中医教育的三个重要环节
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2006年12月17日
--兼论中医人才成长的一般规律
香港浸会大学中医药学院 李致重
从“以师代徒”到举办中医院校是中医教育史上的一个重大变革。三十年来，我们在教学实践中取得了许多成绩，但也存在着很多不足。比如，中年中医成熟较慢，青年中医改行较多，在校学生专业思想不巩固等。这些问题固然有社会的原因，但是更主要是在于中医教育的自身。
在自然科学中，各个专门学科都有其特定的知识结构和自身严密的逻辑系统。按照本学科知识结构的特点，设置合理的课程，采取适当的方法和步骤，是培养本学科合格人才的基本原则。中医教育亦应如此。本文试图从方法论和中医的知识结构特点，结合中医人才成长的一般规律，对中医院校的课程设置和实习教学作一些探讨，供同志们参考。
一、方法论和知识结构谈起
从哲学的角度讲，方法论是人们认识世界、改造世界的方式或方法的理论。在科学领域，即该学科研究方式和方法的学问。它在人类科学活动的实践中产生，同时又是人们学习和从事科学研究的基础。到现在为止，按其不同的概括层次和应用范围，人们总结的科学研究的方法论，可分为具有隶属关系的三个层次：
第一，适应于社会科学、自然科学和思维科学的概括层次最高的哲学方法论。
第二，适应于各门科学、较哲学方法论为具体的一般科学方法论，如逻辑学方法、数学方法以及控制论、信息论、系统论所体现的系统方法论。
第三，适用于专门学科的特殊方法，即具体科学方法论，如物理学方法、化学方法等。
生理学家巴甫洛夫曾指出：“科学是随着研究方法所获得的成就而前进的”。数学家维纳也说过：“如果一个生理学问题的困难，实质上是一个数学的困难，那么十个不懂数学的生理学家和一个不懂数学的生理学家的研究成果完全是一样的，不会更好”。因此，培养中医人才，从事中医教育，首先必须研究和掌握与本学科密切关联的方法论。
一般认为，自然科学的体系结构是由基础科学和应用科学两部分组成的。基础科学是以自然界的物质、运动为研究对象，来探索自然界发生、发展、变化规律的理论。所以基础科学对于应用科学来说，即方法论和认识论的学问。各门自然科学由于研究的对象和范围不同，因此所依赖的方法论也自然不同。比如，以化学方法研究生物而形成的科学成为生物化学；以物理学方法研究生物而形成的科学为生物物理学。在这里，化学与物理学即生物化学与生物物理学的方法论。在自然科学的专门学科中，研究的对象和范围越复杂，涉及的方法论就越广泛，它的知识结构就越庞大。
以现代医学的知识结构为例，它的基础科学--即方法论，是物理学、化学、数学、生物学等；在此基础上的生理.解剖、组胚、病理、药理、生化、诊断以及内、外、妇、儿等知识是其专科理论；护理、检验、手术操作等是其专科技术。
与其它自然科学一样，中医也有其特定的方法论和知识结构。
我们知道，春秋战国-秦汉之际，是我国历史上经济文化兴盛繁荣的一个时期。那时候，“诸子蜂起，百家争鸣”，形成了包罗万象的自然哲学(包括阴阳五行学说)。这种认识事物的方式和方法出现以后，遂被应用于人类社会和自然界的各个方面，推动了天文、气象、农学等自然科学的迅速发展。恩格思曾指出，看来“全部科学都是以经验为基础的，在于用理性的研究方法去整理感观所提出的材料”。以《黄帝内经》为代表的中医学，正是以春秋战国时期的自然哲学和其它自然科学成果为“理性的研究方法”，整理了以往的医疗实践经验而成的医学理论。也就是说，中医学的“理性的研究方法”(即方法论)，是以春秋战国之际的文、史、哲为基础的。接着，秦汉以后中医学在长期的实践检验中不断丰富和发展，形成了我国特有的包括多学科知识在内的中医学理论体系。因此，中医学知识结构的逻辑系统是：
中国古代的文、史(包括科学技术史)、哲--中医专科理论(包括经络、藏象、病机、诊法、治则、方剂、药物、针灸以及内、外、妇、儿等临床知识) --中医治疗技术。
然而，从中医教育史上看，中医知识结构的方法论部份，长期以来，却被人们不自觉地忽视了。也许中医学的临床应用、治疗方法最为社会民众所关注。所以，外行的人们看中医，很可能只重视现成的治疗方药或应用技术，而不会想到阴阳五行学说的方法论源薮。但是，中医院校教育中至今忽视这一点，不能不说是典型的“重用轻理”、“忽弃其本”的胡涂做法。丢掉了中医的方法论教学内容以后，中医教育就等于让学生从中医知识结构的第二个层次(即“中医专科理论”)学起。这显然是中医教育一种畸型的表现。中医教育的这种状况由来已久，在“师带徒”式教育时也存在这一问题。一致中医队伍中许多人的知识结构不完整，水平参差不齐。这些问题也表现在老师的教学实践中。
比如，在今天的讲台上，一些老师常常不以为然地说.医理深奥入微，“可意会而不可言传”。所谓“意会”者，即理解、贯通之意。既然理解、贯通，则理当将自己的思维过程给学生讲明白。然而"不可言传"者，则在于老师对中医的方法论原理知之无多。尽管老师本人的临床水平可能不错，但他不习惯、也不可能运用方法论的语言和逻辑形式把“深奥入微”的中医道理给学生讲明白。
又如、传统的以师带徒的教学，首先要求学生熟背本草、汤头、脉诀和四部经典著作。然后参阅注、疏、笺、正，就中医论中医，就经典论经典，而不是首先把阴阳五行的普遍原理交给学生。如果学生不在理论与实践的长期反复中，经过探微索隐、追本寻源的“反思”，是不能会通中医方法论原理，达到真正理解中医理论的。这种“反思”，实质上是对中医方法论的补课过程。历史上的开业中医中，许多人没有补上这一课。因而辨证论治的原则运用得不好，长期徘徊于中医理论大门之外，甚至从医一生，到头来还是一个“困守方技的经验医”。
再如，现在大专院校使用的教材中，除《医古文讲义》为语言文字的工具课外，没有一门中医方法论方面的专门教材。介绍中医基本理论的《中医基础理论》中，阴阳五行学说的篇幅仅占全书的二十分之一。与此同时，却越俎代庖地加进了大量西医方法论、基础医学和实验教学的内容。这不仅不符合中医学的知识结构，而且也违背了教育学的一般规律。
教育学的一般规律告诉我们，按照知识结构的阶段性和系统连贯性，循序渐进地安排教学内容，学生就可以获得系统的而不是杂乱的、完整的而不是片面的专科知识。人们大脑接受知识的特点也是如此，用循序渐进的方法，授以系统连贯的知识，则容易记忆、容易理解、容易巩固。显而易见，中医教育的主要问题在于，没有按照中医自身的知识结构层次，把合理的、完整的知识结构体系交给学生。其中缺少的，恰恰是最基础的中医方法论的课程。
