的中青年专家，国务院优秀少儿工作者，享受国务院特殊津贴。
樊院长曾经担任中华医学会急诊医学分会主任委员、中华医院管理学会儿童医院管理分会主任委员、全国高等医学教育学会儿科教育分会主任委员、全国临床医学专业学位教育指导委员会委员，她任务是很多的。现在担任中华医学会急诊医学分会副主任委员会兼儿科学科组组长、中华医学会儿科学分会急救学组组长。所以，樊院长是非常忙的，今天能请樊院长给我们做报告非常荣幸，让我们以热烈的掌声欢迎樊院长给我们做报告。
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主 题：聚焦《2005美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》
主讲人：樊雪梅(首都医科大学附属北京儿童医院原院长、教授)
很高兴有这个机会和大家一起讨论一些问题，我不知道在座有多少是专门做儿科的，王海燕大夫是我的同学，她比我有学问，我是小儿科，没那么多学问，我们也是搞危重症和急救，急得事比较多，慢性病和很细的问题不是我的专长，刚才有同志问我一些问题我就回答不上来。
今天这个题目我还可以说一说，为什么呢？我是急症学会的委员，05年1月份在美国达拉斯开了一次会，主要就是修订2001年心肺复苏指南，我参加这个会，参加这个会以后，7月份美国心脏病协会带专家到中国、韩国、日本、韩国征求修订以后的意见，征求亚洲的意见，国际复苏联合委员会没有亚洲的国家在里头，特意到亚洲征求一次意见，回去以后又修改，在去年12月份又发表了，形成了2005年心肺复苏指南，相应就要制定培训教材，也就是说基础生命支持、高级生命支持、成人和儿童，还有创伤生命支持等制定相应的教材，儿科高级生命知识教材在今年11月份才能出来，我们以后宣传培训根据教材来做，现在我就把他发表过指南和儿童有关系的情况跟大家介绍一下。
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很遗憾有那么多成人，但是不要紧，不能无论从科研还是临床工作儿科都是跟着成人后面的，指南的诞生也是根据成人好多经验和一些实验室工作做出来的，儿科并没有特别多的独到的见解，比如我们在达拉斯开会的时候，我就深有体会，他们对儿科还是很尊重的，有什么问题讨论什么形成决议或者讨论什么问题，常常问儿科主任组长，问儿科有什么意见，儿科组长像美籍华人，女大夫，经常站起来回答，我们没有研究过，要不然我们没有太多经验，有一次印象特别深，心肺复苏，一个人抢救的时候，按压/通气比决定，最后问她的意见，既然是成人都用15：2，我们也用15：2吧，就从这儿可以看出来，儿科是跟在成人后头跑的。这次虽然说的是介绍儿童指南主要的内容，但是有很多都是和成人一样的，我说的时候可以把这些都点出来，哪些是共用的，对大家有一点用处。
对心肺复苏的问题很多提起注意，1966年时，美国开始做全美复苏会议，73年、79年开第二次会议第三次会议，特别强调培训工作的重要性，培训以后要经过考核的，注重实效。PLS是在1983年单独分出来，过去和成人在一起的，85年是第四次全美心肺复苏CPR和ECC五，分出来BLS和高级生命支持ALS，在这次会议上开始很重视除颤的问题。
