复印病历质量缺陷分析
【摘要】 目的 了解我院复印病历的情况以及与医疗安全相关的质量问题。方法 系统收集我院近4年来的复印病历资料，并对复印病历进行严格细致的检查分析。结果 近4年来我院共复印病历106例。年复印病历数呈现30%左右的速度增加：106份病历检查中发现有质量缺陷者38例，占35.9%。结论 随着新的医疗事故处理条例的贯彻执行，复印病历出现逐年增加，病历质量的缺陷通过复印病历暴露于社会的机会也在增多，应引起临床医务人员的高度重视，加强责任心，从法律医疗风险以及自我保护的角度写好每一份病历。
【关键词】 复印病历；质量缺陷；分析；医疗风险
随着人们法律意识的逐渐加强，其维护自身权益的愿望也越来越高。人们在追求高生活质量的同时，对医院的医疗服务也提出了更高的要求。特别是医疗事故处理条例自2002年执行以来，病历问题已成为医患双方在法律诉讼过程中的重要举证依据。已经越来越受医患双方和社会各界的广泛关注。正是在这背景和条件下，近年来，向我院申请要求复印病历的数量较以前有明显增加，为主动应对这种状况，笔者将近4年来106例复印病历进行统计分析如下。
1 病历资料复印来源
资料来源于我院2002年1月～2005年12月，根据医务科留底登记统计逐项核对分析，数据准确可靠。
2 病历资料复印的基本情况
2.1 病历复印的数量与分类 2002年1月～2005年12月我院共收住住院患者7551例次，要求病历资料复印的106例，申请病历复印人员的构成情况是：患者本人38例，患者家属及代理人35例，保险机构20例，医疗纠纷13例。
2.2 复印病历患者的科室分布情况 肺科27例，传染科32例，老年科47例。
2.3 复印病历的内容 出入院记录85例，医嘱单及护理记录64例，门诊病历39例，检查、化验结果44例，客观病历32例，其中复印病历两项以上内容的67例，占复印总数的63.2%。
本文106例复印病历资料均来于我院医务科接待外来人员自2002年1月～2005年12月期间要求复印病历的登记目录，占医院同期住院患者(7551例)的1.40%。复印病历的具体情况见表1、2。 表1 2002年1月～2005年12月复印病历数 表2 复印病历的科室分布 例(%)
3 复印病历质量检查情况
106例复印病历，均按照卫生部和中医药管理局规定的病历书写规范[1]进行严格而细致地逐例检查，检查结果发现有各种缺陷的病历38例/64项次，占总检查病历数35.9%。见表3。表3 38例/64项次有缺陷病历的质量情况
4 讨论
106例复印病历的调查分析，真实地反映了当前我院的复印病历情况。2002年1月～2005年12月，复印病历数呈近30%左右的速度增加。从一个侧面反映了患者法律意识、维护自我权利意识的增强，自身素质的提高。106例复印病历有38例(35.9%)/64项次的质量缺陷。这显然是一个较为严重的病历质量问题。
病历是患者的医疗档案，是医院和医务人员医疗行为过程的客观记录与文字见证。随着我国改革开放的不断深入和人们法制观念意识的不断加强，病历质量也已经成为医患双方在法律诉讼过程中的重要举证依据。在当今的社会中，一份质量低劣的病历，不仅丧失了医疗经验总结和提高医技人员业务水平的价值，而且也存在着很大的医疗安全隐患和风险。
病案是对患者疾病病因、诊断及治疗过程的书面原始记录，是处理医疗纠纷直接、有力的重要依据，在整个医疗业务活动中，加强法制观念，强化法律意识，怀着高度的责任心，从法律、医疗风险以及自我保护的角度，全体业务人员应面对现实，严把病案质量关，认真负责地写好每一份病历。
【参考文献】
1 卫生部.病历书写基本规范(试行).2002，301-308.
作者单位： 201500 上海，上海市金山区东林医院
(编辑：若 木), 百拇医药(夏曙梅，夏 峰)
【关键词】 复印病历；质量缺陷；分析；医疗风险
随着人们法律意识的逐渐加强，其维护自身权益的愿望也越来越高。人们在追求高生活质量的同时，对医院的医疗服务也提出了更高的要求。特别是医疗事故处理条例自2002年执行以来，病历问题已成为医患双方在法律诉讼过程中的重要举证依据。已经越来越受医患双方和社会各界的广泛关注。正是在这背景和条件下，近年来，向我院申请要求复印病历的数量较以前有明显增加，为主动应对这种状况，笔者将近4年来106例复印病历进行统计分析如下。
1 病历资料复印来源
资料来源于我院2002年1月～2005年12月，根据医务科留底登记统计逐项核对分析，数据准确可靠。
2 病历资料复印的基本情况
2.1 病历复印的数量与分类 2002年1月～2005年12月我院共收住住院患者7551例次，要求病历资料复印的106例，申请病历复印人员的构成情况是：患者本人38例，患者家属及代理人35例，保险机构20例，医疗纠纷13例。
2.2 复印病历患者的科室分布情况 肺科27例，传染科32例，老年科47例。
2.3 复印病历的内容 出入院记录85例，医嘱单及护理记录64例，门诊病历39例，检查、化验结果44例，客观病历32例，其中复印病历两项以上内容的67例，占复印总数的63.2%。
本文106例复印病历资料均来于我院医务科接待外来人员自2002年1月～2005年12月期间要求复印病历的登记目录，占医院同期住院患者(7551例)的1.40%。复印病历的具体情况见表1、2。 表1 2002年1月～2005年12月复印病历数 表2 复印病历的科室分布 例(%)
3 复印病历质量检查情况
106例复印病历，均按照卫生部和中医药管理局规定的病历书写规范[1]进行严格而细致地逐例检查，检查结果发现有各种缺陷的病历38例/64项次，占总检查病历数35.9%。见表3。表3 38例/64项次有缺陷病历的质量情况
4 讨论
106例复印病历的调查分析，真实地反映了当前我院的复印病历情况。2002年1月～2005年12月，复印病历数呈近30%左右的速度增加。从一个侧面反映了患者法律意识、维护自我权利意识的增强，自身素质的提高。106例复印病历有38例(35.9%)/64项次的质量缺陷。这显然是一个较为严重的病历质量问题。
病历是患者的医疗档案，是医院和医务人员医疗行为过程的客观记录与文字见证。随着我国改革开放的不断深入和人们法制观念意识的不断加强，病历质量也已经成为医患双方在法律诉讼过程中的重要举证依据。在当今的社会中，一份质量低劣的病历，不仅丧失了医疗经验总结和提高医技人员业务水平的价值，而且也存在着很大的医疗安全隐患和风险。
病案是对患者疾病病因、诊断及治疗过程的书面原始记录，是处理医疗纠纷直接、有力的重要依据，在整个医疗业务活动中，加强法制观念，强化法律意识，怀着高度的责任心，从法律、医疗风险以及自我保护的角度，全体业务人员应面对现实，严把病案质量关，认真负责地写好每一份病历。
【参考文献】
1 卫生部.病历书写基本规范(试行).2002，301-308.
作者单位： 201500 上海，上海市金山区东林医院
(编辑：若 木), 百拇医药(夏曙梅，夏 峰)