鼻内窥镜术后填塞影响舒适感的原因分析及护理
【摘要】目的 通过凡士林纱条和高膨胀海绵在鼻内窥镜术后填塞反应的比较，探讨影响患者舒适感的原因及护理对策。方法 随机将鼻内窥镜手术的96例慢性鼻窦炎患者分成两组，在术后根据需要分别放置凡士林纱条和高膨胀海绵，观察患者的反应，进行对比分析，并对症护理。结果 高膨胀海绵组患者填塞反应轻，凡士林纱条填塞组反应重，通过对不舒适护理，可减轻患者症状。 结论 高膨胀海绵与传统材料对比有明显优越性，降低了护士对患者个体护理时数，但适应症仍有限，故传统填塞方法仍需采用，术后护理是减少患者痛苦，减轻不舒适感的重要环节。
【关键词】 内窥镜;鼻窦手术;填塞材料;不舒适；护理
【Key words】Endoscopic;Operations of Sinuses; Filling Materials;Comfort,Altered; nursing care
, http://www.100md.com
鼻内窥镜下治疗鼻部疾病的手术是近年来逐渐推广的一种鼻部较为先进的手术方法，把慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗从传统根治或破坏性手术改变为功能性手术，对术后护理提出了更高要求。目前应用的鼻腔填塞材料有凡士林纱条、碘仿纱条、明胶海绵、高膨胀海绵等。我院自2004年12月以来对96例鼻内窥镜手术患者进行鼻腔填塞材料的反应观察，分析导致患者不舒适的原因，采取相应的护理对策，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院住院96例慢性鼻窦炎、鼻息肉行鼻内窥镜手术患者，男63例，女33例，年龄16～75岁，平均42岁。根据术后予不同填塞材料分为两组，A组：39例，术后予传统方法碘仿纱条加凡士林纱条填塞；B组：57例，术后予高膨胀海绵填塞。
1.2 不舒适的评定
, 百拇医药
根据北美护理诊断“不舒适”包括急性疼痛、慢性疼痛、恶心等问题[1]，从护理角度评估导致不舒适的相关因素，询问患者术后鼻部胀痛、头痛情况及全身反应情况，参照WHO关于疼痛的分级标准，将疼痛分为Ⅲ级[2]。Ⅰ级（轻度疼痛）：虽有疼痛但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受到干扰，可伴有自主神经功能紊乱。
全身反应分为3度。轻度：疼痛Ⅰ级，填塞材料无腐臭味；体温正常，局部无红肿；中度：疼痛Ⅱ级，填塞材料有轻微臭味，体温﹤38℃，局部轻度红肿、咽干、无吞咽困难；重度：疼痛Ⅲ级，填塞材料有较重的腐臭味，体温﹥38℃，鼻部红肿、溢泪、吞咽困难[3]。
1.3临床资料统计
表1 两组患者术后不舒适的观察情况
, 百拇医药 疼痛评定（例） 全身反应（例） 分 组 ───────── ────────── Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 轻度 中度 重度
A组（39例） 7 17 15 3 16 20
B组（57例） 34 20 3 43 12 2
2 结果
两组患者术后鼻部胀痛、头痛、全身反应情况比较，见表1，患者术腔填塞物不同的主观症状和痛苦程度差异有显著性，凡士林纱条为填塞物的病人组全身和局部不良反应更为明显。
, 百拇医药
3 讨论
3.1鼻内窥镜手术后鼻腔填塞纱条的目的是压迫止血，促进创面愈合。传统的
凡士林纱条优点是止血效果明确，但填塞后患者鼻部、头部胀痛症状重，鼻腔粘膜及全身反应重，特别是抽取凡士林纱条时，患者痛苦不堪，精神紧张，甚至发生虚脱、休克，术后易诱发化脓性肉芽肿等少见并发症[4]。高膨胀海绵由高分子材料合成，其质地柔韧有弹性，对鼻粘膜损伤小，术后恢复快。抽取填塞物时可一次取出，减少出血和患者痛苦。另外由于高膨胀海绵内可加入抗生素，故可作较长时间填塞[5]，但其应用仍受一定限制，比如术腔大量出血时不宜使用。
