联合用药：社区医生小心触雷
在日常工作中，医生为快速有效地治愈疾病，常常联用两种或两种以上的药物(给药方法包括口服、外搽、外敷、滴耳、滴眼和肛塞等)。这虽可快速缓解症状、缩短病程、提高治愈率、提高患者对医生及医疗机构的满意度，但有时候联用药物并没有出现1+1=2的结果，反而还增加了发生药物不良反应的可能性，给医、患双方，尤其是患者带来即时、近期或远期的隐患。
一号雷区：重复用药 作用过强
1+1>2
案例：患者女，26岁，因高热(体温40℃)、头痛、咳嗽3天而到某社区卫生服务中心就诊。医生诊断为上呼吸道感染，给予复方氨基比林注射液肌肉注射，之后应患者要求开处方让患者到药店配药以减少费用。配药处方为病毒灵片、维C银翘片和感冒通片口服。药店药师未询问患者有无在医院注射降温药，也未审核处方中药物联用不当，即照单配药。当患者口服药物30分钟后，突然出现大汗淋漓、头晕眼花等症状，即重回社区卫生服务中心咨询医生。医生方考虑患者为退热药过量导致的“虚脱”。
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核心提示：复方氨基比林注射液本身即为强效解热镇痛药；而维C银翘片含有扑热息痛；感冒通片含有双氯灭痛。三药合用作用过强，退热过快，以致患者出汗过快过多、血容量急剧下降而出现“虚脱”。除本例外，临床上常见如感冒灵片加泰诺糖桨口服、头孢霉素加阿莫西林(静脉点滴、肌肉注射或口服)、红霉素加四环素(静脉点滴或口服)、多种维生素糖丸加其他复合维生素等也属于用药重复。
二号雷区：强弱联手 减弱疗效
1+1<2
案例：患者男，45岁，因反复上腹部疼痛(空腹疼痛明显)3年，伴腹胀、反酸和嗳气而到某医院就诊。纤维胃镜检查显示十二指肠球部溃疡。医生给予法莫替丁胶囊口服以制止胃酸分泌，多潘立酮片口服以缓解腹胀，以及抗炎、护胃等治疗。用药1周后患者症状未见缓解；2周后患者到另一社区卫生服务中心咨询医生。医生经审核处方后，嘱其调整用药时间(法莫替丁胶囊与多潘立酮片间隔2小时服用)。次日患者症状明显缓解，继续原治疗2个月后病愈。
, 百拇医药
核心提示：多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可加快胃肠蠕动，促进胃排空，从而缓解腹胀症状。但与法莫替丁同时联用可使法莫替丁在胃肠道停留时间缩短，吸收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值而使后者疗效减弱。故此，多潘立酮(包括其它增强胃动力药如胃复安等)与其它药物联用时，应间隔2小时左右使用；必要时可增加其它药物的剂量。
此外，口服类抗菌药与乳酶生片、维生素C注射液与克林霉素注射液、思密达冲剂与所有口服药等联合用药也可使后者的疗效有所减弱。
三号雷区：强强互配 浓度过高
1+1=3
案例：患者女，56岁，因反复四肢关节疼痛12年，多饮、多尿、多食和消瘦6个月而到某医院就诊。医生经风湿三项(抗“O”、血沉和类风湿因子)及血糖检查后，诊断为类风湿性关节炎和糖尿病，给予甲磺吡脲片、保泰松片口服，以及其它对症支持治疗。当患者第1次服药1小时后，即出现饥饿、头晕、心悸和出汗；30分钟出现昏迷不醒。家人急送医院。医生急查尿常规、尿糖、尿酮体及血糖后，诊断为低血糖昏迷。经静脉注射高渗葡萄糖后症状缓解，30分钟后恢复正常。
, 百拇医药
核心提示：甲磺吡脲为第二代磺酰尿类降糖药，口服吸收快，3至4小时血药浓度达高峰，半衰期约10至12小时，代谢后大部分从肾脏排出；老年人肾功能减退半衰期延长，排出减慢。本例为老年患者，病程长，肾功能估计有一定减退；加上联用可与磺酰尿类药发生竞争性置换，增强其降糖作用的保泰松，导致甲磺吡脲血药浓度过高、血糖骤降而出现低血糖昏迷。
