医师药师眼里的临床思维
本期话题：在医院药学向“以病人为中心”转型的趋势下，越来越多的医院强调药师培养临床思维的重要性。但也有药师指出，培养临床思维说起来容易做起来难，存在着各种各样的困难，如医生经常不听药师的，不愿意修改处方；病人对医生唯命是从，根本听不进药师的意见；有的情况下药师更是两难，如普通疾病病人为节省时间看急诊，医生开出超出3天用量的急诊处方，这种临床上认为“合理”的处方，上级部门却会认定为不合格处方……培养临床思维，药师究竟应该怎么做？
正确认识临床思维
谨防临床药学流于形式
其实，有些药师提出的种种困难，本身就反映了他们对临床思维理解的表面化，很多人并未真正理解什么是临床思维。目前，有条件的医院都在积极开展以合理用药为核心的临床药学工作，但是有些医院开展的这项工作仅流于形式，如药师查房、整理药历等，真正由药师进行临床合理用药干预，制定出合理用药实施细则的并不多，临床药师的作用当然也难以得到医生的认可。究其原因，药师的临床思维能力较差是主因，不能从疾病诊疗这一根本需要考虑问题。
, 百拇医药
(山东滨州市人民医院 赵民生)
从药学思维转向临床思维
现在药师要深入临床的主要困难之一就是缺乏临床思维。所谓临床思维，是指在提供医疗服务过程中，医务人员注重患者疾病的诊断和治疗，特别是患者治疗效果的一种思维过程；而药学思维则是指在提供药学服务过程中，医务人员注重药物本身的性质，特别是药理、药动、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程。两者最本质的区别是：前者注重患者在治疗过程中的各种反应，以临床指标来衡量药物治疗的效果；而后者侧重于理论上的研究结果，注重用药的精确性、完美性，但缺乏与临床症状、指标的结合。
所以，药学思维实际上是和临床脱节的。比如对普通的房颤患者而言，选择适宜剂量的洋地黄是很安全的，而在房颤伴预激时就不能用洋地黄类药物来终止房颤，而应选择胺碘酮或者心律平。因为洋地黄类药物对房室结有抑制作用，但对房室旁路没有作用，从而促使心房冲动从旁路下传，引起室性心动过速，甚至室颤，而胺碘酮或者心律平不仅对房室结有抑制作用，同样对旁路也有抑制作用，适合此类患者的治疗。作为心血管专业的临床药师，如果不知道房颤伴预激时的心电图特点，不知道房室旁路传导的特点，怎么去选择用药？
, 百拇医药
因此，作为某专业的临床药师，对医生很精通的临床知识，必须要了解或者熟悉；对医生只是了解或者熟悉的药物知识，药师则必须精通。这样，药师才能和医生在一个水平线上交流，真正成为治疗团队中的一员。
(四川省医学科学院·四川省人民医院 杨勇)
正视药师临床思维的不足
训练临床思维能力乍一听似乎是对医生的要求，但在医院药学向“以病人为中心”转型的趋势下，药师培养临床思维确实越来越重要了。而病人对医生唯命是从这一现象暴露了药师在这方面还存在较大的不足，对此药师要有足够的重视。而要改变人们将药师仅仅当作“抓药的”这一观点，前提是药师必须在思维上先跳出“药”的限制，努力提高临床药物治疗水平和临床合理用药意识及素质，方能取得人们信赖。
(河北医科大学第一医院 宋永朝)
, 百拇医药 从医师视角培养临床思维
从问诊、查体、书写病历点滴学起
要培养临床思维也并非一些药师想象的那么难，关键是药师要愿意付出，敢于实践。笔者总结自身的实践经验和体会，认为可以从以下几方面着手：①跟随临床医生一起查房，学习临床医生诊断、治疗的基本思路。②独立或参与患者病史的采集，学会正确的问诊方法。③学会该专科常规的体检方法，正确掌握视、触、叩、听的操作，这有利于以后对患者病情的观察和判断。④参与医疗文书的书写，比如入院病历、会诊单等，有利于药师尽快掌握专业术语以及熟悉所管患者的病情变化。⑤掌握该专科常用的辅助检查和生化检验知识，熟知各指标变化的临床意义。⑥掌握该专科常见疾病的临床治疗原则、相关药物知识和药物选择。⑦对患者进行用药教育，提高患者的用药依从性。通过这些实践，使药师逐步具备参与临床的能力，从而养成临床思维习惯，这一过程，不同基础的药师可能会耗费0.5～2年不等的时间，但“磨刀不误砍柴工”，只要大家去做，总会有收获!
