耕田机所致下肢严重损伤保肢与截肢问题探讨
耕田机所致下肢严重损伤保肢与截肢问题探讨 PDF
[摘要] 目的 分析耕田机所致下肢严重污染、软组织损伤胫骨和(或)腓骨骨折神经血管损伤，就保肢与截肢的问题进行回顾性探讨。方法 对20例20肢耕田机所致开放性骨折患者根据Gustilo分型Ⅲ型12例12肢，Ⅲb型8例8肢。结果 5例截肢均为Ⅲb型。患者年龄在50岁以下14例，截肢2例，截肢率14.3%；年龄在50岁以上6例，截肢3例，截肢率50%。5例截肢患者中有4例为保肢失败后截肢，1例为血运感觉丧失、软组织严重损伤术后无法重建功能术中截肢，分别占80%和20%。结论 广泛的软组织损伤或丢失，伴骨膜剥脱和骨暴露伴严重污染，以及年龄50岁以上的患者，早期截肢的指征较强。
[关键词] 开放性；创伤性；截肢；保肢；骨折
临床治疗严重的耕田机所致小腿广泛的软组织损伤，污染严重的骨折，面对农村的伤者要求保存肢体非常重要。经常一部分病人不能接受截肢这个现实问题，而强烈要求保肢，最后因保肢失败而再次手术截肢。故目前对耕田机这种严重污染性损伤肢体的治疗，如何掌握好手术指征，是骨科医生需要认真探讨的问题。我院自1999年4月~2005年7月共收治20例病人，进行分析，并提出手术指征及术中、术后的处理，供同道参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1999年4月~2005年7月，我院共收治耕田机所致严重污染开放性骨折患者20例20肢，均为男性，年龄20~60岁，平均36岁。
1.2 检查方法
患者入院后行全面体检，结果临床和X线片检查，根据Gustilo[1]分类，Ⅲ型和Ⅲb型分别为12肢和8肢。
2 结果
根据Templeman等[2]观点，年龄>50岁是截肢的相关指征。本组患者年龄>50岁者6例，截肢3例，截肢率50.0%。年龄<50岁者14例14肢，截肢2例，截肢率14.3%。分析原因，年龄>50岁的患者较多具有潜在的各种疾病，血管吻合或组织移植的成功率相对低些；且重要脏器功能相对低下，耐受大手术的能力较低，肾脏也常常不能承担血流再灌注后的毒素排泄。
Ⅲb型患者广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，且因系耕田时耕田机所伤，常伴有严重的污染。本组中此型患者8例，截肢5例，截肢率62.5%，其中4例为保肢失败后截肢。这提示软组织损伤的严重程度是否伴骨膜剥脱和骨暴露均对保肢具有重要意义。
3 典型病例
患者，男，32岁，右下肢耕田机伤。体检见右小腿下段一软组织缺损约8 cm×12 cm，骨质及胫前肌腱外露，足背动脉搏动弱，右小腿及足部皮肤变白，足趾毛细血管返流减慢。X线片示右胫骨中下段粉碎性骨折，急诊行骨折复位内固定清创缝合术，术后24 h患者高热，出现肾功能损害等中毒症状，遂于第2天截肢。截肢后肾功能恢复正常。
4 讨论
耕田机所致下肢开放性骨折伴有严重污染，面对这些急诊患者，骨科医生首先要选择一个恰当方案，虽然显微外科技术可以保存肢体，而对一些严重的软组织损伤、神经损伤无法修复时，仅保存肢体是不够的，而且要所保存的肢体有功能。对于这些农村患者而言，保存肢体相当于保障劳动能力，但由于伤情限制了肢体治疗的可行性和经济上的原因，一部分病人不得不经过一段时间的保肢治疗后因种种原因不能保存而再行截肢。因此，骨科医生应在治疗前综合病情决定保肢与截肢。减少患者的痛苦及经济损失，就显得尤为重要。