此外，复方新诺明片、西咪替丁胶囊也可使格列吡嗪片血药浓度升高；硝苯地平片、环丙沙星注射液与氨茶碱注射液联用也可使后者血药浓度升高而导致发生不良反应。
四号雷区：作用相反 相互拮抗
1+1=0
案例：患者男，36岁，因进食不洁食物1小时后出现腹痛、呕吐和腹泻。医生诊断为急性胃肠炎。给予阿托品片止痛、多潘立酮片止呕，以及抗炎、止泻等对症支持治疗。2小时后患者症状无改善。后经仔细审方，考虑为阿托品片与多潘立酮片作用相互拮抗所致，即嘱患者调整用药时间(阿托品片与多潘立酮片间隔1小时使用)。约2小时后患者上述症状明显缓解；3小时后症状消失。
, 百拇医药
提示：如前所述，多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可促进胃肠蠕动和加快胃肠排空；而阿托品则为M胆碱受体阻滞剂，可松驰胃肠道平滑肌，解除胃肠道痉挛，同时也使胃肠排空减慢，故
两药相互拮抗，作用相互抵消，患者症状未见缓解。
此外，藿香正气口服液也有阿托品样作用，与多潘立酮等胃动力促进药联用可产生拮抗作用；普萘洛尔与沙丁胺醇联用可后者支气管扩张作用减弱；地巴唑片与安定片联用也可因前者的轻度中枢兴奋作用而使后者的安眠作用减弱；此外，还有很多药物联用不当也可出现拮抗作用。
五号雷区：毒上加毒 毒性大增
1+1=-1
案例：患者女，32岁，因尿频、尿急和尿痛4天，伴上腹饱胀不适1天而到某社区卫生服务中心就诊。患者既往有慢性胃炎病史1年。经体格检查和血、尿常规检查，首诊医生诊断为急性泌尿系感染和慢性胃炎。给予头孢唑啉钠(先锋Ⅴ号)及阿托品片口服；因患者伴有慢性胃炎症状，故同时给予胃炎胶囊口服。服药3天后，患者出现排尿不畅、小便带血等症状，遂到另一家医院就诊。医生经审核处方，考虑为头孢唑啉钠和胃炎胶囊联用所致的肾功能损害(轻度)，即嘱患者停用上述二药，改用阿莫西林胶囊和双层胃友片，并嘱患者多喝白开水。经调整药物1天后患者症状消失；2天后恢复正常。
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核心提示：头孢唑啉钠为第一代头孢类抗生素，具有一定肾脏毒性，但口服给药毒性较少；虽然如此，当同时联用其它对肾脏有损害的药物时，则毒副作用增强，这对患有泌尿系统疾病者尤其如此。胃炎胶囊内含有庆大霉素，也具有一定的肾毒性(及耳毒性)，不宜与头孢唑啉钠合用(道理同前)。
此外，维生素C片与复方新诺明联用、头孢类注射液与氨基甙类注射液联用等也可使二药的肾耳毒性增强；呋喃唑酮片与酵母片联用可使血压升高；抗组胺类药与具有中枢镇静作用的脑益嗪等联用可加强中枢抑制。
相关链接
慢阻肺在亚太
根据世界卫生组织的研究，按疾病死亡率对各疾病进行排序统计，1990年，慢阻肺排在世界十大疾病“杀手”的第六位，预计到2020年，慢阻肺在疾病“杀手”榜的位置可能跃至第三位，仅次于缺血性心脏病与脑血管疾病。
, 百拇医药
日前，中国工程院院士、著名呼吸科专家钟南山在公开场合透露，2002年底至2003年初，全国14家研究中心联合进行了一项大型慢阻肺流行病学研究。该研究覆盖了北京、上海、天津、沈阳、西安、重庆以及广州7个城市，共有25627位40岁以上的居民参与调查，21279位居民完成了此项研究，应答率为83%。
该研究发现，慢阻肺在全国40岁以上人群中的患病率为8.2%，男性患病率要远高于女性。在调查涉及的7个城市中，患病率最高的是重庆，高达13.8%，最低的是西安，为5.4%。
另外，区域慢阻肺工作小组(Regional COPD Working Group)于2002年利用慢阻肺危险因素和流行情况的相关关系建立了中重度慢性阻塞性肺病患病率的预测模型。结果发现，亚太地区12个国家30岁以上人群的慢阻肺患病率为6.3%，中国排在第二位，为6.5%，仅次于越南；而且中国中重度慢阻肺患者例数占亚太地区总例数的60%以上。 (小雅), http://www.100md.com(陈金伟)