二、合理增设方法论课程问题
一部自然科学史，同时就是一部自然科学研究方法的发展史。在人类科学发展的漫长过程中，人们认识和改造世界的方法论大体经历了三个发展阶段：
我国的春秋-秦汉之际，西方的古希腊、罗马时代，以当时的自然哲学为基础的自发的整体综合性研究方法，为第一阶段。中医则是在此基础上形成和发展起来的。从欧洲“文艺复兴”开始，科学进入了第二个发展阶段，即习惯所称的“分析时代”。在物理学、化学、数学成果的基础上，形成了以分析为主要倾向的研究方法。这正是西医形成和发展的基础。20世纪中期以来，科学在高度分化的同时，又出现了高度综合的趋势，产生了以高度综合为主要倾向的现代科学方法论，比如控制论、信息论、系统论、模糊数学等。
从自发的整体综合到现代高度综合，是科学研究方法论的“辩证的循环”、“螺旋式上升”。随着科学研究方法论的发展，彻底改变了世界的科学图景和当代科学家的思维方式。使人们由以往对事物孤立的、静止的研究，又回到了整体综合性研究上来。方法论的“辩证的循环”，必将促进专门学科的“螺旋式上升”。因此，以高度综合为主要倾向的现代科学方法论将中医推上发展的螺旋，将是中医今后发展的基本趋势。
这种趋势清楚地告诉我们，当代中医工作者肩负着承前启后、继往开来的历史使命。这一使命也要求中医教育培养大量“通晓上、下两千年”的专业人才。承担起继承与整理、发扬与提高的双重任务。从战略眼光看，当前中医院校方法论教学应着重安排两方面课程：其一，使学生熟悉文、史、哲知识，准确地、科学地掌握中医阴阳五行学说，以利于中医学的继承；其二，使学生掌握现代综合科学方法论，以利于中医学的发展。
1.关于文、史、哲
中医理论体系的形成时期，数学还处在思想萌芽阶段，物理学、化学也仅限于直观的现象观察上。所以中医不象西医那样，它没有、也不可能以近代数、理、化成果作为自己的方法论基础。南朝鲜庆熙大学汉医学部预料教程中首先设置了中国文学、医学史和东方哲学等课程，是颇有见地的。也是值得我们深省的。
古谓“文以载道”。在人们还不可能用“精确数学”的语言表达思想的古代，文字语言则是表述中医学内容和逻辑规律的唯一工具。因此，“文是基础医是楼”，中医院校应当把古文知识作为一门主课来学。
我国古代，人们通过直接观察，运用自发的综合-演绎的方法，从物质世界的种种联系和相互作用上，从事物的产生、发展和消亡的过程中，考察物质、运动的共同规律，获得了对物质世界(包括人类自身)的总的认识。那时候，人们对于人类社会，对于天文、气象、地理、物候、农学，对于人类的生理、病理、诊断、治疗等，都是这样研究的。那种社会环境和研究方法，对于今天的人来说，犹如一个陌生的世界。因此，要促使学生熟悉当时的社会环境，熟悉历史上其它学科和中医的关系，熟悉古代人们认识和处理疾病的思维方式。为的是在学生的思想上形成那么一种认识习惯，那么一种历史气氛。这样，学生对于中医理论才能理解得全面、深刻。
“求木之长者，必固其根本；欲流之远者，必浚其源泉”。中医院校的历史课程应着重介绍春秋-秦汉之际，主要从三方面安排：其一是中国古代社会史；其二是中国科学技术史和医学发展史；其三是中国古代哲学及哲学发展史。
2.关于现代科学方法论
运用于中医中的阴阳五行学说与现代科学方法论的相似之处是：第一，包含着辩证方法的合理内核。第二，包含着系统方法论的基本原理。第三，采取了类似现代的信息处理方法。第四，具有控制论原理的雏形。第五，体现着模糊数学的数理逻辑原理。
但是，阴阳五行学说也有不少天然的缺陷。第一，概念的外延过大，故在说明理、法、方药等具体问题时往往失之于笼统。第二，高度抽象、不易掌握，初学者常常容易出现理解上的主观随意性和片面性，甚至产生替换概念之误。第三，运用这些概念进行演绎推理，如果素养不够、把握不严，往往可能产生臆测的成份。
相形之下，控制论、信息论、系统论、模糊数学等，则运用了大量内涵和外延准确、严密的科学概念。它在研究和处理问题中的许多特性，诸如综合性、整体性、解释多因素复杂系统的有效性、定量化、最优化、信息化、人-机结合、使辩证法具体化、精确化等等，都显得更优越、更科学。将现代科学方法论的思想、方法或某些概念，移植、渗透到中医理论中来，必将有助于中医学的研究和发展。从这个意义上讲，现代科学方法论应作为当代中医教育中的主要基础课之一。以便于学生在系统学习中医理论之前，即建立起符合中医特点的更为理想的认识观念和思维方式。
3.关于逻辑学
逻辑学是专门研究人的思维方式和思维规律的科学。也可以说是开发人的大脑智慧的学问。对于每一个科学工作者来说，学好逻辑学将有利于人脑--这部最大的天然计算器的开发和应用。
中医临床的显著特点是：它首先依靠大脑的指挥，运用眼、耳、口手，通过望、闻、问、切去搜集病人的证候和发病的其它相关因素，而不像西医那样依赖庞大的附属科室和复杂的医疗设备；接着又完全依靠大脑，通过由此及彼、由表及里、去粗取精、去伪存真的辩证思维对疾病做出识别，而不像西医那样依赖各种检验报告；最后又完全依靠大脑确定对疾病的防治决策，以及遣方、用药。与西医相比之下，更显得中医是一种以个人思维能力为主要特点的，脑力劳动密集的职业。可见，保证大脑高度有序化的思维，对中医工作者来说尤其重要。另外，我国现存的几千种中医古籍中，不可避免的会有一些概念不准确、判断不恰当、推理不符合逻辑性的问题。当前大专院校使用的教材，也正待按照中医知识结构的自身逻辑系统来修改和完善。所以，中医学院必须开设逻辑课程，使学生确立起科学的思维方式。这对于学习和以后的临床、教学、科研，都是十分必要的。
三、西医课程的设置问题
中医学院和西医课程的设置问题，长期以来争议颇多。个人认为中医课程和西医课程的设置，不是简单的几比几的问题。西医课程到底应该设那些、设多少、设在什么时候以及开设西医课的目的何在，这些问题应从以下三个方面加以考虑。
1.要遵循中医方法论和知识结构特点
中医和西医研究的客体虽然都是人，但却是两个完全不同的医学理论体系。
第一，研究的角度不同。中医着重研究整体生命过程中的种种状态。它是在不干扰活的生命过程的条件下，直接观察人的生理现象和病理过程，并按照阴阳、五行学说对这些现象进行整体的、系统的、辩证的综合性研究，而形成的医学理论。西医着重研究的是器质结构。它是在近代物理学、化学成果的基础上通过研究构成人体的各种物质、能量及其相互转化关系，而形成的医学理论。