3.2不舒适的护理
3.2.1 疼痛
3.2.1.1 在A、B两组患者的术后观察中，B组患者鼻部胀痛、头痛、发热等症状少。A组患者无论全麻或局麻，术后第一天均感到鼻部憋胀感、饱满感，并有头胀头痛等症状，因用碘仿纱条或凡士林纱条填塞鼻腔后造成通气障碍，鼻粘膜受压及鼻道阻力增加，刺激鼻肺反射而致支气管收缩，PaCo2 、H2co3均值明显增高，PaCo2明显降低，Hb含量显著增加[6]，故患者感到不适。护士可协助患者在早期（术后24小时内）予冰袋冰敷鼻部或前额，促使血管收缩，减少出血，减轻疼痛和肿胀。
, 百拇医药
3.2.1.2 保持良好的体位对术后恢复起到关键作用，如采用半卧位可减少头部充血、出血，且便于分泌物吐出，减轻局部肿胀、疼痛。术后第二日适当活动，对于增强身体抵抗力、缓解疼痛尤为重要。
3.2.1.3 疼痛护理另一方面是指导患者做深呼吸及术后24h内用间歇性的听音乐来分散注意力，可以降低患者的疼痛评分、收缩压和心率，减少口服止痛药的量。必要时才适当应用止痛药物以缓解症状。
3.2.1.4 术腔填塞材料取出疼痛护理：术后24～48小时，最长72小时取出填塞材料。A、B两组患者中，B组采用高科技止血材料，质地柔软、润滑，与周围组织无粘连，可一次性取出，患者痛苦较少。A组患者使用传统凡士林纱条填塞，将术腔填塞满压紧，但易于手术创面粘连，抽取纱条时患者极度痛苦。因此，之前要告知患者抽取步骤、方法，以轻、慢、准为原则，缓缓取出纱条。其间嘱患者张口呼吸，并与之交谈可转移患者的注意力，减少疼痛。取除鼻腔填塞物后2小时内宜限制活动，24小时内不擤鼻，分泌物可轻轻吸鼻后吐出[7]，以减轻不适。
, 百拇医药
3.2.2 咽部干燥不适
A、B两组患者术后因鼻腔填塞均有不同程度的口唇、咽部干燥不适感。B组术后采用高分子止血绵填塞，部分患者可通过下鼻道通气，症状较轻。A组患者术腔填塞后大多数需张口呼吸，症状明显，严重时出现吞咽困难。可指导患者多次少量饮水或用棉签蘸水浸润口唇；或术后予患者口部盖湿纱布以湿化吸进的空气，湿润咽部，或给喉片含服，唇部涂抹油膏、润滑油等。
3.2.3 溢泪不适
B组术后基本没有眼睛溢泪现象，A组用凡士林纱条填塞后有部分患者鼻粘膜充血、肿胀，影响通气、引流，鼻泪管受压不通畅，泪水间歇性从眼内溢出，严重时眼球结膜、睑结膜充血、畏光。护士可用氯霉素眼液给患者滴眼，一天三次，并告诉患者眼睛溢泪充血的原因，待取除凡士林纱条后症状可消失。
3.2.4 发热
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A、B两组患者比较，A组较B组发热症状明显，并伴有头痛、出汗等不适。术后2～3天手术反应，体温37.2℃～ 37.8℃，一般无须处理，体温﹥38℃可给退烧药肌注或口服对症处理。
3.2.5恶心不适
患者处于感到喉咙后部、腹上部或整个腹部有一种起伏的，不舒服感觉的状态，与术后鼻腔填塞有关。应嘱患者将口内分泌物轻轻吐去，不宜用力咳，更不能咽下，以免引起胃部不适，导致恶心呕吐等不良反应。同时也可观察出血量多少，患者出现阵发性喷嚏，咳嗽时应指导其张口深呼吸，以免鼻腔填塞物脱出引起出血。
3.2.6 睡眠形态紊乱
患者表现为入睡困难或保持睡眠状态困难，A组患者因鼻部术区胀痛并张口呼吸而导致不能入睡较为严重，护士应向患者耐心解释，安慰患者并保持病房环境安静，减少噪音，可指导患者限制白天睡眠次数和时间等，必要时予止痛药、安眠药促进睡眠。
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4 小结