根据我院这几年治疗的患者及Robert等[3]总结的创伤病人的治疗原则，建议采用以下治疗措施：(1)详细全面检查，常规拍摄X线片，建立静脉通道。应用广谱抗生素，预防感染。(2)接Gustilo分类标准对伤口进行分级，同时注意肢端血运感觉，必要时做血管彩色B超。(3)随着复苏，血压的升高将会增加受伤肢体组织的压力，导致骨筋膜室综合征，应注意小腿，足部的骨筋膜室压力。术中根据情况做相应筋膜间隙的切开。(4)送手术室前应完成术前计划，准备好特殊的骨科器械、器材。(5)麻醉诱导后，上止血带，肢体消毒，铺无菌巾、冲洗伤口、清创，肌肉应基本4C原则清创(4C：contractibility：收缩性；color：颜色；consit consistency：张力；capacity to bleed：出血状态)。(6)骨折固定。应用非扩髓带锁髓内钉可获得非常好的愈合、对位和非常低的感染率。(7)手术中应尽可能彻底清除失活组织以利于今后的功能重建等。(8)伤口闭合。骨折固定完成后，可用抗生素局部清洗创面。暴露的韧带、骨应用邻近的软组织覆盖以防止干燥。对那些伴有严重软组织损伤的Ⅲ型以上的开放性骨折，如不能一期闭合或有困难的，可延迟行二期闭合伤口。经过多次清创后，一旦软组织清洁，在损伤后5~7天闭合伤口，可以通过一些基本的延期缝合，皮肤移植、旋转皮瓣、带蒂皮瓣、带血管游离皮瓣的移植来完成。(9)术后应用有效抗生素。(10)严重损伤肢体，无法修复和重建功能者血运感觉丧失者应行截肢术。(11)有保肢指征，但出现危及生命或保肢后功能不能达到预期目的者，可考虑行截肢术。
[参考文献]
1 Gustilo RB，Mendoza RM，Wcilliams DN.Bablems in the management of type Ⅲopen fractures-a new classification of type Ⅲ open fractures.J Trauma，1984，24：742-746.
2 Templeman DC，Gulli B，Tsukayama DT.Update on the management of open fractures of the tibial sha.R Clin Ohop，1998，(350)：18-25.
3 Terry Canade-ompbell’s operatine orthopcadcis，9th ed.Moshy：Inc，1998，2022-2033.
作者单位： 413002 湖南益阳，益阳市第三人民医院, http://www.100md.com(陈炜璋)
[摘要] 目的 分析耕田机所致下肢严重污染、软组织损伤胫骨和(或)腓骨骨折神经血管损伤，就保肢与截肢的问题进行回顾性探讨。方法 对20例20肢耕田机所致开放性骨折患者根据Gustilo分型Ⅲ型12例12肢，Ⅲb型8例8肢。结果 5例截肢均为Ⅲb型。患者年龄在50岁以下14例，截肢2例，截肢率14.3%；年龄在50岁以上6例，截肢3例，截肢率50%。5例截肢患者中有4例为保肢失败后截肢，1例为血运感觉丧失、软组织严重损伤术后无法重建功能术中截肢，分别占80%和20%。结论 广泛的软组织损伤或丢失，伴骨膜剥脱和骨暴露伴严重污染，以及年龄50岁以上的患者，早期截肢的指征较强。
[关键词] 开放性；创伤性；截肢；保肢；骨折
临床治疗严重的耕田机所致小腿广泛的软组织损伤，污染严重的骨折，面对农村的伤者要求保存肢体非常重要。经常一部分病人不能接受截肢这个现实问题，而强烈要求保肢，最后因保肢失败而再次手术截肢。故目前对耕田机这种严重污染性损伤肢体的治疗，如何掌握好手术指征，是骨科医生需要认真探讨的问题。我院自1999年4月~2005年7月共收治20例病人，进行分析，并提出手术指征及术中、术后的处理，供同道参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1999年4月~2005年7月，我院共收治耕田机所致严重污染开放性骨折患者20例20肢，均为男性，年龄20~60岁，平均36岁。
1.2 检查方法
患者入院后行全面体检，结果临床和X线片检查，根据Gustilo[1]分类，Ⅲ型和Ⅲb型分别为12肢和8肢。
2 结果
根据Templeman等[2]观点，年龄>50岁是截肢的相关指征。本组患者年龄>50岁者6例，截肢3例，截肢率50.0%。年龄<50岁者14例14肢，截肢2例，截肢率14.3%。分析原因，年龄>50岁的患者较多具有潜在的各种疾病，血管吻合或组织移植的成功率相对低些；且重要脏器功能相对低下，耐受大手术的能力较低，肾脏也常常不能承担血流再灌注后的毒素排泄。