第二，研究的层次不同。中医并不打开人体“黑箱”。它着重在人与自然的联系中，在活的人身整体层次上，对人进行了现场宏观的研究。西医则依赖近代、现代精密的实验设备和解剖手段，着重从细胞、分子等层次上，对构成人体的各个细节进行离体微观的研究。
第三，研究的方法不同。中医在宏观的研究生命过程时，多采取了以综合为主要倾向的研究方法。西医在微观的研究器质结构时，多采取了以分析为主要倾向的研究方法。
由于两者研究的角度、层次、方法不同，所见到的人体生命活动的“画面”不同，所以总结概括的生理、病理、诊断、治疗的规律则自然不同。如果从知识结构的特点给两者下一个定义的话，那么，以综合为主要倾向的研究方法、从宏观整体的层次上，通过研究人体生命过程的种种状态而形成的医学理论则为中医；以分析为主要倾向的研究方法，从细胞、分子等层次上，通过研究人体的结构及其功能而形成的医学理论则为西医。(关于中医学的定义，参见第一章第一节。)
由此不难看出：除了两者研究的对象不同以外，方法论的差异是形成两个医学理论体系的重大区别。物理学、化学不是中医主要的方法论内容；西医的生理、解剖、组胚、生化等也不能作为中医院校的基础课程。
长期以来的问题是，中医学院以理工科的标准招收新生，学生熟识的数、理、化知识对于理解中医用处不大，况且在缺乏系统的中医方法论课程的情况下，却在第一、二学年安排了大量西医基础课程。试想，在方法论上交给学生的是西医的“洋钥匙”，如何能打开中医这把“大铁锁”呢？船固然是涉水的好工具，但登山何苦背着船呢？
2.应重视大脑接受知识的特点
第一、关于直观与抽象。西医的知识比较直观，可以借助于物理学、化学和解剖实验。中医的知识比较抽象，主要依赖于人的理性思维。从对知识的选择性接受来讲，人们的大脑总是接受直观的知识容易，接受抽象的知识较难。中医教学在缺乏必要的实验手段的情况下，如果中、西医课程齐头并进，在学生头脑中首先被接受和理解的，必然是比较直观的西医知识。
第二，关于“先入为主”。学生接受和理解西医的知识之后，就会在头脑中形成先入为主的既成概念。因为人们学习新知识时必须克服的第一障碍，是他头脑中已经懂得的知识对正要学习的新知识所产生的排它性--先进入大脑的“已知”对欲进入大脑的“未知”的质疑和抗拒。这几乎是认知过程中人人都有的自然现象。因此，这一点，在中医教学同样不可忽视。“先入为主”常常害得法官良莠不分，是非不辨。对于初入中医门径，尚不能分清何为中医、何为西医的学生来说，以既成的西医知识对号入座地曲解中医，那就不足为怪了。
第三、关于语词相同而概念内涵不同的问题。中医里有心、肝、脾、肺、肾，西医也有心、肝、脾、肺、肾，名称虽同，含义迥异。(类似的情况还很多)。用同一个语词表示不同的概念内涵，最容易把初学者的思维搞乱。中、西医课程并进，不利于学生完整地、准确地、牢固地掌握中医的基础知识，甚至导致亦中亦西、不中不西的胡涂概念。
3.应考虑人的大脑认识事物的能力
人的大脑认识事物的能量总是有限的。尽管人们主观上希望既精通中医，又精通西医，甚至更多的知识，但“神童”、“才子”必然是极少数。中医和西医的知识结构都很庞大，涉及到人类科学知识的诸多方面。即使在同一种医学里，长于内科的不一定长于外科，精于儿科者不一定精于妇科。正像巴甫洛夫说的：“要想一下子全知道，就意味着什么也不知道”。要求中医学院的学生同时精通中、西两套理论和技术，事实上是不可能的。
基于上述讨论，个人认为中医院校西医课程的设置，应当考虑以下几个方面：
第一，中医学院的定向培养目标，是造就全面掌握中医基本理论知识、熟练掌握中医临床治疗技术、兼通一定的西医西药常识的中医人才。一蹴而就，或毕其功于一役，其实均非明智。
第二，中医学院应以文科标准招收新生为宜。
第三，西医课程应安排在中医理论和中医临床教学之后，大体在最后一学年里，学习一定的西医基础和临床常识即可。
第四，从国情出发，提高临床效果的积极方法，是努力加强中、西工作者之间的团结与合作，以此来发挥中、西医两个医学的优势。在人才个体的知识结构上如果博而不精，自然达不到两种医学间的两个高水平相加的目的。
第五，大学毕业后，可根据医疗和科研的实际需要，扩大和引深知识领域，但大学教育阶段，必须坚持“以中为本”的定向培养的目标。
四、理论联联系实际，改进实习教学问题
从人们认识客观实在的一般规律而言：从生动的直观到抽象的思维，并从抽象的思维到实践，这是认识真理、认识客观实在的辩证途径。换一个角度来讲，“一个正确的认识，往往需要经过由物质到精神，由精神到物质，即由实践到认识，由认识到实践这样多次反复，才能完成”。所以，这个主观与客观、物质与精神、思维与实践之间的矛盾的、辩证的认识途径，是学习和掌握任何一门科学知识的必然过程。毋庸置疑，按照实践--理论--实践......的原则安排实习教学，是中医教育的重要环节。所以，以往中医教育中，“基础教学空对空、实习教学西代中”的问题，是影响中医教学质量的主要原因之一，必须努力改进。
1.特点和要求
第一，结合基础教学，尽早的培养学生深入细致的观察习惯和技能。
中医理论的基本材料主要来源于对客观的观察；西医则主要来源于具体设计的实验。像达尔文细致、深入地观察生物进化的现象一样，中医是在长期反复的对自然现象和人的生命现象的观察中，总结概括而成的医学理论。因此在基础理论教学的同时，培养学生对这些现象深入细致的观察习惯和技能，是早期实习教学的基本要求。
这种观察，第一要广，第二要细。外而天文、气象、物候、土地方宜、社会人性......内而体质特点、生活习惯、心理状况、生理现象、病理反应......都是需要认真观察的内容。况且这些联系着、运动着的现象，“玄冥幽微，变化难极”。尤其是脉象、舌象、神色等，不经过长期反复地严思密察，是无法掌握其要领和真谛的。
以往第一、二学年，随着西医基础理论的讲授，相应地安排了解剖、生理、生化等方面的实验课程。但是在讲授中医基础理论时，没有与中医的阴阳、五行、经络、藏象、病因、病机、诊法、治则等理论相应的，以现场观察为主要特点的实习和实验内容。这种“以西代中”的实习，干扰了学生对中医基础理论的认识，甚至由此形成了“压根儿的模糊概念” 。这一点，是早期实习中必须注意纠正的问题。
第二，在经典医着学习阶段，联系临床，培养学生运用中医基本理论进行思维的能力。