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到92年第五次会议，邀请欧洲复苏协会参加会议，会议上就决定成立国际复苏联合委员会，在1992年有了联合的组织，联合组织就想，因为科学知识是大家共有的，所以想在一起制定全世界可以工作的常规和提供平台互相交流经验，2000年美国心脏病协会和ILCOR一块制定2000年心肺复苏指南，2000年指南怎么说的，就指他们一起制定2000年心肺复苏指南。到了2005年要修订2000年的指南。怎么修订的呢，把所有的复苏中间存在的问题一共提了256个，组成很多的小组，每个专题或者一个小组负责几个专题进行讨论，讨论的时候，收集回顾、学习，从2000年心肺复苏指南发表之后，在世界范围内有关这些问题有什么学术的进展，从那里看就是查杂志，把杂志里头所有问题集中在一起，进行分类，看哪些是好的，哪些是不好的，比如对低温，复苏以后做一不作低温，到现在为止说好的多半都是动物实验，真正临床工作并没有很成熟的经验，他们就发现这五年里头，一共有15篇文章是谈到低温治疗的，有一篇是极好的，认为是A级的，可以值得推荐的。另外还有6篇是不好，另外有8篇还可以。
, 百拇医药 根据这些人的一些文章就提出一些假设，比如低温，假如我们做低温的话做多少度，然后提出治疗推荐的意见，向大家在会议上介绍我们的意见，复苏做不做低温，根据什么，必须有循证医学的根据。除了介绍他们制定的常规以外，还要提出这个治疗方案有什么不足的地方，有什么缺陷，还有哪些问题没有探讨清楚，比如低温到底多少度合适，多少时间合适，有什么方法降温合适？复温用什么方法复温，提出很多问题需要探讨。比如胺碘酮也是值得讨论的问题，胺碘酮到底对甲状腺有没有影响？制定一个常规，2005年心肺复苏指南是有科学依据的，它在指南上一些推荐的措施都给你标出来是一级推荐还是二级推荐。一级推荐就是大家都应该做的，二级A的推荐它的好处比不利影响要多，二级B好处比不利影响多一点，要是三级的话，带来的负作用比带来的好处还要多一些，看这些文章的时候，就要考虑推荐的意见值得不值得我们用，我们要权衡我们自己的条件和病人身体的情况做决定。
在做复苏指南时，充分体现了公正、公开和科学性，所以成立了两个委员会：利益冲突委员会。每个人有一定的立场，也许做这个结论的时候，把这些公开向大家公布，有没有受到这些因素的干扰，利益冲突委员会要考察做的结论是不是合适。
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争论讨论委员会，有些问题存在争论，比如说心脏除颤，2000年心肺复苏指南心脏除颤连续除颤三次，但是这次要修改成心脏除颤只除颤一次，争论得很厉害，有一个人就坚决不同意除颤一次，除颤一次也不是平白说的，做了很多的工作才得出这样的结论，因为一次除颤只要适应症是合适的，一次除颤用自动除颤仪有94%—96%的病人就可以转回来，为什么还要花很多的时间为4%—6%病人再除一次颤呢，不主张再除一次。会上吵会下囔囔，挺厉害的，这些问题最后不能老占时间，就把它提交到争议讨论委员会，让他们做决定，充分体现了公正公开和科学性。256个问题涉及到基本生命支持、高级生命支持、儿童加强生命支持、卒中、急性冠脉综合症，全体会议讨论，开了八天的会议，然后再分组讨论，不能在会上发表的意见，提大字报，都看，都有大字报，每个人的文章都在下面做解释，非常重视的。
去年发表的时候，分了很多的专题发表，非医务人员怎么做，生命支持怎么做，大人怎么做，儿童怎么做，各种类型分开的，实际上有好多共性的问题，大家都是一样的，全体应该做是什么，儿科做什么，所有这些总结起来，把儿科有关系放在一起给大家介绍。
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年龄分期的问题，哪些人算儿童，我们在儿科学，也就是说，我们在学医的时候，儿科学的年龄分段新生儿、婴儿、幼儿、学龄前、学龄期、青春期，新生儿复苏是另外一套，婴儿、幼儿、学龄前，不同的年龄段应该有不同的方法，但是在2000年对于复苏年龄分段已经把它浓缩，不分得那么细，就分新生儿、婴儿、小孩，当时小孩就是八岁为界限，八岁以上跟成人的抢救方法是一样的。这个分类方法是2000年的时候，2005年又进一步再改了，分新生儿、婴儿，儿童指一岁以上一直到青春期，对于青春期的划分在全世界也不是完全定论的，12至14岁算青春期，医院做的工作更细一些到16—18岁，划分是不是那么合理，这个划分也不是那么绝对合适，在国外有以20岁作为青春期的年龄段。