, http://www.100md.com
(四川省医学科学院·四川省人民医院 杨勇)
审方以利于治疗为最终目的
目前药师审方多从药物的理化性质及药物作用入手，至多看一下处方上的“临床诊断”，但医生用药却会从病人具体情况出发。如同一张处方上出现胃复安(用以兴奋胃肠功能)和654-2(用以抑制胃肠蠕动)，很多药师都会判该处方为配伍禁忌。但对于胆绞痛伴有呕吐的病人，医生合用胃复安与654-2，临床上常常收到很好的效果，不应视其为不合理用药。原因是胃复安除兴奋胃肠平滑肌外，还能抑制延髓的催吐化学感受区，达到止吐的作用；它对胆道平滑肌的作用与胃肠道不同，不但不兴奋，对胆管括约肌还有松驰作用，能调整胆管运动和胆汁分泌；另外，它还有镇静、治疗腹痛的作用。因此，在胆绞痛时，胃复安、654-2都能松弛胆管括约肌，合用能提高疗效。对于洋地黄类强心甙与钙剂的配合也是如此，对于低钙的心衰患者，在应用强心甙的同时，缓慢静滴钙剂常有利于治疗。
对于一些让药师为难的急诊处方也是同理。笔者所在医院各科就医均免收挂号费，所以急诊科虽然24小时值班，但就诊的真正急诊患者很少。尤其是白天，其他科室就诊病人较多，而很多慢性病患者(如高血压、糖尿病等)常年服用某些特定药物，为节省时间他们就会到急诊科请急诊科医生通过简单的问诊后开药。还有些头痛、发热、拉肚子的常见病患者也会在这里简单诊断后开药。因此，急诊科开出的处方决非全部是急诊处方。本着方便病人和执行法规两方面考虑，医院对急诊科医生开出的处方实行区别管理：真正的急诊病处方用急诊专用处方，非急诊患者医生可以用普通内科处方。药师审方时也予以区别对待。
, 百拇医药
如何在审方中能具备灵活的临床思维而非囿于机械的药学思维？事实上，受我国药学教育模式所限，目前很多医院药师都难以胜任临床药师。药师对复杂的疾病知识了解太少，甚至有些药师进病房常说些“外行话”，让医师看不起。鉴于此，临床药师首先应该勇敢地迈出第一步：到临床先做小学生。可以先从病种比较简单、用药比较单纯的科室入手，比如骨科、妇产科、糖尿病科等。初到临床，药师要多听少说，让医生感觉到药师是来学习的，而不是来“指导”、“找茬的”，等药师对于本科疾病知识、用药知识都基本了解之后，再把药物知识与疾病诊断治疗知识有机结合起来，给医生提供有帮助的指导意见。对每一种用药方案的提出及更正，药师不但能从药理、药性等方面给出解释，还能从病理、诊断和治疗需要上加以阐明，如此，必能真正取得医生的认可、信任和配合，又怎么还会出现“医生不愿意修改处方”的情况？
(河南省淮阳县人民医院 常怡勇)
从小事做起让医师接受药师
, 百拇医药 提倡“以病人为中心”的理念，在卫生系统已经推行了好几年，作为医院组成部分之一，医院药房也在逐步推行“以病人为中心”的服务理念。能有越来越多的药师意识到药师培养临床思维的重要性，这种转变本身就是一种进步。
确实，药师在实践临床思维的过程中遇到了种种困难，但万事开头难，药师不应该碰到一些困难就退缩。医生不听药师的、不愿意修改处方、病人对医生唯命是从等都是发展中的问题，可以慢慢克服。我院的药师下临床几年来，踏踏实实从小事做起，如对药物使用中禁忌症的把关，为医生和病人解决了许多用药方面的实际问题，他们也因此逐步接受了药师的服务。
(上海第十人民医院 张黎明)
切实为病人着想赢得信任
让患者用药方便、舒适
如果病人不能接受药师的服务，那“以病人为中心”培养临床思维也就是一句空话了。在当前临床药师工作开展过程中，遇到有些病人不相信药师是很正常的，要让患者相信药师，必须在“细微之处”下功夫，使患者在整个用药过程中感觉方便、舒适和满意。比如药师预计到患者在用药过程中可能会有不适，先对患者解释清楚，并随机适时调整患者用药。如此患者一定会觉得药师的服务实在而细心，会详细告知其用药感受。这第一步做好了，药师才能获得更多的实践机会，以期边做边学，提高临床思维能力。