如前所述，中医辨证论治的全过程，主要是依靠医生大脑的思维来完成的。而西医则是在多方面附属的医技科室的配合下，当各方面的检验结果拿到手之后，临床诊断和治疗方法即不问自明。人们习惯讲“找西医看病先看门”(指西医的大医院有更齐全的医疗设备)；“找中医看病先看人”(指高明中医有丰富的辨证论治技能)。一句来自病人的习惯说法，却一语道破了一个中医工作者的辩证逻辑的思维能力，在临床中特殊的重要性。
然而训练大脑辩证逻辑的思维能力，并不是一件容易的事。它不仅需要丰富的哲学、逻辑学和中医学的理论知识，而且需要在长期反复的实践检验中，证明自己思维的客观真实性。《伤寒论》、《金匮要略》和温病学不仅记载了大量行之有效的方药，更重要的在于完整地体现了中医辨证论治的基本原则和方法，揭示了临床思维的普遍规律。因此从讲授经典理论起即配合临床实习，是引导学生运用中医的理论概念，进行判断、推理，提高大脑思维能力的关键环节。
我国当代的名老中医，绝大多数是“师带徒”的形式培养出来的。事实雄辩地表明，在学习中临床，在临床中学习，是提高学生辨证论治技能的有效方法。所谓“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，就是这个道理。因此，要把经典医着的讲授从课堂上和书本里解放出来；要趁热打铁，一边读书，一边临床。这个环节抓好了，内、外、妇、儿等科甚至不需要过多的课堂讲授，只要在老师的指导下结合临床进行自修，即可桴鼓相应，触类旁通。中医教育中如果不配合经典医着教学，狠抓学生的思维能力训练，学生就会成为“理论上的巨人”，“临床上的矮子”。辨证论治的基本原则一旦变为头脑中空洞的教条，就可能使学生最终流于食而不化的经验医、方药医。
当代中医队伍中临床家少，“空头理论家”多，这是又一种畸形状况。这种状况，其实是中医经典医着教学失败的真实写照--临床的根基不厚，自然疗效不会满意，则从事临床工作的兴趣、热情也就难以形成。
第三、在临床验证的基础上，促使学生形成看家的用药套路和经验。
李时珍的《本草纲目》记载了1892种药物，近年出版的《中药大辞典》收录了5767种药物，历代医家组合的方剂更是多不胜数。这些经过实践检验的方药，都是我们的宝贵财富。但是必须看到，这些方药中，性味相近、功效相似、原理雷同者很多、很多。只是同一种常见的、多发的病证，其文献中记载的有效方药，往往就令人眼花缭乱、难以选择了。
究其原因：我国地大物博、人口众多、历史悠久、药源丰富，生活在各个不同时期、不同地方的医生，都有各自不同的用药套路和习惯范围。因此，久而久之，不断汇集，便积累了如此丰富的方药知识和大量的方书。然而对于今天的从医者来说，全面掌握这些方药不仅不可能，而且没有必要。
医生用药如兵家用兵，贵乎精而最忌浮泛芜杂。各个医生只要在代表性医着的基础上，不失其理论原则、不违其立方法度的熟练掌握一批代表性方药即已足矣。难得的是在临床中不断地化而裁之、推而广之。否则，食而不化的方药记得越多，在临床中越觉得无方可用。这一点，前人早有明训。
现在，供教学使用的中药学、方剂学、古典医着以及、内、外、妇、儿等讲义中收入的药物、方剂已经很广甚至有失芜杂了。要想知药善用，不败于临床，必当通过实践检验。学生在老的指导下，“亲口尝一尝梨子的味道”，对所学的药物和方剂方能理解得深，记忆得牢。如果能够在学校阶段，即在学习经典医着的基础上，初步形成自己的用药套路与经验，毕业后就可能很快成为临床上的行家里手。否则，学生的知识始终停留在书本的表面上，独立工作之后，往往会陷于浩瀚的方药大海之中，面对宝贵财富，心惕怵而无所适从。如若这样，经过几次临床挫败之后，学生便失去信心，自感莫为，不知不觉中逐渐滑入重西轻中、弃中从西的境地。
2.步骤和方法
中医着重于活的生命现象和过程。所以，与生命相关的自然界和人类社会，健康的人和有病的人，无时无处不是中医的实习场所。因此要充分理解中医实习场所广泛、易行，不受时间、条件、设备限制的特点，灵活开展实习教学。
按照上述特点，实习教学大体可分为三个步骤。
第一，在第一、二学年，即讲授方法论和基础理论阶段，组织学生对四时的气象、天文、物候等进行考察，引导学生深入观察人的生理现象(包括正常的脉、舌、色)，养成深入、细致的观察习惯，以加深基本理论的理解。
第二，在第二至第五学年，即讲授经典医着和临床医学阶段，按照由少到多、先门诊后病房的顺序，拿出一年半的时间进行临床实习。使学生能够运用理、法、方、药的基本知识，通过临床中的独立思考，掌握辨证论治的基本技能。
第三，在第六学年，即学习西医西药常识的同时，安排中、西医配合的临床实习，以掌握常见病、多发病的西医治疗技术和中西医配合的急性病、危重病的抢救技能。
为了保证实习教学的质量，应采取必要的方法和措施。
第一，缩小班组，每10-15人为一班。既便于同学之间相互观察、相互讨论、共同研究，也便于老师指导学生进行专题考察和病案分析。
第二，选拔有丰富临床经验的教师，充实到经典医着和临床医学的教学中去。努力提高现有教师队伍的临床素质，加快教师的知识更新，改变课堂教学“空对空”的状况。
第三，加强和调整实习医院的技术力量，改变实习教学“西带中”的局面。在实习基地不足的情况下，允许学生拜社会上高水平的中医临床家为师，提倡以师带徒式的临床实习。
第四，制定严格的临床实习的考核条例，并把临床实习的考核成绩作为学业鉴定的主要方面。诸如各科实习的时间、学生独立处理病例的数量、疗效总结报告的评定办法和标准等，都要有明确的规定。
第五，重点保证实习医院药物的供应，加强实习医院药房的管理。尤其要确保中药材的质量，恪守饮片加工炮制的标准，强化传统中成药的规范。以便在实习教学中做到课堂教学与实习教学的连贯性，充分体现中医理论与实践的一致性，中医与中药的统一性。
综合以上四个方面：中医院校是造就中医后继人才的场所，要使学生既能牢固掌握中医理、法、方、药的基本理论，又能熟练运用辨证论治的技能，同时还具有一定的西医西药常识和现代科学知识。这是人民群众的需要，是继承和发扬中医事业的需要，势在必行，势在必改。提高中医教育质量的关键在于尊重科学，尊重中医知识结构的特点及其自身的规律。本文试图从方法论和知识结构出发，在课程设置、实习安排等方面，谈一些个人在改进中医教育上的研究和思考。难免挂一漏万，可能多有谬误，请同志们批评指正。
(该课题的情况调查、研究思考始于1982年，部份论点曾以专题短文形式，在《中医教育》等期刊发表。本文系1986年12月在“全国中医药学术发展战略研讨会”上的专题报告，其中一些代表性观点发表于1987年3月10日的《光明日报》第3版，收入本书时略有增补。)
