28例腰椎间盘突出症再手术的医源性分析
摘要 目的：寻找腰椎间盘突出症手术失败的原因及防治措施。方法：通过再次手术探查，发现了8种医源性失误。结果：本组需再手术的31例中，28例都找到引起初次手术失败的医源性失误，在补救之后，每例的症状都得到不同程度的改善。结论：要提高腰椎间盘治愈率，必须诊断精确，手术完美。
关键词 腰椎间盘突出症；再手术；医源性因素/分析
THE IATROGENIC ANALYSIS OF REOPERATION AFTER LUMBAR
INTERVERTEBRAL DISC PROTRUSION SURGERY(28 CASES)
Liu Shuangyi，Feng Dongxi，Wu Shaoxi，et ak
(Department of Orthopeadics，The Affikiated Hospitak Of Guangdong Medicak
Cokkege，Zhanjiang 524001)
Abstract Objective：Search for both the causes of faikure in surgicak treatment for protruded intervertebrak disk and the remediak measures.Methods：Through reoperative expkoration the authors found out 8 kinds of iatrogenic faukts.Resukts：There were 31 cases undergoing reoperation and in each of the 28 presented one or more kinds of iatrogenic faukts for which remedies were provided.The retained symptoms after initiak surgery subsided in varying degrees.Conckusion：It is necessary to estabkish a diagnosis exact and in detaik，and to perform an operation compkete and precise，if the cure rate is to be raised for the kesions of the disk.
Key words：kumbar intervertebrak disc；protrusion；reoperation；iatrogenic factors；anakysis
腰椎间盘突出症手术治疗在临床上已取得较好的疗效。近年来采用手术治疗的患者明显增加，因而相应出现部分再手术的病例，原因乃多方面，其中医源性因素不乏其例。我院自1990年1月至1996年9月，共手术治疗腰椎间盘突出症820例，需再手术24例(占2.9%)，加外院病人再手术7例，共31例。除3例与初次手术无关外，28例再手术病人与初次手术有关，现就其医源性因素分析如下。
1 临床资料
本组再手术28例中，定位错误3例，髓核残留再取出5例，多间隙椎间盘突出只探查1个间隙4例，神经根术后粘连6例，神经根过牵损伤2例，继发性椎管狭窄5例，手术方式选择不当2例，异物残留1例。
2 医源性因素分析及相应处理
2.1 定位不准，术中遗漏 本组3例，初次手术时均采用侧卧位开窗探查。由于暴露范围小，在椎间隙找到膨出的椎间盘即切开纤维环取出髓核，术后症状未改善。经MRI检查证实并再手术探查了毗邻间隙，取出突出的间盘组织，症状消失。因此，准确定位是手术成功的先决条件。目前，腰椎间盘突出临床上定位方法较多，其术前定位法有：(1)采用髂嵴连线经过腰椎棘突或间隙的手法定位，常因体位改变可误差一个椎间隙；(2)在椎旁压痛明显部位进行探查，带有明显主观感觉因素且可因个体及病情而异；(3)美蓝棘突注射定位法[1]，要保留针头及照片等临床很少采用。术中定位法：(1)暴露棘突椎板后，腰5棘突比骶1棘突大；(2)用棘突钳钳夹腰5棘突提拉时，可见椎间关节活动，而骶1棘突不能活动[2]；(3)探查腰5骶1远端，骶椎椎板呈斜坡状；(4)叩击椎板时骶1椎板呈空壶音，腰椎椎板则多为实音；(5)腰5骶1间隙较宽，有时切开韧带即可进入椎管，腰45间隙较小，有时呈叠瓦状。如单纯开窗或半板切除，(3)(4)(5)方法可行，如全板切除，上述定位法均可采用。
