单Lasso指导下肺静脉电隔离治疗阵发性房颤
[关键词] 心房颤动；导管消融术；肺静脉
心房颤动(房颤)为临床上常见的心律失常之一，据Framinhan的研究报告提示，其人群发病率在1%左右，且随着年龄增长其发病率增加。房颤能够引发心力衰竭、血栓栓塞、中风等危险，严重威胁人类健康。1997年以来，消融肺静脉治疗房颤成为一种新的可行的治疗手段[1-2]。我科于2005年11月20日对2例阵发性心房颤动(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)患者成功进行了单Lasso指导下肺静脉电隔离术，取得了很好的效果。报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料病例甲，男性，47岁。主诉“阵发性心悸1年加重1月”入院，既往有高血压病史2年。24 h Holter示“窦性心律，阵发性房颤占全天32%，最长持续7 h 45 min，偶发房性早搏，短阵房性心动过速”。超声心动图示“左房扩大(LA38 mm)，未见附壁血栓”。三维多层螺旋CT(MSCT)示“肺靜脉开口正常”(如图1)。病例乙，女性，34岁。主诉“阵发性心悸、气促4年”入院。24 h Holter示“窦性心律，阵发性房颤、房扑，发作时间占全天20%，最长持续3 h 19 min，频发房性早搏，短阵房性心动过速”。超声心动图示“左房稍扩大(LA34 mm)，未见附壁血栓”。MSCT示“肺静脉开口正常”(如图2)。2例患者均无甲亢、风湿性心脏瓣膜病病史，肝、肾功能及出、凝血时间检查均正常。
1.2 方法经股静脉途径行2次房间隔穿刺，房间隔穿刺成功后经Swartz鞘管推注肝素钠6 000 u，然后每小时追加1 000 u。沿Swartz鞘送入肺静脉Lasso电极及直径8 mm温控消融导管。预设功率40 W，温度50 ℃。于同侧肺静脉口外作环形消融，每点放电30 s，于电位发生明显变化的有效消融靶点加强放电至90~120 s，依次对4根肺静脉进行电隔离。电隔离即刻成功标准为：肺静脉电位完全消失或只留下紊乱的低频、低振幅的远场心房电位。隔离完毕后再探测上、下腔静脉。2例病人共成功隔离8根肺静脉。
2 结果
病例甲术中出现房颤，在房颤情况下标测及消融。4根肺静脉内均记录到快速紊乱电位(如图3)，成功隔离后肺静脉电位完全消失(如图4)，上、下腔静脉内未标测到异常电活动。术后当天自行转复为窦性心律。术后随访(第26天)24 h Holter示“窦性心律，偶发房性早搏，短阵房性心动过速”。图3 病例甲：房颤发作情况下，肺静脉内记录到快速紊乱电位 图4 成功隔离后肺静脉电位完全消失 病例乙在窦性心律下标测及消融。4根肺静脉内均记录到规则高频的肺静脉电位，成功隔离后肺静脉电位消失。术中出现心房扑动，在左下肺静脉内标测到快速规则的电活动(如图5)，成功消融后电位消失，房扑即刻终止(如图6)。术后随访(第32天)24 h Holter示“窦性心律，偶发房性早搏”。 图6 成功消融后电位消失，房扑即刻终止2例病人手术操作时间分别为128 min及142 min，X线时间分别为42 min及36 min。术中及术后随访1月未发现并发症。
3 讨论
心房颤动是一个常见的心血管系统疾病。房颤可引起血流动力学改变、心肌重构，导致心力衰竭、血栓栓塞(脑卒中)等严重并发症，已成为严重危害人类健康与生命安全的重要病征之一，且社会医疗花费巨大。房颤的治疗是心律失常领域的一个世纪性难题，备受社会及医学界的关注。房颤的发生机制一直不甚明了。近十年来越来越多的研究表明，大静脉与心房连接部位的心肌(肌袖)具有自发电活动，它的快速发放是触发或驱动房颤的重要机制，而80%~90%异位兴奋灶在肺静脉内[3]。针对异位激动病灶的射频消融使根治房颤成为可能。目前的临床研究表明，通过导管射频消融技术电隔离心房与PAF相关的肺静脉或上腔静脉的联系可以有效预防房颤的复发[4-5]。我们选择的2例病人均为PAF，无明显器质性心脏病，年龄均在50岁以下，超声心动图提示左房扩大不明显(LA<40 mm)，MSCT未见明显肺静脉开口异常。消融策略选择环肺静脉消融电学隔离肺静脉，用单Lasso电极指导，逐个标测4根肺静脉及上、下腔静脉，行经验性肺静脉电隔离。2例病人术前均采用MSCT对肺静脉和左房进行重建，明确肺静脉数目、位置、角度以及被邻近心脏和血管遮盖的分支开口，用于指导术中Lasso电极的放置及消融，可以减少操作的盲目性，减少X线照射时间，提高手术成功率。房颤导管消融术的并发症有脑卒中、心脏压塞、肺静脉狭窄、皮下血肿和心房食管瘘等。其中心房食管瘘为线性消融的特有并发症，肺静脉狭窄为节段性电隔离特有的常见并发症之一。文献报告肺静脉狭窄的发生率1%~42.4%[6]。用冷盐水灌注电极较普通温控消融电极消融，肺静脉狭窄率明显降低，但手术费用明显增加。研究表明，防止肺静脉狭窄的关键是尽量在近肺静脉开口处消融，宁外勿内[6]。我们选择8 mm温控消融导管，结合肺静脉MSCT成像及术中肺静脉造影征像在肺静脉口部消融，术后随访1月均未发现肺静脉狭窄征像。
