认识支气管哮喘和COPD的异同点
支气管哮喘(哮喘)与慢性阻塞性肺疾病(COPD)的关系一直是呼吸科经常探讨的课题,也是近期国内外关注的热点之一。这两种病存在诸多异同点,有时鉴别诊断十分困难。相当部分COPD病人在临床症状、炎症反应、病理及病理生理改变方面与哮喘有许多重叠和相似之处。
哮喘与COPD的相同之处
从“全球哮喘防治创议”(GINA)的哮喘定义和“慢性阻塞性肺疾病全球防治创议”(GOLD)的COPD定义中可以看出,二者均为呼吸系慢性炎症性疾病,均存在不同程度的气流受限(只不过COPD的气流受限是不完全可逆的);均具有基因及环境影响的背景;均有支气管缩窄、呼吸困难、气道分泌增多等临床表现;均有不同程度的气道重塑。部分哮喘患者由于气道重塑,黏膜层及平滑肌增生肥厚,气流受限并非完全可逆;而COPD患者也因支气管炎性细胞浸润、黏液和渗出物聚集、平滑肌收缩及运动后肺泡过度充气,具有可逆性气流受限的成分。部分COPD患者也有如哮喘,可检出气道高反应性。在治疗方面也趋于雷同,对重病哮喘和COPD都主张持续联用吸入皮质激素及长效支气管扩张剂。临床试验表明,吸入皮质激素可减少COPD急性加重的次数和降低病死率。
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“荷兰学说”
近年来,各国学者对Orie等1961年提出的曾颇受争议的“荷兰学说”又表现出广泛的兴趣。美国胸科医师学会对此还组织了专题研讨会。“荷兰学说”是根据对患者自然病史、体征、实验室检查和治疗反应的比较,总结出以下主要观点:⑴各种阻塞性肺疾病(obstructive lung diseases, OLD)除各有较特异的临床表现外,还具有重叠的临床特征;⑵一种类型的OLD(如哮喘)可以发展演变为另一种OLD(如COPD);⑶OLD的发病是基于变态反应(如炎症)、支气管高反应性及宿主的内在遗传因素(基因)等内因,但受外在环境因素的影响和调节。Orie等认为,不应将哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等气道阻塞性病变视为独立性疾病,而应视为同一疾病实体的不同表型,即慢性非特异性肺疾病(CNSLD)。此时弥漫性气道阻塞是其共同的病理生理基础,变态反应和气道高反应性的遗传倾向是发病易感性的重要因素,内因及外因在发病机制中均起作用。这些观点虽未获得完全证实,但有不少研究表示支持。Silva等对192例哮喘患者坚持了20年的随访观察,并与2750名同龄健康人进行比较(两组吸烟情况相似),发现哮喘患者发展为慢性支气管炎的风险较健康人高10倍,发展为肺气肿者高17倍,符合COPD诊断标准者高12.5倍。该作者的结论为哮喘是COPD的重要危险因素。从以上研究可见,部分重症哮喘确实可发展为具有不完全可逆气流受限的COPD。
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哮喘和COPD的临床表型
进一步的研究结果表明,哮喘和COPD均属于异质性疾病,从结构到功能的异常均呈现多相性,因而两种病均具有不同的临床表型。这不仅表现在不同亚组的病人之间,也表现在同一病人病程的不同时期。如哮喘可表现为过敏性、运动型或咳嗽变异性;COPD也可表现为咳嗽多痰型和气促型。我们通常描述的哮喘或COPD都是指那些具有典型临床表现的病例。Wedzicha等对COPD的病理改变进行了细致的分析,发现79%的病例有肺气肿的证据,85%的病例有明显气道受累,包括黏液过度分泌(75%)和细支管炎(47%),11%的病例有细支气管炎而无黏液过度分泌。病人之间各有侧重,差别较大。病理学和高分辨率CT(HRCT)的联合研究显示,COPD可划分为小气道壁增厚为主型(airway-dominant phenotype)、肺气肿为主型(parenchyma-dominant phenotype)及混合型(combined phenotype)。外周传导小气道病变是COPD早期及特征性损害。小气道病变和肺气肿是气道阻力增高和气流受限的独立危险因素。