2.2 髓核残留，术后再突出 本组有5例分别在术后1个月至3年内再手术，在同一间隙取出部分残余髓核或脱出的碎片，其中4例残留髓核与神经根明显粘连形成压迫，2例则压迫对侧神经根出现对侧腰腿痛症状。造成残留原因：(1)髓核不成熟型，取出髓核不完整或只将突出部分取出，残留部分随纤维环缺口再突出；(2)脱入椎管的髓核碎片只取出其大块，遗留小碎片进入椎间孔引起神经根症状；(3)采用侧卧位小切口开窗暴露不充分，髓核钳不能到达对侧而致摘除不彻底；(4)术者缺乏经验，取出多个髓核碎块以为清除干净，陈长玉[3]认为髓核直径应大于1.2～1.5cm，因分块摘除难测其直径，临床上，只有少数成熟型椎间盘才能完整摘除髓核，对于不成熟型椎间盘大部分是分块摘除难免遗留残片，造成再突出或与神经根粘连形成压迫。建议采用直角或成角髓核钳从不同角度尽量清除干净，然后用明胶海绵填塞其腔隙。
2.3 双间隙突出，只探其一 双间隙或多间隙椎间盘突出发生率占3%～32%[4]，临床表现为2个神经根支配范围的感觉、运动及反射的明显改变，腰4-5椎间盘突出表现为疼痛放射小腿外侧及足背为主，伸拇伸趾肌力可减退；腰5-骶1突出则放射至足底，或跟庶屈无力，跟腱反射可减退；上述症状同时存在则考虑腰4-5、腰5-骶1双间隙椎间盘突出。如一个间隙椎间盘突出压迫二个神经根，则一个神经根支配范围的体征明显，另一神经根支配范围的表现较轻。如中央型椎间盘突出，则出现马尾神经损伤的临床症状。有股神经症状者，则考虑腰3-4椎间盘突出。本组1例已行2次椎间盘摘除术，第3次手术在MRI定位后作腰3-4椎间盘手术得以痊愈。因此，在条件允许的情况下，术前可行椎管造影，CT或MRI检查，否则术中必须常规探查腰45，腰5骶1二个间隙。有股神经症状者，还须探查腰34间隙，以免遗漏。
2.4 神经根粘连或损伤 本组6例，再手术时见神经根与疤痕组织粘连难予松解，术前参阅初次手术记录，当时神经根已水肿变性，粗大质硬；有一例神经根呈结节样膨大，虽初次手术时摘除突出的椎间盘，扩大侧隐窝及松解神经根，解除外源性压迫，但神经根本身已变性。另1例初次手术切除下关节突内侧黄韧带时误伤神经根。上述病例术后不同程度出现患侧下肢持续麻痹及疼痛，注射止痛药和神经营养药效果不好。再手术作疤痕切除神经根松解，除1例因钳夹误伤神根经外，其余5例均得到恢复。上述原因提醒我们：(1)术中体位要正确，操作要细致，止血要彻底，尽量保存硬膜外脂肪组织，在神经根周围解剖时切忌强力分离，不用丝线结扎血管，不过多填塞明胶海绵及游离肌肉，常规放置小塑料管或硅胶管术后负压引流，避免血肿引起的疤痕增生；(2)神经根水肿明显可取切口皮下小块脂肪组织覆盖或局部用小块明胶海绵滴入醋酸强的松龙混悬液2mk或注入0.5%地塞米松1mk覆盖神经根，可减少局部水肿和粘连；(3)充分显露手术野，避免持续、过度牵拉神经根或反复过多弹拨，尽量减少对神经根的干扰和刺激；(4)用椎板咬骨钳切除黄韧带时，由于增厚的黄韧带与脊膜或神经根粘连，尽量自上而下顺神经根走向切除椎板或黄韧带，避免逆行切除，防止伤及脊膜与神经根夹角部位。
2.5 切口过小，神经过牵 本组2例，椎旁压痛点局限，定位明确。手术时局麻小切口，暴露椎间隙小开窗发现椎间盘在神经根前内下方，因此剥离椎间盘时为了勉强获得不能再小的暴露而持续及过度用力牵拉神经根，导致术后腓总神经瘫的症状，再次探查时发现神经根水肿明显粘连，松解后半年才得到恢复。本组以外的一例31岁女性行腰椎间盘摘除术后一侧腓总神经瘫症状，经肌电图检查，腓总神经的运动纤维传导速度为67m/s，感觉纤维传导速度54m/s，未见纤颤、正相电位等失神经电位，胫前肌轻收缩时电位时限13.5ms，重收缩时为混合相。因此未再手术，经临床观察3周症状完全恢复。上述例子说明手术切口不宜过小，以充分暴露椎板椎间隙为原则，开窗大小也应根据具体情况而定，过于狭小则难免利用过牵神经根来增加暴露范围，势必以损伤神经根为代价。建议适当的切口长度，适当的扩大开窗，既能完整取出椎间盘，又不过分牵拉神经根。
2.6 腰椎管继发性狭窄 本组5例，术后复查MRI显示腰椎管狭窄，考虑为椎管内形成较多的疤痕组织引起。再手术时见大量疤痕组织长入椎管，自后向前压迫并与硬膜粘连难于分离，切除疤痕时极易弄破硬膜，尤其全椎板切除的病例更易发生继发性狭窄。常见原因：(1)黄韧带肥厚，正常黄韧带厚度约0.5cm，1例术中厚达0.8cm，有2例黄韧带在局部形成皱襞压迫椎管。切除黄韧带要达椎管两侧壁，同时扩大椎管能见到脊膜搏动，或探查椎管上下端能通过8号导尿管。(2)合并侧隐窝狭窄，Burton[5]报道腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄者占56.0%。神经根受压可同时来自椎间盘及侧隐窝骨性管道的增生性狭窄，摘除突出的椎间盘后，检查神经根出口处是否松驰，否则要同时作侧隐窝扩大才能充分解除神经根受压症状。(3)继发侧隐窝狭窄，髓核取出后，椎间隙变窄，椎体下沉，椎间小关节重叠加大，形成关节突退行性变，肥大性增生，骨性管道狭窄。(4)硬膜外纤维化疤痕粘连与压迫是椎板减压后难于避免的，主张以预防为主。手术中要暴露充分，操作细致，止血彻底，引流通畅，全板切除主张明胶海绵覆盖硬膜，或用带蒂筋膜瓣。Gikk报道用带蒂自体脂肪组织移植覆盖硬膜，优良率达66%[6]，在硬膜与纤维组织之间介入一脂肪组织层，对预防粘连形成和疤痕压迫有较大作用。