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(浙江省温州市中医院 赵燕云)
提供“实惠服务”
“病人对医生唯命是从”这种局面是长期以来药师自己不重视药学服务造成的，药师往往只是忙于看方发药，病人所需药学知识只能从临床医生处获得。就是现在，在不少医院的发药窗口，我们仍然会经常听到发药药师这样回答患者的用药咨询：“不懂的问医生去!”要改变这种状况，药师就要主动开展药学服务，并且是看得见的、感觉到的“实惠服务”，提高自己的威信。
何为看得见的、感觉到的“实惠服务”呢？如患者服药后产生一些不良反应，药师能在不影响疗效的同时为患者消除不良反应，像某患者服用卡托普利进行降压治疗，但存在严重的干咳反应，以至晚上无法入睡。药师了解这一情况后建议改用氯沙坦，患者干咳很快消失了，血压仍保持稳定。药师还能为患者选择最经济的用药方案，如某糖尿病患者服用两种降血糖药物分散片，每天治疗费用高达20元，患者得知糖尿病需终生用药后心情非常悲观，因经济原因拒绝治疗。药师了解情况后，建议其改用两种药物的普通片剂，并建议他注意监测血糖变化。患者的治疗费用由每天20多元变为2元多，重新给了他生存下来的勇气。患者从药师处得到这些“实惠服务”后，不可能不对药师另眼相看。
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(河南省淮阳县人民医院 常怡勇)
观点
建立科学的培养体系
由于历史的种种原因，目前我国尚无真正意义上的临床药师，充其量只能称药师下临床。我国卫生系统人事制度中并没有“临床药师”这一职称，同时也缺乏相关教育培养、编制、职称、待遇、工作职责等配套体系。以至于一些药师抱怨：发展临床药学，重视临床思维，难道仅仅是药师自己的事？
不可忽视，要药师培养临床思维的呼声日高的同时，培养的“源头”药学教育却几十年未有大的改革，化学思维方式仍是主流，主要按化学模式进行课程设置，以提供药品和保证药品质量为专业目的，侧重于培养药检和初级科研人员，忽略了药物在临床应用时药物与人体相互作用这一重要环节。不重视药学服务和药学实践，这样培养出来的药师与医院药学所需的人才必然存在差距，以至于这些人走上工作岗位后临床知识缺乏，难以胜任临床药师。因此，培养药师临床思维，首要在于药学教育应从化学模式向生物医学模式转变。
, 百拇医药
有关部门及医院管理者也应该为药师临床思维的培养“护航”，这对提升医院整体医疗水平及医疗服务质量有着非常积极的意义。临床药学开展以来，药师参与临床药物治疗，使相关科室的医疗纠纷明显降低的事例并不鲜见，许多医院对此已有深刻体会。所以，医院应全面推行专职、专科化临床药师制，在编制、职称、待遇、工作职责等方面加以完善。
建立科学的药师临床思维培养体系，还要注意到各种疾病的治疗药物众多，一名临床药师要将这些知识全都掌握是很困难的，所以必须确定培训专业方向。临床药师的培训可与医院临床科室相对应，比如抗菌药物专业的临床药师培训，就可以和呼吸科、外科、ICU医生的相关培训一起进行，如此有利于增进院内科室之间的信任感，利于今后更好地沟通。当然，药师专科化之前，在临床各科轮转也是必须的，但轮转的科室安排不宜过多，否则也不利于保障专科化临床药师培训的进行。(赵燕云), 百拇医药
正确认识临床思维
谨防临床药学流于形式