复苏一定要按青春期抢救的方法，青春期以后就按大人的，实际上是办不到的，因为在一般的情况下，没有什么解剖生理特点划分青春期和成年人。没有准确年龄段决定我们哪些人实行小孩的，哪些人实行大人的，因此现在对非医务人员抢救的时候，我们还用2000年的标准，1—8小孩方法抢救，对儿科医务工作者把小孩一直扩展到16—18岁，很多儿童和成人的方法趋于一致，心脏按压的部位，乳头连线胸骨正中间按压。
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如何起动EMS系统，如何启动急救系统，从生存链可以看出来，这是2000年提出的生存链，这是成人的生存链，尽早呼救，尽早CPR，尽早除颤，尽早进行生命高级支持，特别强调除颤特别重要，因为成人突然倒地昏迷，没有呼吸，心跳停止，原因都是因为心脏的问题最多，最主要是死颤，非常重视死颤，因为做研究已经发现，死颤的病人除颤，每延迟一分钟病人生存率就减少7%，特别重视除颤。除颤有识别他，叫人来，还得会除颤，美国心脏病协会认为多于20%的承认经过CPR培训掌握一定的CPR的方法，才有可能提高生存率，尽早做CPR，得会CPR，大概知道每个动作不到家，病人没有得到实惠，也是达不到目的的。儿童的生存链和成人不一样，要预防，第二要有效人工呼吸，先做两次有效的人工呼吸，为什么呢？小儿经常心脏停跳的原因不是心脏的问题，而是呼吸的问题造成缺氧，或者是休克，休克主要矛盾也是氧的运输障碍也是缺氧，小孩引起心脏停跳，常常是继发于缺氧造成，赶快做人工通气。第三呼叫，做高级的生命支持，生存链不一样。不一样里头总结起来最主要的问题先呼救还是先做CPR，关键问题先呼救或者先做CPR？看问题不是那么绝对，不是以年龄大小划分，而是以小孩的病情划分。凡是在院外，发现一个小孩突然意识丧失，你需要和成人一样先打电话呼叫，因为这种突然发生的问题多半是心脏的问题。像北京儿童医院每年要预见几个爆发性心肌炎，突然一下子就可以死亡，经常抢救来不及，脑子里头要是没有这根弦就会漏诊，过去有一个病人在儿童医院看完以后就回家，他家住在月坛，离儿童医院就一站路，来看病就是伤感，他爸爸推着自行车回家，到他们家楼梯底下还没有上楼，这个孩子就死了，肯定在医院里看病没有认识到这个问题，不然不会放他回家。不管大人、小孩，马上突然出现问题，打电话带除颤人，光来一个人什么东西没有不也是白来吗，什么情况先做CPR再叫人呢？对于没有反应的婴儿和儿童，特别是发生在医院里头的问题，因为别的病住院，现在心跳不好了，分清楚原因，因为缺氧引起的心跳停搏，不管大人还是小孩因为缺氧引起来，先做CPR，先人工通气和心脏按压，然后再叫人。比如溺水、创伤、药物过量这些都应该先做CPR，然后再呼叫。
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这里有一个抢救的程序，对于医务人员抢救我们应该怎么样呢？第一步先确定这个病人有没有呼吸，花几秒钟看他有没有呼吸，第二步，假如没有呼吸，应该口对口人工通气两次，人工通气两次应该摸有没有脉搏，不是叫你摸摇动脉，要摸大动脉摸颈动脉、腋动脉和骨动脉，为什么强调颈动脉，没有穿衣服，比较容易查，颈动脉不是特别好握。