香港浸会大学中医药学院 李致重
从“以师代徒”到举办中医院校是中医教育史上的一个重大变革。三十年来，我们在教学实践中取得了许多成绩，但也存在着很多不足。比如，中年中医成熟较慢，青年中医改行较多，在校学生专业思想不巩固等。这些问题固然有社会的原因，但是更主要是在于中医教育的自身。
在自然科学中，各个专门学科都有其特定的知识结构和自身严密的逻辑系统。按照本学科知识结构的特点，设置合理的课程，采取适当的方法和步骤，是培养本学科合格人才的基本原则。中医教育亦应如此。本文试图从方法论和中医的知识结构特点，结合中医人才成长的一般规律，对中医院校的课程设置和实习教学作一些探讨，供同志们参考。
一、方法论和知识结构谈起
从哲学的角度讲，方法论是人们认识世界、改造世界的方式或方法的理论。在科学领域，即该学科研究方式和方法的学问。它在人类科学活动的实践中产生，同时又是人们学习和从事科学研究的基础。到现在为止，按其不同的概括层次和应用范围，人们总结的科学研究的方法论，可分为具有隶属关系的三个层次：
第一，适应于社会科学、自然科学和思维科学的概括层次最高的哲学方法论。
第二，适应于各门科学、较哲学方法论为具体的一般科学方法论，如逻辑学方法、数学方法以及控制论、信息论、系统论所体现的系统方法论。
第三，适用于专门学科的特殊方法，即具体科学方法论，如物理学方法、化学方法等。
生理学家巴甫洛夫曾指出：“科学是随着研究方法所获得的成就而前进的”。数学家维纳也说过：“如果一个生理学问题的困难，实质上是一个数学的困难，那么十个不懂数学的生理学家和一个不懂数学的生理学家的研究成果完全是一样的，不会更好”。因此，培养中医人才，从事中医教育，首先必须研究和掌握与本学科密切关联的方法论。
一般认为，自然科学的体系结构是由基础科学和应用科学两部分组成的。基础科学是以自然界的物质、运动为研究对象，来探索自然界发生、发展、变化规律的理论。所以基础科学对于应用科学来说，即方法论和认识论的学问。各门自然科学由于研究的对象和范围不同，因此所依赖的方法论也自然不同。比如，以化学方法研究生物而形成的科学成为生物化学；以物理学方法研究生物而形成的科学为生物物理学。在这里，化学与物理学即生物化学与生物物理学的方法论。在自然科学的专门学科中，研究的对象和范围越复杂，涉及的方法论就越广泛，它的知识结构就越庞大。
以现代医学的知识结构为例，它的基础科学--即方法论，是物理学、化学、数学、生物学等；在此基础上的生理.解剖、组胚、病理、药理、生化、诊断以及内、外、妇、儿等知识是其专科理论；护理、检验、手术操作等是其专科技术。
与其它自然科学一样，中医也有其特定的方法论和知识结构。
我们知道，春秋战国-秦汉之际，是我国历史上经济文化兴盛繁荣的一个时期。那时候，“诸子蜂起，百家争鸣”，形成了包罗万象的自然哲学(包括阴阳五行学说)。这种认识事物的方式和方法出现以后，遂被应用于人类社会和自然界的各个方面，推动了天文、气象、农学等自然科学的迅速发展。恩格思曾指出，看来“全部科学都是以经验为基础的，在于用理性的研究方法去整理感观所提出的材料”。以《黄帝内经》为代表的中医学，正是以春秋战国时期的自然哲学和其它自然科学成果为“理性的研究方法”，整理了以往的医疗实践经验而成的医学理论。也就是说，中医学的“理性的研究方法”(即方法论)，是以春秋战国之际的文、史、哲为基础的。接着，秦汉以后中医学在长期的实践检验中不断丰富和发展，形成了我国特有的包括多学科知识在内的中医学理论体系。因此，中医学知识结构的逻辑系统是：
中国古代的文、史(包括科学技术史)、哲--中医专科理论(包括经络、藏象、病机、诊法、治则、方剂、药物、针灸以及内、外、妇、儿等临床知识) --中医治疗技术。
然而，从中医教育史上看，中医知识结构的方法论部份，长期以来，却被人们不自觉地忽视了。也许中医学的临床应用、治疗方法最为社会民众所关注。所以，外行的人们看中医，很可能只重视现成的治疗方药或应用技术，而不会想到阴阳五行学说的方法论源薮。但是，中医院校教育中至今忽视这一点，不能不说是典型的“重用轻理”、“忽弃其本”的胡涂做法。丢掉了中医的方法论教学内容以后，中医教育就等于让学生从中医知识结构的第二个层次(即“中医专科理论”)学起。这显然是中医教育一种畸型的表现。中医教育的这种状况由来已久，在“师带徒”式教育时也存在这一问题。一致中医队伍中许多人的知识结构不完整，水平参差不齐。这些问题也表现在老师的教学实践中。
比如，在今天的讲台上，一些老师常常不以为然地说.医理深奥入微，“可意会而不可言传”。所谓“意会”者，即理解、贯通之意。既然理解、贯通，则理当将自己的思维过程给学生讲明白。然而"不可言传"者，则在于老师对中医的方法论原理知之无多。尽管老师本人的临床水平可能不错，但他不习惯、也不可能运用方法论的语言和逻辑形式把“深奥入微”的中医道理给学生讲明白。
又如、传统的以师带徒的教学，首先要求学生熟背本草、汤头、脉诀和四部经典著作。然后参阅注、疏、笺、正，就中医论中医，就经典论经典，而不是首先把阴阳五行的普遍原理交给学生。如果学生不在理论与实践的长期反复中，经过探微索隐、追本寻源的“反思”，是不能会通中医方法论原理，达到真正理解中医理论的。这种“反思”，实质上是对中医方法论的补课过程。历史上的开业中医中，许多人没有补上这一课。因而辨证论治的原则运用得不好，长期徘徊于中医理论大门之外，甚至从医一生，到头来还是一个“困守方技的经验医”。
再如，现在大专院校使用的教材中，除《医古文讲义》为语言文字的工具课外，没有一门中医方法论方面的专门教材。介绍中医基本理论的《中医基础理论》中，阴阳五行学说的篇幅仅占全书的二十分之一。与此同时，却越俎代庖地加进了大量西医方法论、基础医学和实验教学的内容。这不仅不符合中医学的知识结构，而且也违背了教育学的一般规律。
教育学的一般规律告诉我们，按照知识结构的阶段性和系统连贯性，循序渐进地安排教学内容，学生就可以获得系统的而不是杂乱的、完整的而不是片面的专科知识。人们大脑接受知识的特点也是如此，用循序渐进的方法，授以系统连贯的知识，则容易记忆、容易理解、容易巩固。显而易见，中医教育的主要问题在于，没有按照中医自身的知识结构层次，把合理的、完整的知识结构体系交给学生。其中缺少的，恰恰是最基础的中医方法论的课程。