Ⅲb型患者广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，且因系耕田时耕田机所伤，常伴有严重的污染。本组中此型患者8例，截肢5例，截肢率62.5%，其中4例为保肢失败后截肢。这提示软组织损伤的严重程度是否伴骨膜剥脱和骨暴露均对保肢具有重要意义。
3 典型病例
患者，男，32岁，右下肢耕田机伤。体检见右小腿下段一软组织缺损约8 cm×12 cm，骨质及胫前肌腱外露，足背动脉搏动弱，右小腿及足部皮肤变白，足趾毛细血管返流减慢。X线片示右胫骨中下段粉碎性骨折，急诊行骨折复位内固定清创缝合术，术后24 h患者高热，出现肾功能损害等中毒症状，遂于第2天截肢。截肢后肾功能恢复正常。
4 讨论
耕田机所致下肢开放性骨折伴有严重污染，面对这些急诊患者，骨科医生首先要选择一个恰当方案，虽然显微外科技术可以保存肢体，而对一些严重的软组织损伤、神经损伤无法修复时，仅保存肢体是不够的，而且要所保存的肢体有功能。对于这些农村患者而言，保存肢体相当于保障劳动能力，但由于伤情限制了肢体治疗的可行性和经济上的原因，一部分病人不得不经过一段时间的保肢治疗后因种种原因不能保存而再行截肢。因此，骨科医生应在治疗前综合病情决定保肢与截肢。减少患者的痛苦及经济损失，就显得尤为重要。
根据我院这几年治疗的患者及Robert等[3]总结的创伤病人的治疗原则，建议采用以下治疗措施：(1)详细全面检查，常规拍摄X线片，建立静脉通道。应用广谱抗生素，预防感染。(2)接Gustilo分类标准对伤口进行分级，同时注意肢端血运感觉，必要时做血管彩色B超。(3)随着复苏，血压的升高将会增加受伤肢体组织的压力，导致骨筋膜室综合征，应注意小腿，足部的骨筋膜室压力。术中根据情况做相应筋膜间隙的切开。(4)送手术室前应完成术前计划，准备好特殊的骨科器械、器材。(5)麻醉诱导后，上止血带，肢体消毒，铺无菌巾、冲洗伤口、清创，肌肉应基本4C原则清创(4C：contractibility：收缩性；color：颜色；consit consistency：张力；capacity to bleed：出血状态)。(6)骨折固定。应用非扩髓带锁髓内钉可获得非常好的愈合、对位和非常低的感染率。(7)手术中应尽可能彻底清除失活组织以利于今后的功能重建等。(8)伤口闭合。骨折固定完成后，可用抗生素局部清洗创面。暴露的韧带、骨应用邻近的软组织覆盖以防止干燥。对那些伴有严重软组织损伤的Ⅲ型以上的开放性骨折，如不能一期闭合或有困难的，可延迟行二期闭合伤口。经过多次清创后，一旦软组织清洁，在损伤后5~7天闭合伤口，可以通过一些基本的延期缝合，皮肤移植、旋转皮瓣、带蒂皮瓣、带血管游离皮瓣的移植来完成。(9)术后应用有效抗生素。(10)严重损伤肢体，无法修复和重建功能者血运感觉丧失者应行截肢术。(11)有保肢指征，但出现危及生命或保肢后功能不能达到预期目的者，可考虑行截肢术。
[参考文献]
1 Gustilo RB，Mendoza RM，Wcilliams DN.Bablems in the management of type Ⅲopen fractures-a new classification of type Ⅲ open fractures.J Trauma，1984，24：742-746.
2 Templeman DC，Gulli B，Tsukayama DT.Update on the management of open fractures of the tibial sha.R Clin Ohop，1998，(350)：18-25.
3 Terry Canade-ompbell’s operatine orthopcadcis，9th ed.Moshy：Inc，1998，2022-2033.
作者单位： 413002 湖南益阳，益阳市第三人民医院, http://www.100md.com(陈炜璋)