第四步左心脏按压，摸不到脉搏，左心脏按压，对医务人员先看有没有呼吸，没有呼吸吹两口气检查有没有脉搏，没有脉搏就心脏按压，非医务人员经过培训也可以抢救病人，抢救病人应该牵头两个步骤都一样，先看有没有呼吸，人工通气，然后吹气，不是医务人员要叫他摸脉搏对他来说很困难，直接吹了气就心脏按压，程序是这样的程序，存在的问题，判断有没有呼吸，大人和孩子要求不是一样的，大人要求判断有没有足够的呼吸，大人心脏停跳一分钟之内常常可以有导向的呼吸，看是不是有呼吸，有呼吸，实际上吸进去的气不够用，吸入气量是不够的，所以大人判断呼吸是不是足够的呼吸，临终前导向式的呼吸是不够的，都要按照没有呼吸处理。小孩就不一样，也许这样一下，本来心跳要停了，心跳20分钟，也许以后都有一点心跳吊着，尤其是新生儿折腾一夜，那口气导不完，维持着活着。我当住院医的时候，在急诊室上班的时候，带进修大夫，双胞胎来了，那个孩子没气了，那就搁旁边吧，那会儿没那么多汽车，等天亮有公共汽车才能够回家，放到墙旁边那边，我在这边把这个弄到住院了。到天亮了，家长要回家了，突然说，那个孩子还在动，结果一看有气，那会儿看着没有气，实际上还有呼吸，赶紧从头弄过来抢救。小孩虽然心跳快要停止，导一口气维持生命挺长时间，小孩有一点导气，不一定那么着急，也不是说不抢救，不像成人那么着急，可以允许你用一些别的措施试一试，不一定先要口对口，允许有功夫用器械进行抢救。
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高级医务人员要识别小孩通气，那点呼吸是够用还是不够用，如果气量不够，就应该插管或者是做镇压通气。
不同的年龄常常引起心脏突然停跳原因是不同的，比如成人，是突发的问题，常常是心肌梗死或者是心律紊乱，小孩常常是继发，呼吸衰竭或者意外伤害，呼吸衰竭缺氧是主要的矛盾，还有二氧化碳储流，休克对运输有障碍，这时候缺氧是主要矛盾，意外伤害不管胸部意外伤害还是头颅意外伤害常常引起呼衰，从成人和小孩来说。从年龄来说引起心脏停跳原因不一样，一岁小孩呼吸道的问题，气道的梗阻，喉炎可以把人蹩死，可以引起呼吸心跳的停止，呼吸系统疾病和休克。婴儿猝死综合症，一岁以后小孩范围大了，常常引起来中毒以外或者中毒神经感染，休克也是存在的，特别是中国呼衰也占很大的比例。
院内院外病人心跳停止原因也是不同的，院外外伤、意外比较多，院内主要是严重的感染，白血病，呼衰，代谢紊乱。
第三个问题，谈一下开放气道和人工呼吸。开放气道认为是首要的急救措施，一级推荐，人人都要做的，必须要做的就是开放气道。开放气道的方法有两种，提骸压额法，小孩气管软骨环发育不好，韧带很松驰，颈后仰，气管就压瘪了，气道阻力增加，让气道平直不是突后仰，而是提下巴磕头后仰开放气道。在2000年特别强调如果一个病人有头颈部的损伤，特别是怀疑有颈部的损伤，我们不能用这种方法开放气道，因为用这个方法开放气道动作会使颈椎移位，就有可能损伤脊髓，就形成高位截瘫，后果是很严重的。所以我们要求如果有创伤的，如果头颈部有损伤的，开放气道用旁边这个方法，推下颌的方法，把下颌角往前上膛推，实际上这个方法培训很困难，我做这个就做得不太好。因为培训很困难，而且现在也证明了不管用哪种方法开放气道颈椎经常移位，这种方法好像移位少一点，实际上颈椎也在移位，现在非医务人员抢救或者低级医务人员抢救不要求非要用这种方法推下颌的方法。真正医院里面的医生对于这种病人应该现尝试用脱下颌的方法，实在不行用提骸压额法。
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缺氧是多数婴儿和儿童猝死的原因。有效的人工通气是非常有效，成人和婴儿和这一点有区别，按照复苏ABC基本生命支持的方法开放气道，做人工循环，先做A还是先做C，先做B还是先做C。为什么会有争论呢？成人认为这个人突然心脏有问题，肺原来没有问题没有病，肺泡氧分宜比较高，心脏按压是最主要的，所以要先心脏按压。