二、合理增设方法论课程问题
一部自然科学史，同时就是一部自然科学研究方法的发展史。在人类科学发展的漫长过程中，人们认识和改造世界的方法论大体经历了三个发展阶段：
我国的春秋-秦汉之际，西方的古希腊、罗马时代，以当时的自然哲学为基础的自发的整体综合性研究方法，为第一阶段。中医则是在此基础上形成和发展起来的。从欧洲“文艺复兴”开始，科学进入了第二个发展阶段，即习惯所称的“分析时代”。在物理学、化学、数学成果的基础上，形成了以分析为主要倾向的研究方法。这正是西医形成和发展的基础。20世纪中期以来，科学在高度分化的同时，又出现了高度综合的趋势，产生了以高度综合为主要倾向的现代科学方法论，比如控制论、信息论、系统论、模糊数学等。
从自发的整体综合到现代高度综合，是科学研究方法论的“辩证的循环”、“螺旋式上升”。随着科学研究方法论的发展，彻底改变了世界的科学图景和当代科学家的思维方式。使人们由以往对事物孤立的、静止的研究，又回到了整体综合性研究上来。方法论的“辩证的循环”，必将促进专门学科的“螺旋式上升”。因此，以高度综合为主要倾向的现代科学方法论将中医推上发展的螺旋，将是中医今后发展的基本趋势。
这种趋势清楚地告诉我们，当代中医工作者肩负着承前启后、继往开来的历史使命。这一使命也要求中医教育培养大量“通晓上、下两千年”的专业人才。承担起继承与整理、发扬与提高的双重任务。从战略眼光看，当前中医院校方法论教学应着重安排两方面课程：其一，使学生熟悉文、史、哲知识，准确地、科学地掌握中医阴阳五行学说，以利于中医学的继承；其二，使学生掌握现代综合科学方法论，以利于中医学的发展。
1.关于文、史、哲
中医理论体系的形成时期，数学还处在思想萌芽阶段，物理学、化学也仅限于直观的现象观察上。所以中医不象西医那样，它没有、也不可能以近代数、理、化成果作为自己的方法论基础。南朝鲜庆熙大学汉医学部预料教程中首先设置了中国文学、医学史和东方哲学等课程，是颇有见地的。也是值得我们深省的。
古谓“文以载道”。在人们还不可能用“精确数学”的语言表达思想的古代，文字语言则是表述中医学内容和逻辑规律的唯一工具。因此，“文是基础医是楼”，中医院校应当把古文知识作为一门主课来学。
我国古代，人们通过直接观察，运用自发的综合-演绎的方法，从物质世界的种种联系和相互作用上，从事物的产生、发展和消亡的过程中，考察物质、运动的共同规律，获得了对物质世界(包括人类自身)的总的认识。那时候，人们对于人类社会，对于天文、气象、地理、物候、农学，对于人类的生理、病理、诊断、治疗等，都是这样研究的。那种社会环境和研究方法，对于今天的人来说，犹如一个陌生的世界。因此，要促使学生熟悉当时的社会环境，熟悉历史上其它学科和中医的关系，熟悉古代人们认识和处理疾病的思维方式。为的是在学生的思想上形成那么一种认识习惯，那么一种历史气氛。这样，学生对于中医理论才能理解得全面、深刻。
“求木之长者，必固其根本；欲流之远者，必浚其源泉”。中医院校的历史课程应着重介绍春秋-秦汉之际，主要从三方面安排：其一是中国古代社会史；其二是中国科学技术史和医学发展史；其三是中国古代哲学及哲学发展史。
2.关于现代科学方法论
运用于中医中的阴阳五行学说与现代科学方法论的相似之处是：第一，包含着辩证方法的合理内核。第二，包含着系统方法论的基本原理。第三，采取了类似现代的信息处理方法。第四，具有控制论原理的雏形。第五，体现着模糊数学的数理逻辑原理。
但是，阴阳五行学说也有不少天然的缺陷。第一，概念的外延过大，故在说明理、法、方药等具体问题时往往失之于笼统。第二，高度抽象、不易掌握，初学者常常容易出现理解上的主观随意性和片面性，甚至产生替换概念之误。第三，运用这些概念进行演绎推理，如果素养不够、把握不严，往往可能产生臆测的成份。
相形之下，控制论、信息论、系统论、模糊数学等，则运用了大量内涵和外延准确、严密的科学概念。它在研究和处理问题中的许多特性，诸如综合性、整体性、解释多因素复杂系统的有效性、定量化、最优化、信息化、人-机结合、使辩证法具体化、精确化等等，都显得更优越、更科学。将现代科学方法论的思想、方法或某些概念，移植、渗透到中医理论中来，必将有助于中医学的研究和发展。从这个意义上讲，现代科学方法论应作为当代中医教育中的主要基础课之一。以便于学生在系统学习中医理论之前，即建立起符合中医特点的更为理想的认识观念和思维方式。
3.关于逻辑学
逻辑学是专门研究人的思维方式和思维规律的科学。也可以说是开发人的大脑智慧的学问。对于每一个科学工作者来说，学好逻辑学将有利于人脑--这部最大的天然计算器的开发和应用。
中医临床的显著特点是：它首先依靠大脑的指挥，运用眼、耳、口手，通过望、闻、问、切去搜集病人的证候和发病的其它相关因素，而不像西医那样依赖庞大的附属科室和复杂的医疗设备；接着又完全依靠大脑，通过由此及彼、由表及里、去粗取精、去伪存真的辩证思维对疾病做出识别，而不像西医那样依赖各种检验报告；最后又完全依靠大脑确定对疾病的防治决策，以及遣方、用药。与西医相比之下，更显得中医是一种以个人思维能力为主要特点的，脑力劳动密集的职业。可见，保证大脑高度有序化的思维，对中医工作者来说尤其重要。另外，我国现存的几千种中医古籍中，不可避免的会有一些概念不准确、判断不恰当、推理不符合逻辑性的问题。当前大专院校使用的教材，也正待按照中医知识结构的自身逻辑系统来修改和完善。所以，中医学院必须开设逻辑课程，使学生确立起科学的思维方式。这对于学习和以后的临床、教学、科研，都是十分必要的。
三、西医课程的设置问题
中医学院和西医课程的设置问题，长期以来争议颇多。个人认为中医课程和西医课程的设置，不是简单的几比几的问题。西医课程到底应该设那些、设多少、设在什么时候以及开设西医课的目的何在，这些问题应从以下三个方面加以考虑。
1.要遵循中医方法论和知识结构特点
中医和西医研究的客体虽然都是人，但却是两个完全不同的医学理论体系。
第一，研究的角度不同。中医着重研究整体生命过程中的种种状态。它是在不干扰活的生命过程的条件下，直接观察人的生理现象和病理过程，并按照阴阳、五行学说对这些现象进行整体的、系统的、辩证的综合性研究，而形成的医学理论。西医着重研究的是器质结构。它是在近代物理学、化学成果的基础上通过研究构成人体的各种物质、能量及其相互转化关系，而形成的医学理论。