其实，有些药师提出的种种困难，本身就反映了他们对临床思维理解的表面化，很多人并未真正理解什么是临床思维。目前，有条件的医院都在积极开展以合理用药为核心的临床药学工作，但是有些医院开展的这项工作仅流于形式，如药师查房、整理药历等，真正由药师进行临床合理用药干预，制定出合理用药实施细则的并不多，临床药师的作用当然也难以得到医生的认可。究其原因，药师的临床思维能力较差是主因，不能从疾病诊疗这一根本需要考虑问题。
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(山东滨州市人民医院 赵民生)
从药学思维转向临床思维
现在药师要深入临床的主要困难之一就是缺乏临床思维。所谓临床思维，是指在提供医疗服务过程中，医务人员注重患者疾病的诊断和治疗，特别是患者治疗效果的一种思维过程；而药学思维则是指在提供药学服务过程中，医务人员注重药物本身的性质，特别是药理、药动、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程。两者最本质的区别是：前者注重患者在治疗过程中的各种反应，以临床指标来衡量药物治疗的效果；而后者侧重于理论上的研究结果，注重用药的精确性、完美性，但缺乏与临床症状、指标的结合。
所以，药学思维实际上是和临床脱节的。比如对普通的房颤患者而言，选择适宜剂量的洋地黄是很安全的，而在房颤伴预激时就不能用洋地黄类药物来终止房颤，而应选择胺碘酮或者心律平。因为洋地黄类药物对房室结有抑制作用，但对房室旁路没有作用，从而促使心房冲动从旁路下传，引起室性心动过速，甚至室颤，而胺碘酮或者心律平不仅对房室结有抑制作用，同样对旁路也有抑制作用，适合此类患者的治疗。作为心血管专业的临床药师，如果不知道房颤伴预激时的心电图特点，不知道房室旁路传导的特点，怎么去选择用药？
, 百拇医药
因此，作为某专业的临床药师，对医生很精通的临床知识，必须要了解或者熟悉；对医生只是了解或者熟悉的药物知识，药师则必须精通。这样，药师才能和医生在一个水平线上交流，真正成为治疗团队中的一员。
(四川省医学科学院·四川省人民医院 杨勇)
正视药师临床思维的不足
训练临床思维能力乍一听似乎是对医生的要求，但在医院药学向“以病人为中心”转型的趋势下，药师培养临床思维确实越来越重要了。而病人对医生唯命是从这一现象暴露了药师在这方面还存在较大的不足，对此药师要有足够的重视。而要改变人们将药师仅仅当作“抓药的”这一观点，前提是药师必须在思维上先跳出“药”的限制，努力提高临床药物治疗水平和临床合理用药意识及素质，方能取得人们信赖。
(河北医科大学第一医院 宋永朝)
, 百拇医药 从医师视角培养临床思维
从问诊、查体、书写病历点滴学起
要培养临床思维也并非一些药师想象的那么难，关键是药师要愿意付出，敢于实践。笔者总结自身的实践经验和体会，认为可以从以下几方面着手：①跟随临床医生一起查房，学习临床医生诊断、治疗的基本思路。②独立或参与患者病史的采集，学会正确的问诊方法。③学会该专科常规的体检方法，正确掌握视、触、叩、听的操作，这有利于以后对患者病情的观察和判断。④参与医疗文书的书写，比如入院病历、会诊单等，有利于药师尽快掌握专业术语以及熟悉所管患者的病情变化。⑤掌握该专科常用的辅助检查和生化检验知识，熟知各指标变化的临床意义。⑥掌握该专科常见疾病的临床治疗原则、相关药物知识和药物选择。⑦对患者进行用药教育，提高患者的用药依从性。通过这些实践，使药师逐步具备参与临床的能力，从而养成临床思维习惯，这一过程，不同基础的药师可能会耗费0.5～2年不等的时间，但“磨刀不误砍柴工”，只要大家去做，总会有收获!