儿童不一样，儿童常常缺氧引起来吹气是重要，儿童要强调先做人工通气，要做两次有效的人工通气，要看见胸廓抬起就有效，假如一个病人有脉搏，就是没有呼吸，不用心脏按压，光给他吹气就行了，在这种情况下吹气一分钟吹10次、12次就行，过去这种情况下吹气要吹12至20次，吹气的次数是减少的。口对口鼻人口呼吸，嘴含下去连鼻子和嘴含上吹气，小孩的嘴和鼻子比较小，提骸压额法。这是口对口，口对口人工呼吸太不卫生，有一种工具有一种膜，人工呼吸的时候拉度公司做了这个膜，这个膜可以密切沾在鼻子和嘴上，沾好不漏气，有一个绿网，还有一个口咬，一个管子往里头吹气，更重要是单向瓣膜，吹气可以进肺，人工呼吸最主要原因避免过度通气，第一保障心脏按压，怎样避免过度通气，吹得气量大和吹得气多，减少吹气量和吹气的次数，减少中断心脏按压的时间。如果过度通气胸腔的压力就高了，胸腔压力高了，脏器灌注会减少，胸腔压力高了，回心血量少，心脏输出量就说，脏器得不到学，冠状动脉的灌注和脑的灌注不好，没有灌注心脏不能复跳，脑子没有灌注将来就有后遗症，甚至不能恢复，可能形成植物人。另外一方面吹的气量太大，对小气道有阻塞的病人，比如哮喘的病人，吹的气量不能太大，吹得气量大，吹正压通气，气整个挤进去，呼出自己的胸廓肺弹性回缩，进得多出得少，肺里头的积气越来越多，增加气泄。2005年心肺复苏指南对人工通气做了改，避免过度通气，在吹气前不用深吸气，上来就吹。吹气看胸廓抬起就够了，不抬起气不够，或者气道没有打开，也就是说位置不对，气道还是关闭的。吹气的时间，2000年指南吹气时间1—2秒，现在只吹到1秒钟，看到胸廓抬起就可以了。减少吹气的次数，成人不管是一个人抢救还是两个人抢救，都是30：2，小孩一个人抢救时和成人一样30：2，两个人抢救小孩就换成了15：2，因为小儿缺氧的因素比较多一些。
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假如说插管成功了，怎么办呢，不同的心脏按压，人工通气做人工通气，一个人不停地心脏按压，一个人按每分钟8—10次捏皮球，个人干个人的，不用比例。气管插管没成功按30：2，或者15：2，气管插管成功没有比例，按压频率一分钟一百次，吹气一分钟8—10次。这个人没有呼吸而有脉搏，存在灌注节律没有呼吸，或者是呼吸力度不足，先人工呼吸，不行再按压，每分钟12至20次，麻醉科经常用的，我给我们医院讲课的时候，他们用不用，他们也不常用，为什么提到这个问题呢？有些人对使用喉罩比较有经验，插管对喉头损失更大，用喉罩不插管，是2级B，并没有常规定的，必须用这种方法，用在昏迷的病人，特别是上气道有梗阻，声门有先天畸形，有困难的情况下用喉罩，如果嘴有问题，就不能用喉罩，现在并没有定成必须做，希望每个单位都有一个人会用喉罩，遇到特别清楚帮病人解决问题。最好的办法气管插管，建立人工气道最活的办法，要权衡和心脏按压有没有矛盾？看主要问题是什么，主要是呼吸道的问题就插管很重要，主要是心脏的问题赶紧按压除颤，插管的动作要完成有时候一两分钟完成不了，停一两分钟不按压，对心脏来说是很不好的，心血打不出来，尽量减少胸外按压中断的时间。
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心脏按压和人工通气的比率不包括新生儿，心脏按压每分钟120，其他人每分钟100次，新生儿抢救的比率是3：1，心脏按压三次，人工呼吸一次，新生儿窒息主要是呼吸的问题。用不用带套囊的插管，过去儿科用套囊插管比较少，管径更少了，通过声门外头有东西，不能够用很粗的，管径就细了，小孩不太爱用，但是有漏气，插进去没有套囊容易有漏气。7月份带套囊的套管，他说用不用，我们不用，怎么做心脏按压，怎么解决漏气的问题，漏就漏一点，多给一点气就完了，他也听不懂我在说他们，我也觉得他挺奇怪的，用带套囊气管插进去，气管周围不漏气，这样才可以做到，心脏按压自己的，捏皮球自己的，又心脏按压和又捏球不能得到很好的效果。套管内径就比较小，年龄除以4加4，如果有套囊年龄除4加3，放套囊放在声门下，声门有环状软骨，小孩上气道最窄的地方就是那儿，插上声门有阻力，别往里头捅，我们要求套囊应该在环状软骨以下，这样才更安全，不会压迫环状软骨。
