重组组织型纤溶酶原激活剂(爱通立)——理想溶栓策略
重组组织型纤溶酶原激活剂(爱通立,rt-PA)是唯一经循证医学证实能有效治疗发病3小时内急性缺血性卒中的药物,但目前我国临床医生很少应用rt-PA进行溶栓治疗,且临床应用不规范。为了扩大rt-PA的治疗规模并规范临床应用,2006年7月《中华内科杂志》发表了“临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识”,主要内容如下:
一、rt-PA静脉溶栓的循证医学证据与推荐
NINDS rt-PA 卒中试验:624例发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者随机接受rt-PA或安慰剂治疗。3个月后,rt-PA组神经功能轻度或未受损的患者比例较安慰剂组高30%,两组差异显著,这表明急性缺血性脑卒中患者发病3小时内应用rt-PA能有效改善神经功能。该研究是美国FDA批准rt-PA用于急性缺血性脑卒中发生3小时以内患者静脉溶栓治疗的主要依据。
专家组认为,将rt-PA治疗缺血性脑卒中的时间窗定为3~4.5小时内的原因为:
, http://www.100md.com
对6项关于rt-PA的随机对照试验(如ATLANTIS、ECASS和NINDS等)联合分析显示,发病至治疗间隔时间(OTT)以90分钟分段分析,随着OTT的缩短,3个月时良好转归的OR逐渐增加(表1)。但rt-PA治疗可能并发症状性颅内出血。
二、规范rt-PA静脉溶栓提高获益人群的策略
1. rt-PA溶栓治疗应在有条件的医院、由受过规范培训的专科医师操作。
2. 建议对rt-PA溶栓治疗患者进行登记[如加入卒中溶栓安全操作和监测研究(SITS)登记系统]。
3. 建议通过加强公众健康教育,整合院前急救系统,建立院内卒中规范急诊管理系统(如卒中单元)来扩大rt-PA溶栓治疗获益人群。
三、影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素
, 百拇医药
1. 血压:6项rt-PA RCT联合分析以及NINDS rt-PA试验的再分析均显示出评估血压或控制血压的重要性,此项共识建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105 mmHg以下。
2. 血糖:6项rt-PA RCT联合分析表明, 积极控制血糖与静脉溶栓疗效密切相关,血糖每增加0.5 mmol/L ,良好预后(改良Rankin量表评分为0~1分)的优势比降低0.98,不良预后(改良Rankin量表评分为5~6分)的优势比增高1.04。
四、尚待解决的问题及未来研究方向
1. 椎-基底动脉系统缺血性卒中溶栓治疗:对于临床诊断明确、有影像学证据支持的患者,适当延长rt-PA静脉溶栓时间窗可能使更多患者获益。
2. 影像学指导溶栓以及评估预后:现代影像学技术的发展有助于更好地选择患者,评估结局,这些技术能提供额外的预后信息,但也延长了治疗开始的时间,降低了rt-PA的疗效,故这些新技术的价值尚需RCT进一步证实。
, http://www.100md.com
3. 特殊人群的溶栓治疗:不建议对年龄<18岁、>80岁或有颈动脉夹层的患者进行常规rt-PA溶栓治疗。
4. 关于合并应用抗血小板和抗凝治疗:共识建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗。
五、专家共识的建议
1. 前循环急性缺血性卒中患者,发病3小时内推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗。
2.前循环急性缺血性卒中患者,发病3~4.5小时,严格按照溶栓的适应证推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗 。
3. 后循环急性缺血性卒中患者,治疗时间窗可适当延长,推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗。
4. rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg,最大剂量为90 mg。将总剂量的10%,在注射器内混匀,1分钟内推注。将剩余的90%加入液体,用输液泵静点,持续1小时以上。
5. rt-PA溶栓治疗应在有经验的医院、由受过特殊培训的医师操作。