鼻腔内镜鼻腔鼻窦手术术腔填塞材料必须根据出血情况选择，才能保证止血效果，目前我院主要选择高分子海绵填塞止血，但也未完全放弃传统的填塞方法，如果术腔渗血过多或创面太深、太大，仍使用传统填塞或高分子止血绵加传统凡士林填塞，患者有不同程度的疼痛等不适感。因此，术后护理至关重要，如果护理跟不上也将在一定程度上影响病人恢复，延长住院期限并可出现相应的并发症。为此，必须重视对患者疼痛等不适护理，在工作中不失时机地、适度地与患者交流，以鼓励患者表达不舒适的感受，采取有效的护理对策。
参 考 文 献
1李宁.护理诊断手册.第1版.北京：科学技术文献出版社，2001.45.
2Webr R,Keerl,Hochapfel F,etal.Packing in endonasal surgery.Am J Otolaryngol,2001,22:306-320.
, 百拇医药
3汤钊猷.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993.429-437.
4Lee H M,Lee S H,Hwang S J.Agiant pyogenic granuloma in the nasnl cavity caused by nasal packing.Eur Arch Otorhinolaryngol,2002,259:231-233.
5史剑波，许庚，文卫平.Merocel 高膨胀止血材料用于鼻腔鼻窦术后的初步观察.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15（11）：519-520.
6陈美珍，黄桂球，马永忠.Lvalan 鼻腔止血海绵的临床应用.临床耳鼻咽喉科杂志.2003，170（5）：313-314.
7黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998。1296-1297.
作者单位：530012 广西 南宁市 红十字会医院五官科
黄翠丽：女，大专，主管护师，护士长 2006-12-26 收稿
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【关键词】 内窥镜;鼻窦手术;填塞材料;不舒适；护理
【Key words】Endoscopic;Operations of Sinuses; Filling Materials;Comfort,Altered; nursing care
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鼻内窥镜下治疗鼻部疾病的手术是近年来逐渐推广的一种鼻部较为先进的手术方法，把慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗从传统根治或破坏性手术改变为功能性手术，对术后护理提出了更高要求。目前应用的鼻腔填塞材料有凡士林纱条、碘仿纱条、明胶海绵、高膨胀海绵等。我院自2004年12月以来对96例鼻内窥镜手术患者进行鼻腔填塞材料的反应观察，分析导致患者不舒适的原因，采取相应的护理对策，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院住院96例慢性鼻窦炎、鼻息肉行鼻内窥镜手术患者，男63例，女33例，年龄16～75岁，平均42岁。根据术后予不同填塞材料分为两组，A组：39例，术后予传统方法碘仿纱条加凡士林纱条填塞；B组：57例，术后予高膨胀海绵填塞。
1.2 不舒适的评定
, 百拇医药
根据北美护理诊断“不舒适”包括急性疼痛、慢性疼痛、恶心等问题[1]，从护理角度评估导致不舒适的相关因素，询问患者术后鼻部胀痛、头痛情况及全身反应情况，参照WHO关于疼痛的分级标准，将疼痛分为Ⅲ级[2]。Ⅰ级（轻度疼痛）：虽有疼痛但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受到干扰，可伴有自主神经功能紊乱。
