国内专家论坛

    难治性癌症疼痛治疗进展

    华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 于世英

    在纪念 WHO 颁布癌症三阶梯止痛指导原则 20

    周年之际, 人们欣喜地看到癌症疼痛治疗知识不断

    得到普及, 对癌症疼痛视而不见的现象或对止痛药

    处方的过度限制的情况已大大减少, 积极处理癌症

    疼痛已逐渐成为医疗工作的常规。遵循 WHO 癌症

    疼痛止痛治疗指南, 制定合理的止痛治疗方案,可以

    使约 90%癌痛患者的疼痛得到缓解和控制。然而,临床上经常看到不少癌痛患者的止痛治疗效果不理

    想。临床常见的难治性癌症疼痛问题包括: 癌症疼

    痛诊断及综合评估; 突发或暴发性疼痛;神经病理性

    疼痛; 骨转移疼痛; 内脏疼痛; 复杂区域性疼痛综合

    征; 儿童癌症疼痛; 高龄老年患者癌症疼痛; 诊断治

    疗损伤相关性疼痛; 止痛治疗联合用药;止痛治疗不

    良反应防治; 强阿片长期大剂量用药;干预性创伤性

    止痛治疗; 癌症疼痛多学科合作等问题。对于长期

    反复接受止痛药治疗, 但止痛疗效依然不好的顽固

    性疼痛患者, 临床医生常常可能失去对他们癌症疼

    痛治疗的耐心。甚至可能对 WHO 提出按三阶梯止

    痛治疗原则可以使 90%癌痛患者的疼痛得到缓解

    的提法及证据产生怀疑。最近, WHO 癌症疼痛治疗

    及支持治疗专家委员会前任主席( 1982 ～1998 年)