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(四川省医学科学院·四川省人民医院 杨勇)
审方以利于治疗为最终目的
目前药师审方多从药物的理化性质及药物作用入手，至多看一下处方上的“临床诊断”，但医生用药却会从病人具体情况出发。如同一张处方上出现胃复安(用以兴奋胃肠功能)和654-2(用以抑制胃肠蠕动)，很多药师都会判该处方为配伍禁忌。但对于胆绞痛伴有呕吐的病人，医生合用胃复安与654-2，临床上常常收到很好的效果，不应视其为不合理用药。原因是胃复安除兴奋胃肠平滑肌外，还能抑制延髓的催吐化学感受区，达到止吐的作用；它对胆道平滑肌的作用与胃肠道不同，不但不兴奋，对胆管括约肌还有松驰作用，能调整胆管运动和胆汁分泌；另外，它还有镇静、治疗腹痛的作用。因此，在胆绞痛时，胃复安、654-2都能松弛胆管括约肌，合用能提高疗效。对于洋地黄类强心甙与钙剂的配合也是如此，对于低钙的心衰患者，在应用强心甙的同时，缓慢静滴钙剂常有利于治疗。
对于一些让药师为难的急诊处方也是同理。笔者所在医院各科就医均免收挂号费，所以急诊科虽然24小时值班，但就诊的真正急诊患者很少。尤其是白天，其他科室就诊病人较多，而很多慢性病患者(如高血压、糖尿病等)常年服用某些特定药物，为节省时间他们就会到急诊科请急诊科医生通过简单的问诊后开药。还有些头痛、发热、拉肚子的常见病患者也会在这里简单诊断后开药。因此，急诊科开出的处方决非全部是急诊处方。本着方便病人和执行法规两方面考虑，医院对急诊科医生开出的处方实行区别管理：真正的急诊病处方用急诊专用处方，非急诊患者医生可以用普通内科处方。药师审方时也予以区别对待。
, 百拇医药
如何在审方中能具备灵活的临床思维而非囿于机械的药学思维？事实上，受我国药学教育模式所限，目前很多医院药师都难以胜任临床药师。药师对复杂的疾病知识了解太少，甚至有些药师进病房常说些“外行话”，让医师看不起。鉴于此，临床药师首先应该勇敢地迈出第一步：到临床先做小学生。可以先从病种比较简单、用药比较单纯的科室入手，比如骨科、妇产科、糖尿病科等。初到临床，药师要多听少说，让医生感觉到药师是来学习的，而不是来“指导”、“找茬的”，等药师对于本科疾病知识、用药知识都基本了解之后，再把药物知识与疾病诊断治疗知识有机结合起来，给医生提供有帮助的指导意见。对每一种用药方案的提出及更正，药师不但能从药理、药性等方面给出解释，还能从病理、诊断和治疗需要上加以阐明，如此，必能真正取得医生的认可、信任和配合，又怎么还会出现“医生不愿意修改处方”的情况？
(河南省淮阳县人民医院 常怡勇)
从小事做起让医师接受药师
, 百拇医药 提倡“以病人为中心”的理念，在卫生系统已经推行了好几年，作为医院组成部分之一，医院药房也在逐步推行“以病人为中心”的服务理念。能有越来越多的药师意识到药师培养临床思维的重要性，这种转变本身就是一种进步。
确实，药师在实践临床思维的过程中遇到了种种困难，但万事开头难，药师不应该碰到一些困难就退缩。医生不听药师的、不愿意修改处方、病人对医生唯命是从等都是发展中的问题，可以慢慢克服。我院的药师下临床几年来，踏踏实实从小事做起，如对药物使用中禁忌症的把关，为医生和病人解决了许多用药方面的实际问题，他们也因此逐步接受了药师的服务。
(上海第十人民医院 张黎明)
切实为病人着想赢得信任
让患者用药方便、舒适