2.7 手术方式选择不当 手术方式的选择对治疗腰椎间盘突出症起决定性作用。本组2例曾行经皮椎间盘镜髓核摘除术，术后症状未见改善，乃补施开放手术，行半椎板切除及神经根管扩大术而解除症状。1例腰椎退行性变术中单纯摘除了椎间盘未作侧隐窝扩大，术后神经根症状无好转。另1例腰椎间盘突出椎管狭窄合并腰5滑脱的患者，术中行腰5全板及下关节突切除，扩大椎管及神经根管，因未作植骨导致脊柱不稳，长期因腰部活动带来痛苦。上述2例患者均不愿再手术。目前腰椎间盘手术存在二种倾向，有人强调手术暴露范围尽量小，损伤要轻，小切口开窗或经皮穿刺，这就常使病灶清除不彻底，甚至遗漏病变或损伤神经根。而有人则过分强调手术的彻底性，动辄行全板切除，破坏了椎间小关节导致脊柱不稳定。朱青安等[7]研究认为，单侧椎间小关节切除或双侧椎间小关节切除大于50%，则会导致腰椎不稳。因此手术方式的选择要从脊柱的稳定性和显露的彻底性两方面综合权衡考虑，根据具体情况，选择相应的手术方式。对新术式也应一分为二，具体分析，严格掌握好适应症。
2.8 异物残留，伤口不愈 本组1例术前诊断腰椎间盘突出症合并不全瘫，出现大小便障碍，术中探查行中央型椎间盘摘除术，术后上述症状逐渐消失，恢复正常大小便和肢体功能，但伤口遗留小窦道，3个月不愈合。再次探查扩大切口取出“小鱼纱”，伤口一期愈合。腰椎间盘手术因切口深而小，暴露时靠牵开器，有时置小纱块压迫止血。因此术毕清理伤口时必须认真细慎，尤其主刀医生交给助手闭合切口时，易造成“手术流程的空档”。闭合切口前，务必反复检查创面，则可防范于未燃。
3 参考文献
1 张伯勋，卢世壁，朱盛修，等腰椎间盘突出症术后疗效欠佳原因分析.中华骨科杂志，1981；1(2)∶83
2 汤华丰.实用脊柱外科学.上海：上海科学普及出版社出版，1990∶76
3 陈长玉.腰椎间盘突出症再手术30例报告.中华外科杂志，1989；27(10)∶585
4 陆裕朴.腰椎间盘突出症再次手术治疗——56例临床研究.中华骨科杂志，1991；11(2)∶81
5 Burton CV.Cases of faikure of surgery on the kumbar spine.Ckin Orthop，1981；157∶191
6 Gikk GG.Prevention of scar formation of kumbar surgery with pedicke fatty graft.Spine，1985；10∶662
7 朱青安，姜洪和，钟世镇，等.腰椎管潜式扩大术对腰椎三维运动的影响的研究.中国临床解剖学杂志，1994；12(4)∶301
(广东医学院附属医院骨科，湛江 524001), http://www.100md.com(刘双意 冯东禧 吴少西 罗永发)
关键词 腰椎间盘突出症；再手术；医源性因素/分析
THE IATROGENIC ANALYSIS OF REOPERATION AFTER LUMBAR
INTERVERTEBRAL DISC PROTRUSION SURGERY(28 CASES)
Liu Shuangyi，Feng Dongxi，Wu Shaoxi，et ak
(Department of Orthopeadics，The Affikiated Hospitak Of Guangdong Medicak
Cokkege，Zhanjiang 524001)
Abstract Objective：Search for both the causes of faikure in surgicak treatment for protruded intervertebrak disk and the remediak measures.Methods：Through reoperative expkoration the authors found out 8 kinds of iatrogenic faukts.Resukts：There were 31 cases undergoing reoperation and in each of the 28 presented one or more kinds of iatrogenic faukts for which remedies were provided.The retained symptoms after initiak surgery subsided in varying degrees.Conckusion：It is necessary to estabkish a diagnosis exact and in detaik，and to perform an operation compkete and precise，if the cure rate is to be raised for the kesions of the disk.