一号雷区：重复用药 作用过强
1+1>2
案例：患者女，26岁，因高热(体温40℃)、头痛、咳嗽3天而到某社区卫生服务中心就诊。医生诊断为上呼吸道感染，给予复方氨基比林注射液肌肉注射，之后应患者要求开处方让患者到药店配药以减少费用。配药处方为病毒灵片、维C银翘片和感冒通片口服。药店药师未询问患者有无在医院注射降温药，也未审核处方中药物联用不当，即照单配药。当患者口服药物30分钟后，突然出现大汗淋漓、头晕眼花等症状，即重回社区卫生服务中心咨询医生。医生方考虑患者为退热药过量导致的“虚脱”。
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核心提示：复方氨基比林注射液本身即为强效解热镇痛药；而维C银翘片含有扑热息痛；感冒通片含有双氯灭痛。三药合用作用过强，退热过快，以致患者出汗过快过多、血容量急剧下降而出现“虚脱”。除本例外，临床上常见如感冒灵片加泰诺糖桨口服、头孢霉素加阿莫西林(静脉点滴、肌肉注射或口服)、红霉素加四环素(静脉点滴或口服)、多种维生素糖丸加其他复合维生素等也属于用药重复。
二号雷区：强弱联手 减弱疗效
1+1<2
案例：患者男，45岁，因反复上腹部疼痛(空腹疼痛明显)3年，伴腹胀、反酸和嗳气而到某医院就诊。纤维胃镜检查显示十二指肠球部溃疡。医生给予法莫替丁胶囊口服以制止胃酸分泌，多潘立酮片口服以缓解腹胀，以及抗炎、护胃等治疗。用药1周后患者症状未见缓解；2周后患者到另一社区卫生服务中心咨询医生。医生经审核处方后，嘱其调整用药时间(法莫替丁胶囊与多潘立酮片间隔2小时服用)。次日患者症状明显缓解，继续原治疗2个月后病愈。
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核心提示：多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可加快胃肠蠕动，促进胃排空，从而缓解腹胀症状。但与法莫替丁同时联用可使法莫替丁在胃肠道停留时间缩短，吸收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值而使后者疗效减弱。故此，多潘立酮(包括其它增强胃动力药如胃复安等)与其它药物联用时，应间隔2小时左右使用；必要时可增加其它药物的剂量。
此外，口服类抗菌药与乳酶生片、维生素C注射液与克林霉素注射液、思密达冲剂与所有口服药等联合用药也可使后者的疗效有所减弱。
三号雷区：强强互配 浓度过高
1+1=3
案例：患者女，56岁，因反复四肢关节疼痛12年，多饮、多尿、多食和消瘦6个月而到某医院就诊。医生经风湿三项(抗“O”、血沉和类风湿因子)及血糖检查后，诊断为类风湿性关节炎和糖尿病，给予甲磺吡脲片、保泰松片口服，以及其它对症支持治疗。当患者第1次服药1小时后，即出现饥饿、头晕、心悸和出汗；30分钟出现昏迷不醒。家人急送医院。医生急查尿常规、尿糖、尿酮体及血糖后，诊断为低血糖昏迷。经静脉注射高渗葡萄糖后症状缓解，30分钟后恢复正常。
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核心提示：甲磺吡脲为第二代磺酰尿类降糖药，口服吸收快，3至4小时血药浓度达高峰，半衰期约10至12小时，代谢后大部分从肾脏排出；老年人肾功能减退半衰期延长，排出减慢。本例为老年患者，病程长，肾功能估计有一定减退；加上联用可与磺酰尿类药发生竞争性置换，增强其降糖作用的保泰松，导致甲磺吡脲血药浓度过高、血糖骤降而出现低血糖昏迷。
此外，复方新诺明片、西咪替丁胶囊也可使格列吡嗪片血药浓度升高；硝苯地平片、环丙沙星注射液与氨茶碱注射液联用也可使后者血药浓度升高而导致发生不良反应。