第二，研究的层次不同。中医并不打开人体“黑箱”。它着重在人与自然的联系中，在活的人身整体层次上，对人进行了现场宏观的研究。西医则依赖近代、现代精密的实验设备和解剖手段，着重从细胞、分子等层次上，对构成人体的各个细节进行离体微观的研究。
第三，研究的方法不同。中医在宏观的研究生命过程时，多采取了以综合为主要倾向的研究方法。西医在微观的研究器质结构时，多采取了以分析为主要倾向的研究方法。
由于两者研究的角度、层次、方法不同，所见到的人体生命活动的“画面”不同，所以总结概括的生理、病理、诊断、治疗的规律则自然不同。如果从知识结构的特点给两者下一个定义的话，那么，以综合为主要倾向的研究方法、从宏观整体的层次上，通过研究人体生命过程的种种状态而形成的医学理论则为中医；以分析为主要倾向的研究方法，从细胞、分子等层次上，通过研究人体的结构及其功能而形成的医学理论则为西医。(关于中医学的定义，参见第一章第一节。)
由此不难看出：除了两者研究的对象不同以外，方法论的差异是形成两个医学理论体系的重大区别。物理学、化学不是中医主要的方法论内容；西医的生理、解剖、组胚、生化等也不能作为中医院校的基础课程。
长期以来的问题是，中医学院以理工科的标准招收新生，学生熟识的数、理、化知识对于理解中医用处不大，况且在缺乏系统的中医方法论课程的情况下，却在第一、二学年安排了大量西医基础课程。试想，在方法论上交给学生的是西医的“洋钥匙”，如何能打开中医这把“大铁锁”呢？船固然是涉水的好工具，但登山何苦背着船呢？
2.应重视大脑接受知识的特点
第一、关于直观与抽象。西医的知识比较直观，可以借助于物理学、化学和解剖实验。中医的知识比较抽象，主要依赖于人的理性思维。从对知识的选择性接受来讲，人们的大脑总是接受直观的知识容易，接受抽象的知识较难。中医教学在缺乏必要的实验手段的情况下，如果中、西医课程齐头并进，在学生头脑中首先被接受和理解的，必然是比较直观的西医知识。
第二，关于“先入为主”。学生接受和理解西医的知识之后，就会在头脑中形成先入为主的既成概念。因为人们学习新知识时必须克服的第一障碍，是他头脑中已经懂得的知识对正要学习的新知识所产生的排它性--先进入大脑的“已知”对欲进入大脑的“未知”的质疑和抗拒。这几乎是认知过程中人人都有的自然现象。因此，这一点，在中医教学同样不可忽视。“先入为主”常常害得法官良莠不分，是非不辨。对于初入中医门径，尚不能分清何为中医、何为西医的学生来说，以既成的西医知识对号入座地曲解中医，那就不足为怪了。
第三、关于语词相同而概念内涵不同的问题。中医里有心、肝、脾、肺、肾，西医也有心、肝、脾、肺、肾，名称虽同，含义迥异。(类似的情况还很多)。用同一个语词表示不同的概念内涵，最容易把初学者的思维搞乱。中、西医课程并进，不利于学生完整地、准确地、牢固地掌握中医的基础知识，甚至导致亦中亦西、不中不西的胡涂概念。
3.应考虑人的大脑认识事物的能力
人的大脑认识事物的能量总是有限的。尽管人们主观上希望既精通中医，又精通西医，甚至更多的知识，但“神童”、“才子”必然是极少数。中医和西医的知识结构都很庞大，涉及到人类科学知识的诸多方面。即使在同一种医学里，长于内科的不一定长于外科，精于儿科者不一定精于妇科。正像巴甫洛夫说的：“要想一下子全知道，就意味着什么也不知道”。要求中医学院的学生同时精通中、西两套理论和技术，事实上是不可能的。
基于上述讨论，个人认为中医院校西医课程的设置，应当考虑以下几个方面：
第一，中医学院的定向培养目标，是造就全面掌握中医基本理论知识、熟练掌握中医临床治疗技术、兼通一定的西医西药常识的中医人才。一蹴而就，或毕其功于一役，其实均非明智。
第二，中医学院应以文科标准招收新生为宜。
第三，西医课程应安排在中医理论和中医临床教学之后，大体在最后一学年里，学习一定的西医基础和临床常识即可。
第四，从国情出发，提高临床效果的积极方法，是努力加强中、西工作者之间的团结与合作，以此来发挥中、西医两个医学的优势。在人才个体的知识结构上如果博而不精，自然达不到两种医学间的两个高水平相加的目的。
第五，大学毕业后，可根据医疗和科研的实际需要，扩大和引深知识领域，但大学教育阶段，必须坚持“以中为本”的定向培养的目标。
四、理论联联系实际，改进实习教学问题
从人们认识客观实在的一般规律而言：从生动的直观到抽象的思维，并从抽象的思维到实践，这是认识真理、认识客观实在的辩证途径。换一个角度来讲，“一个正确的认识，往往需要经过由物质到精神，由精神到物质，即由实践到认识，由认识到实践这样多次反复，才能完成”。所以，这个主观与客观、物质与精神、思维与实践之间的矛盾的、辩证的认识途径，是学习和掌握任何一门科学知识的必然过程。毋庸置疑，按照实践--理论--实践......的原则安排实习教学，是中医教育的重要环节。所以，以往中医教育中，“基础教学空对空、实习教学西代中”的问题，是影响中医教学质量的主要原因之一，必须努力改进。
1.特点和要求
第一，结合基础教学，尽早的培养学生深入细致的观察习惯和技能。
中医理论的基本材料主要来源于对客观的观察；西医则主要来源于具体设计的实验。像达尔文细致、深入地观察生物进化的现象一样，中医是在长期反复的对自然现象和人的生命现象的观察中，总结概括而成的医学理论。因此在基础理论教学的同时，培养学生对这些现象深入细致的观察习惯和技能，是早期实习教学的基本要求。
这种观察，第一要广，第二要细。外而天文、气象、物候、土地方宜、社会人性......内而体质特点、生活习惯、心理状况、生理现象、病理反应......都是需要认真观察的内容。况且这些联系着、运动着的现象，“玄冥幽微，变化难极”。尤其是脉象、舌象、神色等，不经过长期反复地严思密察，是无法掌握其要领和真谛的。
以往第一、二学年，随着西医基础理论的讲授，相应地安排了解剖、生理、生化等方面的实验课程。但是在讲授中医基础理论时，没有与中医的阴阳、五行、经络、藏象、病因、病机、诊法、治则等理论相应的，以现场观察为主要特点的实习和实验内容。这种“以西代中”的实习，干扰了学生对中医基础理论的认识，甚至由此形成了“压根儿的模糊概念” 。这一点，是早期实习中必须注意纠正的问题。
第二，在经典医着学习阶段，联系临床，培养学生运用中医基本理论进行思维的能力。