这是食道喉气管，有两个囊，双腔管，上头那个图插到食道，上头囊打上气封闭咽喉，下面的囊封闭了食道，管子中间有很多侧孔，气从侧孔出来，跑到气管里面去。
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插到气管里头，上头囊封闭了咽部和气管，两个两侧孔不起作用，捏皮球捏的气从导管接上孔直接到肺里头，成人特别高兴，这个管子好，不用学气管插管，一盲插就行了你要多少，我要得了多少，我要做教学试教，不卖。
气管插管以后，判断它的位置合适不合适，是不是在气管里头，尤其转运经常活动，位置不在里头，判断在里头，我们从前都是看临床，看肺的呼吸对称不对称，在转运的时候不可能老听，应该用一个这个仪器，呼出去二氧化碳监测，本来是紫颜色，呼出气有二氧化碳，证明在气管里头，要是紫色是4毫米多，要是灰的就是4到15，要是黄色就是15到38，可以看颜色变了，就证明呼出气有多少二氧化碳，证明还是在气道里头。
关于气道异物抢救的方法。不用判断这个人气道梗阻的程度，不是说严重，我们才着急，不严重梗阻不着急。只要一发现有气道梗阻马上按照气道梗阻异物梗阻方法抢救。第二点，冲击，来回做，一直做到异物出来或者病人昏迷，昏迷以后放在地上，还按他的上腹部，现在不了，病人昏迷不做冲击上腹部，放在地上赶紧做CPR。
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心脏按压。心动过缓是婴儿和儿童最常见的临终心律。什么时候开始按压，心律小于每分钟40次。但是有很多人心跳本来就慢，上去就按了，不是，伴随着灌注不良的表现，没有脉搏，心跳小于40次，灌注不良做心脏按压。现在要求快速有力的心脏按压，按压什么部位，部位改了，而且或者成人都是一样的，乳头连线胸骨正中按压，要是年龄小的婴儿，乳头连线正下方按压，比过去按压的位置更高一些，体表的标志比较明显。过去小孩按压是这样的，乳头连线下一指，把手放在乳头连线这个地方，抬起这个手，回过来压。现在上来看见乳头手往那儿一放就按压。年龄小的孩子，只要手操得过来就环抱，过去用两个拇指并列，特别小的新生儿一个手捏一捏就行了，过去光是拇指用劲按，现在要求后背的手也用劲，现在是这样按，用力比较均匀，而且效果是比较好的。
频率一分钟100次，新生儿每分钟120次，大人也是一分钟100次，按压的深度，书上讲义都有深度的，大人下限多少，小人下限多少，在按压谁还爬到哪儿按照几厘米，我们应该怎么办呢？怎么判断按压深度够不够，摸大动脉的搏动，有搏动就够了，心血打出来了，按压和放松的时间一致，按压下去放松起来，时间是一致的，按压和放松的时间一致，这有什么好处呢？心脏就可以充分扩张形成一个负压，回心的血量多一些。过去要求按压的时间长一点，甚至停顿一下，然后再放松。30：2或者15：2，中断按压的时间不能超过10秒钟。过去调查发现，医务人员大概有一半的人按压深度不够，经常摸不到脉搏，心血没打出来，有时候就在那儿表演表演，没有起到按压的作用。有四分之一或者二分之一的时间没有做心脏按压，打多少剂量，心里算药物的剂量手就停了，要求勤换人，只要有两个人以上在那儿进行抢救，每个人抢救按压五个循环就换人，做了好多研究发现，好多人自己没有觉得疲劳，但是按压的幅度、频率、节律都不对，刚开始就按照规矩按，到后来就不行了。按压挺慌乱，越心脏不跳越着急，实验按没有抬起来，心血回不来。是不是累了，我换换你，不累，一个人在那儿抢救，抢救效果已经不好了。规定按五个循环，30：2做五个，就换一个，而且在5秒里头换出来。