Key words：kumbar intervertebrak disc；protrusion；reoperation；iatrogenic factors；anakysis
腰椎间盘突出症手术治疗在临床上已取得较好的疗效。近年来采用手术治疗的患者明显增加，因而相应出现部分再手术的病例，原因乃多方面，其中医源性因素不乏其例。我院自1990年1月至1996年9月，共手术治疗腰椎间盘突出症820例，需再手术24例(占2.9%)，加外院病人再手术7例，共31例。除3例与初次手术无关外，28例再手术病人与初次手术有关，现就其医源性因素分析如下。
1 临床资料
本组再手术28例中，定位错误3例，髓核残留再取出5例，多间隙椎间盘突出只探查1个间隙4例，神经根术后粘连6例，神经根过牵损伤2例，继发性椎管狭窄5例，手术方式选择不当2例，异物残留1例。
2 医源性因素分析及相应处理
2.1 定位不准，术中遗漏 本组3例，初次手术时均采用侧卧位开窗探查。由于暴露范围小，在椎间隙找到膨出的椎间盘即切开纤维环取出髓核，术后症状未改善。经MRI检查证实并再手术探查了毗邻间隙，取出突出的间盘组织，症状消失。因此，准确定位是手术成功的先决条件。目前，腰椎间盘突出临床上定位方法较多，其术前定位法有：(1)采用髂嵴连线经过腰椎棘突或间隙的手法定位，常因体位改变可误差一个椎间隙；(2)在椎旁压痛明显部位进行探查，带有明显主观感觉因素且可因个体及病情而异；(3)美蓝棘突注射定位法[1]，要保留针头及照片等临床很少采用。术中定位法：(1)暴露棘突椎板后，腰5棘突比骶1棘突大；(2)用棘突钳钳夹腰5棘突提拉时，可见椎间关节活动，而骶1棘突不能活动[2]；(3)探查腰5骶1远端，骶椎椎板呈斜坡状；(4)叩击椎板时骶1椎板呈空壶音，腰椎椎板则多为实音；(5)腰5骶1间隙较宽，有时切开韧带即可进入椎管，腰45间隙较小，有时呈叠瓦状。如单纯开窗或半板切除，(3)(4)(5)方法可行，如全板切除，上述定位法均可采用。
2.2 髓核残留，术后再突出 本组有5例分别在术后1个月至3年内再手术，在同一间隙取出部分残余髓核或脱出的碎片，其中4例残留髓核与神经根明显粘连形成压迫，2例则压迫对侧神经根出现对侧腰腿痛症状。造成残留原因：(1)髓核不成熟型，取出髓核不完整或只将突出部分取出，残留部分随纤维环缺口再突出；(2)脱入椎管的髓核碎片只取出其大块，遗留小碎片进入椎间孔引起神经根症状；(3)采用侧卧位小切口开窗暴露不充分，髓核钳不能到达对侧而致摘除不彻底；(4)术者缺乏经验，取出多个髓核碎块以为清除干净，陈长玉[3]认为髓核直径应大于1.2～1.5cm，因分块摘除难测其直径，临床上，只有少数成熟型椎间盘才能完整摘除髓核，对于不成熟型椎间盘大部分是分块摘除难免遗留残片，造成再突出或与神经根粘连形成压迫。建议采用直角或成角髓核钳从不同角度尽量清除干净，然后用明胶海绵填塞其腔隙。
2.3 双间隙突出，只探其一 双间隙或多间隙椎间盘突出发生率占3%～32%[4]，临床表现为2个神经根支配范围的感觉、运动及反射的明显改变，腰4-5椎间盘突出表现为疼痛放射小腿外侧及足背为主，伸拇伸趾肌力可减退；腰5-骶1突出则放射至足底，或跟庶屈无力，跟腱反射可减退；上述症状同时存在则考虑腰4-5、腰5-骶1双间隙椎间盘突出。如一个间隙椎间盘突出压迫二个神经根，则一个神经根支配范围的体征明显，另一神经根支配范围的表现较轻。如中央型椎间盘突出，则出现马尾神经损伤的临床症状。有股神经症状者，则考虑腰3-4椎间盘突出。本组1例已行2次椎间盘摘除术，第3次手术在MRI定位后作腰3-4椎间盘手术得以痊愈。因此，在条件允许的情况下，术前可行椎管造影，CT或MRI检查，否则术中必须常规探查腰45，腰5骶1二个间隙。有股神经症状者，还须探查腰34间隙，以免遗漏。