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Sciurba曾举例说明COPD的这两种表型:A、B两例患者第一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1占预计值%)相似,分别为25%及23%。经HRCT定量分析显示,A例肺气肿容积占66%,B例仅有轻微肺气肿而小支气管壁增厚明显;两例均无明显慢性支气管炎的症状及可逆性气流受限,吸烟史也基本相同。可见两例虽有相似的肺通气功能降低,但病理基础是各异的,分属两种不同的表型。小气道壁增厚为主型COPD的HRCT改变就很难与病程长、不完全可逆的重症哮喘相鉴别。
传统的观点认为哮喘主要累及大、中气道,且缓解期气道腔径不缩小。越来越多的研究表明,哮喘也累及外周小气道,导致小气道壁增厚及腔径的持久性缩小,酷似小气道增厚为主型的COPD。随着哮喘加重及年龄增长,肺气肿的发生率也较健康人高。Mitsunobu等报道,轻症及重症哮喘平均各有5.1%及23%的肺容积呈肺气肿改变。如此高的肺气肿发生率是不能完全用动态性肺过度充气来解释的,它还与哮喘小气道病变及肺组织炎症反应相关。在治疗反应方面,哮喘对支气管扩张剂主要呈“气流反应”,通过舒张气道平滑肌改善呼气流速,降低大、中气道阻力。COPD则主要呈“容积反应”,通过改善小气道呼气时间常数,使肺排空更完全,减少肺气肿区对阻力较小区的压迫,使吸气容量和肺活量增加。因此,气流的增高主要是基于容积的改善。但重症哮喘也以容积反应为主,在流速-容量环上呈现与COPD类似的曲线。据Pare等报道,高达42%的哮喘患者对支气管扩张剂显示容积反应,其余58%的患者呈气流反应。呈容积反应者的基础肺功能显著低于呈气流反应者。
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由于小气道壁增厚为主型COPD与不完全可逆性哮喘在疾病病程中表现出近似的病理及病理生理改变,出现类似的临床症状就不足为奇了。对这两类患者,准确的鉴别诊断有时也很困难。此外,确有部分患者同时患有哮喘和COPD两种疾病,特别是吸烟及年龄大者。美国调查患有哮喘及慢性支气管炎者,约17%同时并有这两种疾病。澳大利亚调查45~69岁患有哮喘及慢性支气管炎者,25%并有这两种疾病。哮喘及COPD症状叠加,诊断及治疗难度更大,病死率也增高。
哮喘与COPD发病机制的差异
然而,尽管有诸多重叠和相似之处,哮喘与COPD从发病机制看,毕竟是两种本质不同的疾病。哮喘的炎症性质为变态反应性,主要炎症细胞为支气管壁浸润的嗜酸粒细胞及CD4+T淋巴细胞;COPD的主要炎症细胞则为支气管腔及腺体导管内中性粒细胞及气道壁CD8+T淋巴细胞(哮喘急性发作时可见气道壁中性粒细胞浸润,COPD急性加重时可见嗜酸粒细胞浸润)。哮喘的主要效应细胞因子为T辅助淋巴细胞2(Th2)生成的白介素(IL)-4、IL-5、IL-9、IL-13等,其组织水平显著增高;COPD则以T辅助淋巴细胞1(Th1)反应为主,Th1及CD8+细胞产生的干扰素γ(IFN-γ)和IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)等起主导作用。哮喘患者气道上皮细胞多有损坏及片状脱落;COPD则很少见上皮脱落,而常有气道上皮细胞鳞状化生及黏液化生。气道上皮网状基底膜增厚是各型哮喘的特征性改变;COPD时则不常见到,而气道壁纤维化及肺泡壁破坏是其特征。哮喘肺过度充气与急性发作相关,非持续性,肺弥散一般无改变;而COPD肺过度充气呈持续性,肺弹性回缩力及弥散功能多降低。多数哮喘患者发病年龄低,儿童哮喘至青春期有自愈倾向;而COPD发病年龄高,且病情持续进展。哮喘急性发作的严重度与病程及平时严重度分级不一定相关;COPD急性加重则随病情进展愈加频繁和危重。尤其重要的是,二者的治疗反应及预后显著不同。哮喘通过合理的治疗可获得完全控制,使患者有如健康人的生命质量,肺功能恢复,预后良好;COPD则对治疗反应较差,症状可有部分改善,而肺功能的恢复十分困难,FEV1鲜有提高,至今尚无能逆转病情的有效药物。
结 论
尽管国内外对哮喘及COPD进行了大量研究,但仍有太多的基础和临床问题未能阐明。这是疗效不够理想的主要原因,有待我们继续努力,多做一些临床研究,深入探索两种疾病的本质,提高诊断治疗水平。当前,作为呼吸科医师,了解哮喘和COPD各自的病理生理基础及异同点,认真进行鉴别诊断,分析每例患者的临床特点,选择最佳治疗方案,争取最好的转归,仍是义不容辞的责任。, 百拇医药
