[摘要] 对1例输血过程中的护理缺陷进行回顾性分析，分析其发生的原因，从而制定措施，通过认真执行查对制度，提高护理人员素质，建立护理缺陷管理制度及查对制度，加强输血流程管理，进一步规范输血技术操作，确保受血者的输血安全。

    [关键词] 护理缺陷；防范；管理

    在医疗护理活动中，一些由于操作失误造成的护理差错、事故对患者的生命安全构成了严重的威胁。护理差错事故的发生往往与护理人员素质、技术水平及护理管理水平密切相关[1]，必须指出发生

    护理差错事故的原因及护理管理中存在的缺陷，强调防范护理缺陷，须强化科室管理及护理人员综合素质的培训，提高护理队伍的安全文化意识，规范护理行为。

     1 案例

    护士A同时接到医嘱：311床患者术后输血前抽取配型血；312床患者急查血常规及凝血机制。由于两个患者抽取的血标本试管皆为蓝色抗凝管，在未获取电脑标签前，该护士将未贴有床号、姓名、院号的两根试管同时放入静脉盘中至床边抽取标本，结果误将两管血搞错。311床患者术中曾经用血1000 ml ......