2.4 神经根粘连或损伤 本组6例，再手术时见神经根与疤痕组织粘连难予松解，术前参阅初次手术记录，当时神经根已水肿变性，粗大质硬；有一例神经根呈结节样膨大，虽初次手术时摘除突出的椎间盘，扩大侧隐窝及松解神经根，解除外源性压迫，但神经根本身已变性。另1例初次手术切除下关节突内侧黄韧带时误伤神经根。上述病例术后不同程度出现患侧下肢持续麻痹及疼痛，注射止痛药和神经营养药效果不好。再手术作疤痕切除神经根松解，除1例因钳夹误伤神根经外，其余5例均得到恢复。上述原因提醒我们：(1)术中体位要正确，操作要细致，止血要彻底，尽量保存硬膜外脂肪组织，在神经根周围解剖时切忌强力分离，不用丝线结扎血管，不过多填塞明胶海绵及游离肌肉，常规放置小塑料管或硅胶管术后负压引流，避免血肿引起的疤痕增生；(2)神经根水肿明显可取切口皮下小块脂肪组织覆盖或局部用小块明胶海绵滴入醋酸强的松龙混悬液2mk或注入0.5%地塞米松1mk覆盖神经根，可减少局部水肿和粘连；(3)充分显露手术野，避免持续、过度牵拉神经根或反复过多弹拨，尽量减少对神经根的干扰和刺激；(4)用椎板咬骨钳切除黄韧带时，由于增厚的黄韧带与脊膜或神经根粘连，尽量自上而下顺神经根走向切除椎板或黄韧带，避免逆行切除，防止伤及脊膜与神经根夹角部位。
2.5 切口过小，神经过牵 本组2例，椎旁压痛点局限，定位明确。手术时局麻小切口，暴露椎间隙小开窗发现椎间盘在神经根前内下方，因此剥离椎间盘时为了勉强获得不能再小的暴露而持续及过度用力牵拉神经根，导致术后腓总神经瘫的症状，再次探查时发现神经根水肿明显粘连，松解后半年才得到恢复。本组以外的一例31岁女性行腰椎间盘摘除术后一侧腓总神经瘫症状，经肌电图检查，腓总神经的运动纤维传导速度为67m/s，感觉纤维传导速度54m/s，未见纤颤、正相电位等失神经电位，胫前肌轻收缩时电位时限13.5ms，重收缩时为混合相。因此未再手术，经临床观察3周症状完全恢复。上述例子说明手术切口不宜过小，以充分暴露椎板椎间隙为原则，开窗大小也应根据具体情况而定，过于狭小则难免利用过牵神经根来增加暴露范围，势必以损伤神经根为代价。建议适当的切口长度，适当的扩大开窗，既能完整取出椎间盘，又不过分牵拉神经根。
2.6 腰椎管继发性狭窄 本组5例，术后复查MRI显示腰椎管狭窄，考虑为椎管内形成较多的疤痕组织引起。再手术时见大量疤痕组织长入椎管，自后向前压迫并与硬膜粘连难于分离，切除疤痕时极易弄破硬膜，尤其全椎板切除的病例更易发生继发性狭窄。常见原因：(1)黄韧带肥厚，正常黄韧带厚度约0.5cm，1例术中厚达0.8cm，有2例黄韧带在局部形成皱襞压迫椎管。切除黄韧带要达椎管两侧壁，同时扩大椎管能见到脊膜搏动，或探查椎管上下端能通过8号导尿管。(2)合并侧隐窝狭窄，Burton[5]报道腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄者占56.0%。