如果病人不能接受药师的服务，那“以病人为中心”培养临床思维也就是一句空话了。在当前临床药师工作开展过程中，遇到有些病人不相信药师是很正常的，要让患者相信药师，必须在“细微之处”下功夫，使患者在整个用药过程中感觉方便、舒适和满意。比如药师预计到患者在用药过程中可能会有不适，先对患者解释清楚，并随机适时调整患者用药。如此患者一定会觉得药师的服务实在而细心，会详细告知其用药感受。这第一步做好了，药师才能获得更多的实践机会，以期边做边学，提高临床思维能力。
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(浙江省温州市中医院 赵燕云)
提供“实惠服务”
“病人对医生唯命是从”这种局面是长期以来药师自己不重视药学服务造成的，药师往往只是忙于看方发药，病人所需药学知识只能从临床医生处获得。就是现在，在不少医院的发药窗口，我们仍然会经常听到发药药师这样回答患者的用药咨询：“不懂的问医生去!”要改变这种状况，药师就要主动开展药学服务，并且是看得见的、感觉到的“实惠服务”，提高自己的威信。
何为看得见的、感觉到的“实惠服务”呢？如患者服药后产生一些不良反应，药师能在不影响疗效的同时为患者消除不良反应，像某患者服用卡托普利进行降压治疗，但存在严重的干咳反应，以至晚上无法入睡。药师了解这一情况后建议改用氯沙坦，患者干咳很快消失了，血压仍保持稳定。药师还能为患者选择最经济的用药方案，如某糖尿病患者服用两种降血糖药物分散片，每天治疗费用高达20元，患者得知糖尿病需终生用药后心情非常悲观，因经济原因拒绝治疗。药师了解情况后，建议其改用两种药物的普通片剂，并建议他注意监测血糖变化。患者的治疗费用由每天20多元变为2元多，重新给了他生存下来的勇气。患者从药师处得到这些“实惠服务”后，不可能不对药师另眼相看。
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观点
建立科学的培养体系
由于历史的种种原因，目前我国尚无真正意义上的临床药师，充其量只能称药师下临床。我国卫生系统人事制度中并没有“临床药师”这一职称，同时也缺乏相关教育培养、编制、职称、待遇、工作职责等配套体系。以至于一些药师抱怨：发展临床药学，重视临床思维，难道仅仅是药师自己的事？
不可忽视，要药师培养临床思维的呼声日高的同时，培养的“源头”药学教育却几十年未有大的改革，化学思维方式仍是主流，主要按化学模式进行课程设置，以提供药品和保证药品质量为专业目的，侧重于培养药检和初级科研人员，忽略了药物在临床应用时药物与人体相互作用这一重要环节。不重视药学服务和药学实践，这样培养出来的药师与医院药学所需的人才必然存在差距，以至于这些人走上工作岗位后临床知识缺乏，难以胜任临床药师。因此，培养药师临床思维，首要在于药学教育应从化学模式向生物医学模式转变。
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有关部门及医院管理者也应该为药师临床思维的培养“护航”，这对提升医院整体医疗水平及医疗服务质量有着非常积极的意义。临床药学开展以来，药师参与临床药物治疗，使相关科室的医疗纠纷明显降低的事例并不鲜见，许多医院对此已有深刻体会。所以，医院应全面推行专职、专科化临床药师制，在编制、职称、待遇、工作职责等方面加以完善。
建立科学的药师临床思维培养体系，还要注意到各种疾病的治疗药物众多，一名临床药师要将这些知识全都掌握是很困难的，所以必须确定培训专业方向。临床药师的培训可与医院临床科室相对应，比如抗菌药物专业的临床药师培训，就可以和呼吸科、外科、ICU医生的相关培训一起进行，如此有利于增进院内科室之间的信任感，利于今后更好地沟通。当然，药师专科化之前，在临床各科轮转也是必须的，但轮转的科室安排不宜过多，否则也不利于保障专科化临床药师培训的进行。(赵燕云), 百拇医药