哮喘与COPD的相同之处
从“全球哮喘防治创议”(GINA)的哮喘定义和“慢性阻塞性肺疾病全球防治创议”(GOLD)的COPD定义中可以看出,二者均为呼吸系慢性炎症性疾病,均存在不同程度的气流受限(只不过COPD的气流受限是不完全可逆的);均具有基因及环境影响的背景;均有支气管缩窄、呼吸困难、气道分泌增多等临床表现;均有不同程度的气道重塑。部分哮喘患者由于气道重塑,黏膜层及平滑肌增生肥厚,气流受限并非完全可逆;而COPD患者也因支气管炎性细胞浸润、黏液和渗出物聚集、平滑肌收缩及运动后肺泡过度充气,具有可逆性气流受限的成分。部分COPD患者也有如哮喘,可检出气道高反应性。在治疗方面也趋于雷同,对重病哮喘和COPD都主张持续联用吸入皮质激素及长效支气管扩张剂。临床试验表明,吸入皮质激素可减少COPD急性加重的次数和降低病死率。
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“荷兰学说”
近年来,各国学者对Orie等1961年提出的曾颇受争议的“荷兰学说”又表现出广泛的兴趣。美国胸科医师学会对此还组织了专题研讨会。“荷兰学说”是根据对患者自然病史、体征、实验室检查和治疗反应的比较,总结出以下主要观点:⑴各种阻塞性肺疾病(obstructive lung diseases, OLD)除各有较特异的临床表现外,还具有重叠的临床特征;⑵一种类型的OLD(如哮喘)可以发展演变为另一种OLD(如COPD);⑶OLD的发病是基于变态反应(如炎症)、支气管高反应性及宿主的内在遗传因素(基因)等内因,但受外在环境因素的影响和调节。Orie等认为,不应将哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等气道阻塞性病变视为独立性疾病,而应视为同一疾病实体的不同表型,即慢性非特异性肺疾病(CNSLD)。此时弥漫性气道阻塞是其共同的病理生理基础,变态反应和气道高反应性的遗传倾向是发病易感性的重要因素,内因及外因在发病机制中均起作用。这些观点虽未获得完全证实,但有不少研究表示支持。Silva等对192例哮喘患者坚持了20年的随访观察,并与2750名同龄健康人进行比较(两组吸烟情况相似),发现哮喘患者发展为慢性支气管炎的风险较健康人高10倍,发展为肺气肿者高17倍,符合COPD诊断标准者高12.5倍。该作者的结论为哮喘是COPD的重要危险因素。从以上研究可见,部分重症哮喘确实可发展为具有不完全可逆气流受限的COPD。
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哮喘和COPD的临床表型
进一步的研究结果表明,哮喘和COPD均属于异质性疾病,从结构到功能的异常均呈现多相性,因而两种病均具有不同的临床表型。这不仅表现在不同亚组的病人之间,也表现在同一病人病程的不同时期。如哮喘可表现为过敏性、运动型或咳嗽变异性;COPD也可表现为咳嗽多痰型和气促型。我们通常描述的哮喘或COPD都是指那些具有典型临床表现的病例。Wedzicha等对COPD的病理改变进行了细致的分析,发现79%的病例有肺气肿的证据,85%的病例有明显气道受累,包括黏液过度分泌(75%)和细支管炎(47%),11%的病例有细支气管炎而无黏液过度分泌。病人之间各有侧重,差别较大。病理学和高分辨率CT(HRCT)的联合研究显示,COPD可划分为小气道壁增厚为主型(airway-dominant phenotype)、肺气肿为主型(parenchyma-dominant phenotype)及混合型(combined phenotype)。外周传导小气道病变是COPD早期及特征性损害。小气道病变和肺气肿是气道阻力增高和气流受限的独立危险因素。