神经根受压可同时来自椎间盘及侧隐窝骨性管道的增生性狭窄，摘除突出的椎间盘后，检查神经根出口处是否松驰，否则要同时作侧隐窝扩大才能充分解除神经根受压症状。(3)继发侧隐窝狭窄，髓核取出后，椎间隙变窄，椎体下沉，椎间小关节重叠加大，形成关节突退行性变，肥大性增生，骨性管道狭窄。(4)硬膜外纤维化疤痕粘连与压迫是椎板减压后难于避免的，主张以预防为主。手术中要暴露充分，操作细致，止血彻底，引流通畅，全板切除主张明胶海绵覆盖硬膜，或用带蒂筋膜瓣。Gikk报道用带蒂自体脂肪组织移植覆盖硬膜，优良率达66%[6]，在硬膜与纤维组织之间介入一脂肪组织层，对预防粘连形成和疤痕压迫有较大作用。
2.7 手术方式选择不当 手术方式的选择对治疗腰椎间盘突出症起决定性作用。本组2例曾行经皮椎间盘镜髓核摘除术，术后症状未见改善，乃补施开放手术，行半椎板切除及神经根管扩大术而解除症状。1例腰椎退行性变术中单纯摘除了椎间盘未作侧隐窝扩大，术后神经根症状无好转。另1例腰椎间盘突出椎管狭窄合并腰5滑脱的患者，术中行腰5全板及下关节突切除，扩大椎管及神经根管，因未作植骨导致脊柱不稳，长期因腰部活动带来痛苦。上述2例患者均不愿再手术。目前腰椎间盘手术存在二种倾向，有人强调手术暴露范围尽量小，损伤要轻，小切口开窗或经皮穿刺，这就常使病灶清除不彻底，甚至遗漏病变或损伤神经根。而有人则过分强调手术的彻底性，动辄行全板切除，破坏了椎间小关节导致脊柱不稳定。朱青安等[7]研究认为，单侧椎间小关节切除或双侧椎间小关节切除大于50%，则会导致腰椎不稳。因此手术方式的选择要从脊柱的稳定性和显露的彻底性两方面综合权衡考虑，根据具体情况，选择相应的手术方式。对新术式也应一分为二，具体分析，严格掌握好适应症。
2.8 异物残留，伤口不愈 本组1例术前诊断腰椎间盘突出症合并不全瘫，出现大小便障碍，术中探查行中央型椎间盘摘除术，术后上述症状逐渐消失，恢复正常大小便和肢体功能，但伤口遗留小窦道，3个月不愈合。再次探查扩大切口取出“小鱼纱”，伤口一期愈合。腰椎间盘手术因切口深而小，暴露时靠牵开器，有时置小纱块压迫止血。因此术毕清理伤口时必须认真细慎，尤其主刀医生交给助手闭合切口时，易造成“手术流程的空档”。闭合切口前，务必反复检查创面，则可防范于未燃。
3 参考文献
1 张伯勋，卢世壁，朱盛修，等腰椎间盘突出症术后疗效欠佳原因分析.中华骨科杂志，1981；1(2)∶83
2 汤华丰.实用脊柱外科学.上海：上海科学普及出版社出版，1990∶76
3 陈长玉.腰椎间盘突出症再手术30例报告.中华外科杂志，1989；27(10)∶585
4 陆裕朴.腰椎间盘突出症再次手术治疗——56例临床研究.中华骨科杂志，1991；11(2)∶81
5 Burton CV.Cases of faikure of surgery on the kumbar spine.Ckin Orthop，1981；157∶191
6 Gikk GG.Prevention of scar formation of kumbar surgery with pedicke fatty graft.Spine，1985；10∶662
7 朱青安，姜洪和，钟世镇，等.腰椎管潜式扩大术对腰椎三维运动的影响的研究.中国临床解剖学杂志，1994；12(4)∶301
(广东医学院附属医院骨科，湛江 524001), http://www.100md.com(刘双意 冯东禧 吴少西 罗永发)