全身反应分为3度。轻度：疼痛Ⅰ级，填塞材料无腐臭味；体温正常，局部无红肿；中度：疼痛Ⅱ级，填塞材料有轻微臭味，体温﹤38℃，局部轻度红肿、咽干、无吞咽困难；重度：疼痛Ⅲ级，填塞材料有较重的腐臭味，体温﹥38℃，鼻部红肿、溢泪、吞咽困难[3]。
1.3临床资料统计
表1 两组患者术后不舒适的观察情况
, 百拇医药 疼痛评定（例） 全身反应（例） 分 组 ───────── ────────── Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 轻度 中度 重度
A组（39例） 7 17 15 3 16 20
B组（57例） 34 20 3 43 12 2
2 结果
两组患者术后鼻部胀痛、头痛、全身反应情况比较，见表1，患者术腔填塞物不同的主观症状和痛苦程度差异有显著性，凡士林纱条为填塞物的病人组全身和局部不良反应更为明显。
, 百拇医药
3 讨论
3.1鼻内窥镜手术后鼻腔填塞纱条的目的是压迫止血，促进创面愈合。传统的
凡士林纱条优点是止血效果明确，但填塞后患者鼻部、头部胀痛症状重，鼻腔粘膜及全身反应重，特别是抽取凡士林纱条时，患者痛苦不堪，精神紧张，甚至发生虚脱、休克，术后易诱发化脓性肉芽肿等少见并发症[4]。高膨胀海绵由高分子材料合成，其质地柔韧有弹性，对鼻粘膜损伤小，术后恢复快。抽取填塞物时可一次取出，减少出血和患者痛苦。另外由于高膨胀海绵内可加入抗生素，故可作较长时间填塞[5]，但其应用仍受一定限制，比如术腔大量出血时不宜使用。
3.2不舒适的护理
3.2.1 疼痛
3.2.1.1 在A、B两组患者的术后观察中，B组患者鼻部胀痛、头痛、发热等症状少。A组患者无论全麻或局麻，术后第一天均感到鼻部憋胀感、饱满感，并有头胀头痛等症状，因用碘仿纱条或凡士林纱条填塞鼻腔后造成通气障碍，鼻粘膜受压及鼻道阻力增加，刺激鼻肺反射而致支气管收缩，PaCo2 、H2co3均值明显增高，PaCo2明显降低，Hb含量显著增加[6]，故患者感到不适。护士可协助患者在早期（术后24小时内）予冰袋冰敷鼻部或前额，促使血管收缩，减少出血，减轻疼痛和肿胀。
, 百拇医药
3.2.1.2 保持良好的体位对术后恢复起到关键作用，如采用半卧位可减少头部充血、出血，且便于分泌物吐出，减轻局部肿胀、疼痛。术后第二日适当活动，对于增强身体抵抗力、缓解疼痛尤为重要。
3.2.1.3 疼痛护理另一方面是指导患者做深呼吸及术后24h内用间歇性的听音乐来分散注意力，可以降低患者的疼痛评分、收缩压和心率，减少口服止痛药的量。必要时才适当应用止痛药物以缓解症状。
3.2.1.4 术腔填塞材料取出疼痛护理：术后24～48小时，最长72小时取出填塞材料。A、B两组患者中，B组采用高科技止血材料，质地柔软、润滑，与周围组织无粘连，可一次性取出，患者痛苦较少。A组患者使用传统凡士林纱条填塞，将术腔填塞满压紧，但易于手术创面粘连，抽取纱条时患者极度痛苦。因此，之前要告知患者抽取步骤、方法，以轻、慢、准为原则，缓缓取出纱条。其间嘱患者张口呼吸，并与之交谈可转移患者的注意力，减少疼痛。取除鼻腔填塞物后2小时内宜限制活动，24小时内不擤鼻，分泌物可轻轻吸鼻后吐出[7]，以减轻不适。
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3.2.2 咽部干燥不适
A、B两组患者术后因鼻腔填塞均有不同程度的口唇、咽部干燥不适感。B组术后采用高分子止血绵填塞，部分患者可通过下鼻道通气，症状较轻。A组患者术腔填塞后大多数需张口呼吸，症状明显，严重时出现吞咽困难。可指导患者多次少量饮水或用棉签蘸水浸润口唇；或术后予患者口部盖湿纱布以湿化吸进的空气，湿润咽部，或给喉片含服，唇部涂抹油膏、润滑油等。