循证医学证据表明,急性缺血性脑卒中发病3小时内用rt-PA进行静脉溶栓治疗安全有效,且不增加患者因颅内出血而死亡的危险。对于发病3~6小时以内的患者,可视患者的具体临床情况进行综合评估后决定是否进行静脉溶栓。, 百拇医药
一、rt-PA静脉溶栓的循证医学证据与推荐
NINDS rt-PA 卒中试验:624例发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者随机接受rt-PA或安慰剂治疗。3个月后,rt-PA组神经功能轻度或未受损的患者比例较安慰剂组高30%,两组差异显著,这表明急性缺血性脑卒中患者发病3小时内应用rt-PA能有效改善神经功能。该研究是美国FDA批准rt-PA用于急性缺血性脑卒中发生3小时以内患者静脉溶栓治疗的主要依据。
专家组认为,将rt-PA治疗缺血性脑卒中的时间窗定为3~4.5小时内的原因为:
, http://www.100md.com
对6项关于rt-PA的随机对照试验(如ATLANTIS、ECASS和NINDS等)联合分析显示,发病至治疗间隔时间(OTT)以90分钟分段分析,随着OTT的缩短,3个月时良好转归的OR逐渐增加(表1)。但rt-PA治疗可能并发症状性颅内出血。
二、规范rt-PA静脉溶栓提高获益人群的策略
1. rt-PA溶栓治疗应在有条件的医院、由受过规范培训的专科医师操作。
2. 建议对rt-PA溶栓治疗患者进行登记[如加入卒中溶栓安全操作和监测研究(SITS)登记系统]。
3. 建议通过加强公众健康教育,整合院前急救系统,建立院内卒中规范急诊管理系统(如卒中单元)来扩大rt-PA溶栓治疗获益人群。
三、影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素
, 百拇医药
1. 血压:6项rt-PA RCT联合分析以及NINDS rt-PA试验的再分析均显示出评估血压或控制血压的重要性,此项共识建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105 mmHg以下。
2. 血糖:6项rt-PA RCT联合分析表明, 积极控制血糖与静脉溶栓疗效密切相关,血糖每增加0.5 mmol/L ,良好预后(改良Rankin量表评分为0~1分)的优势比降低0.98,不良预后(改良Rankin量表评分为5~6分)的优势比增高1.04。
四、尚待解决的问题及未来研究方向
1. 椎-基底动脉系统缺血性卒中溶栓治疗:对于临床诊断明确、有影像学证据支持的患者,适当延长rt-PA静脉溶栓时间窗可能使更多患者获益。
2. 影像学指导溶栓以及评估预后:现代影像学技术的发展有助于更好地选择患者,评估结局,这些技术能提供额外的预后信息,但也延长了治疗开始的时间,降低了rt-PA的疗效,故这些新技术的价值尚需RCT进一步证实。
, http://www.100md.com
3. 特殊人群的溶栓治疗:不建议对年龄<18岁、>80岁或有颈动脉夹层的患者进行常规rt-PA溶栓治疗。
4. 关于合并应用抗血小板和抗凝治疗:共识建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗。
五、专家共识的建议
1. 前循环急性缺血性卒中患者,发病3小时内推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗。
2.前循环急性缺血性卒中患者,发病3~4.5小时,严格按照溶栓的适应证推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗 。
3. 后循环急性缺血性卒中患者,治疗时间窗可适当延长,推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗。
4. rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg,最大剂量为90 mg。将总剂量的10%,在注射器内混匀,1分钟内推注。将剩余的90%加入液体,用输液泵静点,持续1小时以上。
5. rt-PA溶栓治疗应在有经验的医院、由受过特殊培训的医师操作。
循证医学证据表明,急性缺血性脑卒中发病3小时内用rt-PA进行静脉溶栓治疗安全有效,且不增加患者因颅内出血而死亡的危险。对于发病3~6小时以内的患者,可视患者的具体临床情况进行综合评估后决定是否进行静脉溶栓。, 百拇医药