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静脉给药绝对比气管给药好，到底给多少剂量进去不知道，而且气管给药要稀释一下，如果静脉打不进去，就是做骨穿，我们小孩就做培训，做胫骨穿刺，任何可以静脉注射的药都可以从这里走，过去要求六岁以下的孩子可以用这种方法，现在不受年龄限制，成人也可以用，过去要求90秒钟三次静脉穿刺，不成功才做骨穿，现在也没有了，一看非常不好就可以同时进行。复苏最有效的药还是肾上腺素，而且是标准剂量，小孩的标准剂量就是1：10000肾上腺素，每公斤体重0.1毫升，1：1000是做气管内给的，承认第一次用标准剂量，就是一毫克，成人心脏的问题，给了肾上腺素除颤没效，加大剂量可以改用大剂量，可以用两毫克也可以用三毫克。特别是包括新生儿不主张用大剂量。现在没有证据支持或者反对使用血管加压素，室颤的病人，给CPR，给除颤了，给过肾上腺素还不好，这时候主张，给他胺碘酮，现在趋势是胺碘酮取代利多卡因，没有胺碘酮用利多卡因。对于心脏停跳或者缓慢心律可以用，做准备阶段可以先给用阿托品。指南取消异丙基肾上腺素，因为无效。
除颤。假如看这个孩子觉得意识丧失，多半是心脏的问题，主要现场有除颤器绝对要除颤，小孩需要除颤的病人小于10%，现在国外美国认为有30%的病人心脏停跳的病人是需要除颤的，儿科做除颤做得比较少。假如你在院外发现一个孩子不是明眼看着不好，大家都不知道什么时候就倒那儿了，眼看马上就除颤，不是眼看应该先做五个周期的CPR，心脏按压和人工通气五个循环，15：2或者30：2，做五套做完以后再除颤。
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现在已经证明，一岁以上的小孩都可以用自动除颤仪，但是好的自动除颤仪有能量衰减的电机，小孩可以减少能量，如果说手里没有好的除颤仪，你也可以用成人的除颤仪给小孩用，但是要用在一岁以上的孩子，一岁以下不能够用。现在也认为双向波比单向波更好一些，所以说能量不要用那么大，第一次每公斤两个焦耳，以后增加，第二次每公斤用四个焦耳，但是小孩的除颤仪不能用在成人，因为量是不够的。
对于除颤的程序和过去不一样，现在要求短的，除颤一次，就做CPR，做五个循环，成人是30：2×5，小孩是15：2×5，对它检查看恢复心跳没有，不行再除颤，自动除颤仪过去做就做成连续三次除颤，而且每次除颤之间都要有心电图分析结果，而且CPR做的时间很短，就做一分钟CPR，然后再评价。过去除颤以要给病人完成除颤过程需要80秒钟，所以很耽误时间，而且现在已经证明用双向波除颤94%—96%的病人除颤一次打回来，不要花更多的时间连续除颤三次。
尽量寻找心脏停泊和学流动力学改变的潜在因素。过去按照5H和5T来找，现在按照6H和5T来找，5T，中毒、创伤、心包填塞、张力气胸、栓塞，复苏后治疗不要过度通气，过度通气减少心输出量和脑灌注下降，对神经系统预后弊大于利。
重视处理发热，还没有写成常规一定要做低温疗法，现在只是提出来低温可能有益处，只做32到34度，时间短一点，低温越来越多一些合并症，降温的方法和多少温没有定论，积极处理发热，密切监护病人的提问不能发烧，低温做不做，是一个很宽阔的领域值得我们研究。积极治疗惊厥发作，缺血缺氧造成惊厥发作，但是不预防给药，注意抽风的原因。复苏以后心功能不全积极用血管核心药物。
新的指南规定了很多不同心律失常都制定了流程图，无脉性心脏停搏，或者心跳过缓心跳过快。
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