如前所述，中医辨证论治的全过程，主要是依靠医生大脑的思维来完成的。而西医则是在多方面附属的医技科室的配合下，当各方面的检验结果拿到手之后，临床诊断和治疗方法即不问自明。人们习惯讲“找西医看病先看门”(指西医的大医院有更齐全的医疗设备)；“找中医看病先看人”(指高明中医有丰富的辨证论治技能)。一句来自病人的习惯说法，却一语道破了一个中医工作者的辩证逻辑的思维能力，在临床中特殊的重要性。
然而训练大脑辩证逻辑的思维能力，并不是一件容易的事。它不仅需要丰富的哲学、逻辑学和中医学的理论知识，而且需要在长期反复的实践检验中，证明自己思维的客观真实性。《伤寒论》、《金匮要略》和温病学不仅记载了大量行之有效的方药，更重要的在于完整地体现了中医辨证论治的基本原则和方法，揭示了临床思维的普遍规律。因此从讲授经典理论起即配合临床实习，是引导学生运用中医的理论概念，进行判断、推理，提高大脑思维能力的关键环节。
我国当代的名老中医，绝大多数是“师带徒”的形式培养出来的。事实雄辩地表明，在学习中临床，在临床中学习，是提高学生辨证论治技能的有效方法。所谓“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，就是这个道理。因此，要把经典医着的讲授从课堂上和书本里解放出来；要趁热打铁，一边读书，一边临床。这个环节抓好了，内、外、妇、儿等科甚至不需要过多的课堂讲授，只要在老师的指导下结合临床进行自修，即可桴鼓相应，触类旁通。中医教育中如果不配合经典医着教学，狠抓学生的思维能力训练，学生就会成为“理论上的巨人”，“临床上的矮子”。辨证论治的基本原则一旦变为头脑中空洞的教条，就可能使学生最终流于食而不化的经验医、方药医。
当代中医队伍中临床家少，“空头理论家”多，这是又一种畸形状况。这种状况，其实是中医经典医着教学失败的真实写照--临床的根基不厚，自然疗效不会满意，则从事临床工作的兴趣、热情也就难以形成。
第三、在临床验证的基础上，促使学生形成看家的用药套路和经验。
李时珍的《本草纲目》记载了1892种药物，近年出版的《中药大辞典》收录了5767种药物，历代医家组合的方剂更是多不胜数。这些经过实践检验的方药，都是我们的宝贵财富。但是必须看到，这些方药中，性味相近、功效相似、原理雷同者很多、很多。只是同一种常见的、多发的病证，其文献中记载的有效方药，往往就令人眼花缭乱、难以选择了。
究其原因：我国地大物博、人口众多、历史悠久、药源丰富，生活在各个不同时期、不同地方的医生，都有各自不同的用药套路和习惯范围。因此，久而久之，不断汇集，便积累了如此丰富的方药知识和大量的方书。然而对于今天的从医者来说，全面掌握这些方药不仅不可能，而且没有必要。
医生用药如兵家用兵，贵乎精而最忌浮泛芜杂。各个医生只要在代表性医着的基础上，不失其理论原则、不违其立方法度的熟练掌握一批代表性方药即已足矣。难得的是在临床中不断地化而裁之、推而广之。否则，食而不化的方药记得越多，在临床中越觉得无方可用。这一点，前人早有明训。
现在，供教学使用的中药学、方剂学、古典医着以及、内、外、妇、儿等讲义中收入的药物、方剂已经很广甚至有失芜杂了。要想知药善用，不败于临床，必当通过实践检验。学生在老的指导下，“亲口尝一尝梨子的味道”，对所学的药物和方剂方能理解得深，记忆得牢。如果能够在学校阶段，即在学习经典医着的基础上，初步形成自己的用药套路与经验，毕业后就可能很快成为临床上的行家里手。否则，学生的知识始终停留在书本的表面上，独立工作之后，往往会陷于浩瀚的方药大海之中，面对宝贵财富，心惕怵而无所适从。如若这样，经过几次临床挫败之后，学生便失去信心，自感莫为，不知不觉中逐渐滑入重西轻中、弃中从西的境地。
2.步骤和方法
中医着重于活的生命现象和过程。所以，与生命相关的自然界和人类社会，健康的人和有病的人，无时无处不是中医的实习场所。因此要充分理解中医实习场所广泛、易行，不受时间、条件、设备限制的特点，灵活开展实习教学。
按照上述特点，实习教学大体可分为三个步骤。
第一，在第一、二学年，即讲授方法论和基础理论阶段，组织学生对四时的气象、天文、物候等进行考察，引导学生深入观察人的生理现象(包括正常的脉、舌、色)，养成深入、细致的观察习惯，以加深基本理论的理解。
第二，在第二至第五学年，即讲授经典医着和临床医学阶段，按照由少到多、先门诊后病房的顺序，拿出一年半的时间进行临床实习。使学生能够运用理、法、方、药的基本知识，通过临床中的独立思考，掌握辨证论治的基本技能。
第三，在第六学年，即学习西医西药常识的同时，安排中、西医配合的临床实习，以掌握常见病、多发病的西医治疗技术和中西医配合的急性病、危重病的抢救技能。
为了保证实习教学的质量，应采取必要的方法和措施。
第一，缩小班组，每10-15人为一班。既便于同学之间相互观察、相互讨论、共同研究，也便于老师指导学生进行专题考察和病案分析。
第二，选拔有丰富临床经验的教师，充实到经典医着和临床医学的教学中去。努力提高现有教师队伍的临床素质，加快教师的知识更新，改变课堂教学“空对空”的状况。
第三，加强和调整实习医院的技术力量，改变实习教学“西带中”的局面。在实习基地不足的情况下，允许学生拜社会上高水平的中医临床家为师，提倡以师带徒式的临床实习。
第四，制定严格的临床实习的考核条例，并把临床实习的考核成绩作为学业鉴定的主要方面。诸如各科实习的时间、学生独立处理病例的数量、疗效总结报告的评定办法和标准等，都要有明确的规定。
第五，重点保证实习医院药物的供应，加强实习医院药房的管理。尤其要确保中药材的质量，恪守饮片加工炮制的标准，强化传统中成药的规范。以便在实习教学中做到课堂教学与实习教学的连贯性，充分体现中医理论与实践的一致性，中医与中药的统一性。
综合以上四个方面：中医院校是造就中医后继人才的场所，要使学生既能牢固掌握中医理、法、方、药的基本理论，又能熟练运用辨证论治的技能，同时还具有一定的西医西药常识和现代科学知识。这是人民群众的需要，是继承和发扬中医事业的需要，势在必行，势在必改。提高中医教育质量的关键在于尊重科学，尊重中医知识结构的特点及其自身的规律。本文试图从方法论和知识结构出发，在课程设置、实习安排等方面，谈一些个人在改进中医教育上的研究和思考。难免挂一漏万，可能多有谬误，请同志们批评指正。
(该课题的情况调查、研究思考始于1982年，部份论点曾以专题短文形式，在《中医教育》等期刊发表。本文系1986年12月在“全国中医药学术发展战略研讨会”上的专题报告，其中一些代表性观点发表于1987年3月10日的《光明日报》第3版，收入本书时略有增补。)