3.2.3 溢泪不适
B组术后基本没有眼睛溢泪现象，A组用凡士林纱条填塞后有部分患者鼻粘膜充血、肿胀，影响通气、引流，鼻泪管受压不通畅，泪水间歇性从眼内溢出，严重时眼球结膜、睑结膜充血、畏光。护士可用氯霉素眼液给患者滴眼，一天三次，并告诉患者眼睛溢泪充血的原因，待取除凡士林纱条后症状可消失。
3.2.4 发热
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A、B两组患者比较，A组较B组发热症状明显，并伴有头痛、出汗等不适。术后2～3天手术反应，体温37.2℃～ 37.8℃，一般无须处理，体温﹥38℃可给退烧药肌注或口服对症处理。
3.2.5恶心不适
患者处于感到喉咙后部、腹上部或整个腹部有一种起伏的，不舒服感觉的状态，与术后鼻腔填塞有关。应嘱患者将口内分泌物轻轻吐去，不宜用力咳，更不能咽下，以免引起胃部不适，导致恶心呕吐等不良反应。同时也可观察出血量多少，患者出现阵发性喷嚏，咳嗽时应指导其张口深呼吸，以免鼻腔填塞物脱出引起出血。
3.2.6 睡眠形态紊乱
患者表现为入睡困难或保持睡眠状态困难，A组患者因鼻部术区胀痛并张口呼吸而导致不能入睡较为严重，护士应向患者耐心解释，安慰患者并保持病房环境安静，减少噪音，可指导患者限制白天睡眠次数和时间等，必要时予止痛药、安眠药促进睡眠。
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4 小结
鼻腔内镜鼻腔鼻窦手术术腔填塞材料必须根据出血情况选择，才能保证止血效果，目前我院主要选择高分子海绵填塞止血，但也未完全放弃传统的填塞方法，如果术腔渗血过多或创面太深、太大，仍使用传统填塞或高分子止血绵加传统凡士林填塞，患者有不同程度的疼痛等不适感。因此，术后护理至关重要，如果护理跟不上也将在一定程度上影响病人恢复，延长住院期限并可出现相应的并发症。为此，必须重视对患者疼痛等不适护理，在工作中不失时机地、适度地与患者交流，以鼓励患者表达不舒适的感受，采取有效的护理对策。
参 考 文 献
1李宁.护理诊断手册.第1版.北京：科学技术文献出版社，2001.45.
2Webr R,Keerl,Hochapfel F,etal.Packing in endonasal surgery.Am J Otolaryngol,2001,22:306-320.
, 百拇医药
3汤钊猷.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993.429-437.
4Lee H M,Lee S H,Hwang S J.Agiant pyogenic granuloma in the nasnl cavity caused by nasal packing.Eur Arch Otorhinolaryngol,2002,259:231-233.
5史剑波，许庚，文卫平.Merocel 高膨胀止血材料用于鼻腔鼻窦术后的初步观察.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15（11）：519-520.
6陈美珍，黄桂球，马永忠.Lvalan 鼻腔止血海绵的临床应用.临床耳鼻咽喉科杂志.2003，170（5）：313-314.
7黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998。1296-1297.
作者单位：530012 广西 南宁市 红十字会医院五官科
黄翠丽：女，大专，主管护师，护士长 2006-12-26 收稿
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