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Sciurba曾举例说明COPD的这两种表型:A、B两例患者第一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1占预计值%)相似,分别为25%及23%。经HRCT定量分析显示,A例肺气肿容积占66%,B例仅有轻微肺气肿而小支气管壁增厚明显;两例均无明显慢性支气管炎的症状及可逆性气流受限,吸烟史也基本相同。可见两例虽有相似的肺通气功能降低,但病理基础是各异的,分属两种不同的表型。小气道壁增厚为主型COPD的HRCT改变就很难与病程长、不完全可逆的重症哮喘相鉴别。
传统的观点认为哮喘主要累及大、中气道,且缓解期气道腔径不缩小。越来越多的研究表明,哮喘也累及外周小气道,导致小气道壁增厚及腔径的持久性缩小,酷似小气道增厚为主型的COPD。随着哮喘加重及年龄增长,肺气肿的发生率也较健康人高。Mitsunobu等报道,轻症及重症哮喘平均各有5.1%及23%的肺容积呈肺气肿改变。如此高的肺气肿发生率是不能完全用动态性肺过度充气来解释的,它还与哮喘小气道病变及肺组织炎症反应相关。在治疗反应方面,哮喘对支气管扩张剂主要呈“气流反应”,通过舒张气道平滑肌改善呼气流速,降低大、中气道阻力。COPD则主要呈“容积反应”,通过改善小气道呼气时间常数,使肺排空更完全,减少肺气肿区对阻力较小区的压迫,使吸气容量和肺活量增加。因此,气流的增高主要是基于容积的改善。但重症哮喘也以容积反应为主,在流速-容量环上呈现与COPD类似的曲线。据Pare等报道,高达42%的哮喘患者对支气管扩张剂显示容积反应,其余58%的患者呈气流反应。呈容积反应者的基础肺功能显著低于呈气流反应者。
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由于小气道壁增厚为主型COPD与不完全可逆性哮喘在疾病病程中表现出近似的病理及病理生理改变,出现类似的临床症状就不足为奇了。对这两类患者,准确的鉴别诊断有时也很困难。此外,确有部分患者同时患有哮喘和COPD两种疾病,特别是吸烟及年龄大者。美国调查患有哮喘及慢性支气管炎者,约17%同时并有这两种疾病。澳大利亚调查45~69岁患有哮喘及慢性支气管炎者,25%并有这两种疾病。哮喘及COPD症状叠加,诊断及治疗难度更大,病死率也增高。
哮喘与COPD发病机制的差异
然而,尽管有诸多重叠和相似之处,哮喘与COPD从发病机制看,毕竟是两种本质不同的疾病。哮喘的炎症性质为变态反应性,主要炎症细胞为支气管壁浸润的嗜酸粒细胞及CD4+T淋巴细胞;COPD的主要炎症细胞则为支气管腔及腺体导管内中性粒细胞及气道壁CD8+T淋巴细胞(哮喘急性发作时可见气道壁中性粒细胞浸润,COPD急性加重时可见嗜酸粒细胞浸润)。哮喘的主要效应细胞因子为T辅助淋巴细胞2(Th2)生成的白介素(IL)-4、IL-5、IL-9、IL-13等,其组织水平显著增高;COPD则以T辅助淋巴细胞1(Th1)反应为主,Th1及CD8+细胞产生的干扰素γ(IFN-γ)和IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)等起主导作用。哮喘患者气道上皮细胞多有损坏及片状脱落;COPD则很少见上皮脱落,而常有气道上皮细胞鳞状化生及黏液化生。气道上皮网状基底膜增厚是各型哮喘的特征性改变;COPD时则不常见到,而气道壁纤维化及肺泡壁破坏是其特征。哮喘肺过度充气与急性发作相关,非持续性,肺弥散一般无改变;而COPD肺过度充气呈持续性,肺弹性回缩力及弥散功能多降低。多数哮喘患者发病年龄低,儿童哮喘至青春期有自愈倾向;而COPD发病年龄高,且病情持续进展。哮喘急性发作的严重度与病程及平时严重度分级不一定相关;COPD急性加重则随病情进展愈加频繁和危重。尤其重要的是,二者的治疗反应及预后显著不同。哮喘通过合理的治疗可获得完全控制,使患者有如健康人的生命质量,肺功能恢复,预后良好;COPD则对治疗反应较差,症状可有部分改善,而肺功能的恢复十分困难,FEV1鲜有提高,至今尚无能逆转病情的有效药物。
结 论
尽管国内外对哮喘及COPD进行了大量研究,但仍有太多的基础和临床问题未能阐明。这是疗效不够理想的主要原因,有待我们继续努力,多做一些临床研究,深入探索两种疾病的本质,提高诊断治疗水平。当前,作为呼吸科医师,了解哮喘和COPD各自的病理生理基础及异同点,认真进行鉴别诊断,分析每例患者的临床特点,选择最佳治疗方案,争取最好的转归,仍是义不容辞的责任。, 百拇医药