病历记录不规范 不能作为鉴定依据
案情简介
梁某因患肝癌到某省级医院住院治疗，住院期间医生为了缓解梁某的疼痛症状，梁某服用了对肝功能有损害作用的止痛药物，其后，梁某的肝功能迅速恶化，最终因抢救无效而死亡。梁某的家属认为医院在对梁某的治疗过程中有过错，多次找到医院进行协商，而医院则认为医疗行为没有过错。由于无法达成一致，梁某的家属向卫生行政部门进行投诉，卫生行政部门依法委托医学会进行医疗事故鉴定，鉴定结果认为不构成医疗事故。
梁某的家属对该鉴定结果不服，于是向法院提起了民事诉讼。法院在审理过程中发现病历入院记录中检验及其他检查所记录的化验检查、放射检查、B超检查均是在书写入院记录的时间之后才做出的检查结果，而病历中却没有记录补记的时间，因此可以推定该病历是后来整理后形成的，并不是原始病历。
由于先前的医疗事故鉴定结论是依据该病历得出的鉴定结论，因此该结论存在瑕疵，不能作为审理的依据。针对法院的认定，医院虽然不能接受但是却无法提供其他证据证明该病历就是原始病历。最后在法院的主持下，双方达成了调解意见，化解了纠纷，医院依法给与了相应赔偿。
律师点评
山东诚亦成律师事务所张洪涛：
本案中法院对于病历是否是原始病历的认定是准确的，因为医生不可能记录到记录时刻之后才作出的检验结果，除非是结果出来之后补记的。如果是事后补记的，应当注明收到检验结果的时间以及补记的时间，但是该病历却没有对以上事项加以注明，如果认定为原始病历，则明显违背了生活常识，因此应当推定不是原始病历。
《病历书写基本规范(试行)》规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，对于属于事后补记的应当加以注明。但是现实中，医务人员在书写入院记录的时候，普遍存在各项辅助检查结果还没有出来，留空等到结果出来之后再补记的情况，这是允许的，但应当加以注明收到结果的时间和补记的时间，否则就有了伪造病历资料的嫌疑。对于伪造的病历资料，在处理纠纷时是不能作为证据使用的。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
诉讼过程中，医疗机构完成举证责任通常就是申请医疗事故或者医疗过错鉴定，无论是何种形式的鉴定都需要以客观的病历资料为依据，如果病历资料不真实，鉴定就无法进行，而不能鉴定所导致的不利后果由拒绝提供真实病历资料的一方承担。因此说，病历书写不规范存在很大的法律风险，医务人员一定要加以重视。, http://www.100md.com
梁某因患肝癌到某省级医院住院治疗，住院期间医生为了缓解梁某的疼痛症状，梁某服用了对肝功能有损害作用的止痛药物，其后，梁某的肝功能迅速恶化，最终因抢救无效而死亡。梁某的家属认为医院在对梁某的治疗过程中有过错，多次找到医院进行协商，而医院则认为医疗行为没有过错。由于无法达成一致，梁某的家属向卫生行政部门进行投诉，卫生行政部门依法委托医学会进行医疗事故鉴定，鉴定结果认为不构成医疗事故。
梁某的家属对该鉴定结果不服，于是向法院提起了民事诉讼。法院在审理过程中发现病历入院记录中检验及其他检查所记录的化验检查、放射检查、B超检查均是在书写入院记录的时间之后才做出的检查结果，而病历中却没有记录补记的时间，因此可以推定该病历是后来整理后形成的，并不是原始病历。
由于先前的医疗事故鉴定结论是依据该病历得出的鉴定结论，因此该结论存在瑕疵，不能作为审理的依据。针对法院的认定，医院虽然不能接受但是却无法提供其他证据证明该病历就是原始病历。最后在法院的主持下，双方达成了调解意见，化解了纠纷，医院依法给与了相应赔偿。
律师点评
山东诚亦成律师事务所张洪涛：
本案中法院对于病历是否是原始病历的认定是准确的，因为医生不可能记录到记录时刻之后才作出的检验结果，除非是结果出来之后补记的。如果是事后补记的，应当注明收到检验结果的时间以及补记的时间，但是该病历却没有对以上事项加以注明，如果认定为原始病历，则明显违背了生活常识，因此应当推定不是原始病历。
《病历书写基本规范(试行)》规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，对于属于事后补记的应当加以注明。但是现实中，医务人员在书写入院记录的时候，普遍存在各项辅助检查结果还没有出来，留空等到结果出来之后再补记的情况，这是允许的，但应当加以注明收到结果的时间和补记的时间，否则就有了伪造病历资料的嫌疑。对于伪造的病历资料，在处理纠纷时是不能作为证据使用的。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
诉讼过程中，医疗机构完成举证责任通常就是申请医疗事故或者医疗过错鉴定，无论是何种形式的鉴定都需要以客观的病历资料为依据，如果病历资料不真实，鉴定就无法进行，而不能鉴定所导致的不利后果由拒绝提供真实病历资料的一方承担。因此说，病历书写不规范存在很大的法律风险，医务人员一定要加以重视。, http://www.100md.com