四号雷区：作用相反 相互拮抗
1+1=0
案例：患者男，36岁，因进食不洁食物1小时后出现腹痛、呕吐和腹泻。医生诊断为急性胃肠炎。给予阿托品片止痛、多潘立酮片止呕，以及抗炎、止泻等对症支持治疗。2小时后患者症状无改善。后经仔细审方，考虑为阿托品片与多潘立酮片作用相互拮抗所致，即嘱患者调整用药时间(阿托品片与多潘立酮片间隔1小时使用)。约2小时后患者上述症状明显缓解；3小时后症状消失。
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提示：如前所述，多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可促进胃肠蠕动和加快胃肠排空；而阿托品则为M胆碱受体阻滞剂，可松驰胃肠道平滑肌，解除胃肠道痉挛，同时也使胃肠排空减慢，故
两药相互拮抗，作用相互抵消，患者症状未见缓解。
此外，藿香正气口服液也有阿托品样作用，与多潘立酮等胃动力促进药联用可产生拮抗作用；普萘洛尔与沙丁胺醇联用可后者支气管扩张作用减弱；地巴唑片与安定片联用也可因前者的轻度中枢兴奋作用而使后者的安眠作用减弱；此外，还有很多药物联用不当也可出现拮抗作用。
五号雷区：毒上加毒 毒性大增
1+1=-1
案例：患者女，32岁，因尿频、尿急和尿痛4天，伴上腹饱胀不适1天而到某社区卫生服务中心就诊。患者既往有慢性胃炎病史1年。经体格检查和血、尿常规检查，首诊医生诊断为急性泌尿系感染和慢性胃炎。给予头孢唑啉钠(先锋Ⅴ号)及阿托品片口服；因患者伴有慢性胃炎症状，故同时给予胃炎胶囊口服。服药3天后，患者出现排尿不畅、小便带血等症状，遂到另一家医院就诊。医生经审核处方，考虑为头孢唑啉钠和胃炎胶囊联用所致的肾功能损害(轻度)，即嘱患者停用上述二药，改用阿莫西林胶囊和双层胃友片，并嘱患者多喝白开水。经调整药物1天后患者症状消失；2天后恢复正常。
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核心提示：头孢唑啉钠为第一代头孢类抗生素，具有一定肾脏毒性，但口服给药毒性较少；虽然如此，当同时联用其它对肾脏有损害的药物时，则毒副作用增强，这对患有泌尿系统疾病者尤其如此。胃炎胶囊内含有庆大霉素，也具有一定的肾毒性(及耳毒性)，不宜与头孢唑啉钠合用(道理同前)。
此外，维生素C片与复方新诺明联用、头孢类注射液与氨基甙类注射液联用等也可使二药的肾耳毒性增强；呋喃唑酮片与酵母片联用可使血压升高；抗组胺类药与具有中枢镇静作用的脑益嗪等联用可加强中枢抑制。
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慢阻肺在亚太
根据世界卫生组织的研究，按疾病死亡率对各疾病进行排序统计，1990年，慢阻肺排在世界十大疾病“杀手”的第六位，预计到2020年，慢阻肺在疾病“杀手”榜的位置可能跃至第三位，仅次于缺血性心脏病与脑血管疾病。
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该研究发现，慢阻肺在全国40岁以上人群中的患病率为8.2%，男性患病率要远高于女性。在调查涉及的7个城市中，患病率最高的是重庆，高达13.8%，最低的是西安，为5.4%。
另外，区域慢阻肺工作小组(Regional COPD Working Group)于2002年利用慢阻肺危险因素和流行情况的相关关系建立了中重度慢性阻塞性肺病患病率的预测模型。结果发现，亚太地区12个国家30岁以上人群的慢阻肺患病率为6.3%，中国排在第二位，为6.5%，仅次于越南；而且中国中重度慢阻肺患者例数占亚太地区总例数的60%以上。 (小雅), http://www.100md.com(陈金伟)