    Kathleen M. Foley 教授指出, 毫无疑问, WHO 三阶

    梯原则仍然是指导全球癌痛治疗的指南, 临床实践

    证实遵循三阶梯原则可以缓解 77% ～100%癌痛患

    者的疼痛, 问题在于临床如何遵循 WHO 原则制定

    个体化治疗方案1。

    个体化分析癌痛病情

    癌症疼痛往往只是癌症复杂病情中的一部分表

    现。临床上, 对于增加止痛药用药剂量或频繁更换

    止痛药仍然无法缓解的难治性疼痛, 医生首先应该

    想到的是重新耐心仔细分析患者的具体病情, 尤其

    是分析疼痛的原因。WHO 三阶梯原则提出分析癌

    痛病情的内容包括: 详细询问病史;仔细进行体格检

    查; 明确疼痛原因, 鉴别癌症所致疼痛, 或抗癌治疗

    所致, 或其他原因所致疼痛; 诊断特殊的疼痛综合

    征; 鉴别伤害感受性疼痛、 神经病理性疼痛、 伤害感

    受-神经病理混合性疼痛; 疼痛程度及止痛用药病

    史; 癌症病情及预后;合并疾病及治疗并发症。值得

    注意的是癌症疼痛患者, 需要详细评估癌症病情及

    预后, 对于晚期癌症患者还需要评价通过抗癌治疗

    手段缓解疼痛的代价与获益机会。

    全面动态评估疼痛病情

    调查发现, 医护人员常常忽视对疼痛的评估。

    忽视疼痛评估的真正原因并非因为疼痛评估方法不

    可行, 而是由于医护人员不愿意或不习惯主动使用

    疼痛评估方法。因此, 有必要加强对医护人员的疼

    痛评估知识继续教育工作, 让医护人员将疼痛评估

    措施整合到医疗常规工作中, 主动自觉评估患者的

    癌症疼痛。

    疼痛程度动态数字化评估并记录, 是掌握患者

    疼痛病情及止痛治疗疗效的简捷方法。疼痛程度是

    患者的主观感受, 准确评估疼痛程度需要获得患者

    的积极主动配合。教育患者量化评估、 动态评估、 动

    态记录是提高止痛治疗效果的必要步骤。尽管如

    此, 大多数医务人员在癌症疼痛患者的反复就诊过

    程中, 甚至在患者接受强效阿片类止痛药治疗过程

    中, 也未花时间教会患者如何自我评估及记录疼痛

    程度。因此, 处理难治性癌症疼痛的第一步是耐心

    教患者自我评估和记录疼痛程度。动态记录疼痛程

    度、 部位、 疼痛加重或减轻相关因素、 疼痛对生活质

    量的干扰和影响、 治疗的不良反应等。对于自我报

    2 2 1 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊国内专家论坛

    告及评估疼痛程度的患者, 尤其是婴幼儿、 老年痴

    呆、 交流障碍、 意识障碍、 终末期的患者,需要使用面

    部表情图谱及行为观察法或借助家属帮助评估疼痛

    程度。

    认识神经病理性疼痛

    神经病理性疼痛是最常见的难治性疼痛。国际

    疼痛学会( The International Association for the Study

    of Pain, IASP) 将神经病理性疼痛定义为神经系统

    损伤或功能紊乱所引起的疼痛。神经病理性疼痛的

    受累神经可能是外围神经, 也可能是中枢神经。典

    型的神经病理性疼痛包括: 幻肢痛、 脊髓损伤痛、 疱

    疹病毒性疼痛、 头颈癌所致的颅神经痛、 化疗药所致

    的外周神经痛。神经病理性疼痛的病变机制2 -4

    : 异

    位放电或假突轴传导; 钠离子或钙离子通道表达异

    常; 外周性神经过度敏感; 中枢性痛觉过敏; 谷氨酸

    盐作用于脊髓及中枢神经系统的兴奋氨基酸受体

    [ 如 N-甲基-D-天( 门) 冬氨酸受体, NMDA] ,外周神

    经传入信号放大; γ -氨基丁酸( GABA) 途径传递神

    经递质异常; 中枢神经系统钙离子通道增量调节;脊

    髓及中枢信号传导系统重构, 疼痛阈值降低。

    目前对于神经病理性疼痛尚缺乏统一的诊断标

    准。神经病理性疼痛的特征性临床表现: ( 1 ) 疼痛

    与损伤分离现象。即指躯体受损的伤口愈合与疼痛

    持续及程度呈分离现象。例如, 手术伤口愈合后数

    日甚至数年, 患者依然长期感到原伤口区及其区域

    持续性或阵发性疼痛, 或感觉异常。( 2 ) 痛觉过敏

    ( hyperalgesia) 。神经病理性疼痛可能是在轻微刺

    激下发作, 例如,轻轻触摸、 衣服或被褥的轻触压、 甚

    至轻微冷或热刺激下暴发剧烈疼痛。或在无任何刺

    激因素影响下自发性暴发疼痛。( 3 ) 异常疼痛

    ( allodynia)。患者对疼痛性质的描述五花八门、 如

    灼痛、 电击样痛、 轻轻触摸性疼痛、 麻木样痛、 扭转样

    痛、 枪击样疼痛、 刀切样疼痛、 刀戳样疼痛、 压迫感、紧缩感、 坠胀感、 里急后重感等。( 4 ) 神经系统体格

    检查不一定有任何阳性体征5。总之, 诊断神经病理

    性疼痛的关键是重视患者对疼痛性质的感受及描

    述, 详细分析疼痛病因及病史。

    认识复杂的区域疼痛综合征

    大多数癌症患者疼痛病情错综复杂。根据神经

    受损原因及部位, 将疼痛归类于一系列复杂的区域

    疼 痛 综 合 征 ( complex regional pain syndromes,CRPS) ,有助于临床认识并处理某些顽固的难治性

    癌症疼痛。复杂的区域疼痛综合征也是神经病理性

    疼痛综合征的典型表现。复杂区域疼痛综合征的病

    变特征是临床表现多样的外围血管神经病变, 同时

    伴有中枢神经系信号传导异常。受损组织瀑布样释

    放炎性因子及致痛因子, 恶性刺激外周神经、 神经根

    及中枢神经系统, 导致中枢及丘脑及脊髓对疼痛的

    反应系统重构, 最终引起痛觉过敏及异常疼痛的复

    杂区域疼痛综合征。常见癌性复杂的区域疼痛综合

    征的病变原因及临床表现如下:

    肿瘤侵犯外周神经综合征: 病因是周围神经受

    损伤。临床表现特征主要为病变部位持续性烧灼

    痛、 轻触物疼痛、 常常表现为非对称性神经根性

    疼痛。

    根治性颈部手术或放疗后综合: 颈丛神经受累

    是其主要原因。临床表现主要为颈部紧缩样疼痛、颈部烧灼痛或出现轻触物疼痛、 电击样疼痛 ......