[参 考 文 献]
[1] Khaykin Y, Marrouche NF, Saliba W, et al. Pulmonary vein antrum isolation for treatment of atrial fibrillation in patients with valvular heart disease or prior open heart surgery[J]. Heart Rhythm,2004,1(1):33-39.
[2] Ouyang F, Bansch D, Ernst S, et al.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation[J]. Circulation,2004,110(15):2 090-2 096.
[3] Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[J]. N Engl J Med,1998,339(10):659-666.
[4] Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins.Circulation,2000,102(20):2 463-2 465.
[5] Pappone C, Manguso F, Vicedomini G, et al. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach[J]. Circulation, 2004,110(19):3 036-3 042.
[6] 杨延宗，刘少稳主编. 心房颤动与导管射频消融心脏大静脉电隔离术[M]. 北京：科学出版社，2004:171-174
(郧阳医学院附属人民医院心内科，湖北 十堰 442000), 百拇医药(李东升 张宏考王家宁， 刘继军， 袁良俊， 鲁四德)
心房颤动(房颤)为临床上常见的心律失常之一，据Framinhan的研究报告提示，其人群发病率在1%左右，且随着年龄增长其发病率增加。房颤能够引发心力衰竭、血栓栓塞、中风等危险，严重威胁人类健康。1997年以来，消融肺静脉治疗房颤成为一种新的可行的治疗手段[1-2]。我科于2005年11月20日对2例阵发性心房颤动(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)患者成功进行了单Lasso指导下肺静脉电隔离术，取得了很好的效果。报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料病例甲，男性，47岁。主诉“阵发性心悸1年加重1月”入院，既往有高血压病史2年。24 h Holter示“窦性心律，阵发性房颤占全天32%，最长持续7 h 45 min，偶发房性早搏，短阵房性心动过速”。超声心动图示“左房扩大(LA38 mm)，未见附壁血栓”。三维多层螺旋CT(MSCT)示“肺靜脉开口正常”(如图1)。病例乙，女性，34岁。主诉“阵发性心悸、气促4年”入院。24 h Holter示“窦性心律，阵发性房颤、房扑，发作时间占全天20%，最长持续3 h 19 min，频发房性早搏，短阵房性心动过速”。超声心动图示“左房稍扩大(LA34 mm)，未见附壁血栓”。MSCT示“肺静脉开口正常”(如图2)。2例患者均无甲亢、风湿性心脏瓣膜病病史，肝、肾功能及出、凝血时间检查均正常。
1.2 方法经股静脉途径行2次房间隔穿刺，房间隔穿刺成功后经Swartz鞘管推注肝素钠6 000 u，然后每小时追加1 000 u。沿Swartz鞘送入肺静脉Lasso电极及直径8 mm温控消融导管。预设功率40 W，温度50 ℃。于同侧肺静脉口外作环形消融，每点放电30 s，于电位发生明显变化的有效消融靶点加强放电至90~120 s，依次对4根肺静脉进行电隔离。电隔离即刻成功标准为：肺静脉电位完全消失或只留下紊乱的低频、低振幅的远场心房电位。隔离完毕后再探测上、下腔静脉。2例病人共成功隔离8根肺静脉。
2 结果
病例甲术中出现房颤，在房颤情况下标测及消融。4根肺静脉内均记录到快速紊乱电位(如图3)，成功隔离后肺静脉电位完全消失(如图4)，上、下腔静脉内未标测到异常电活动。术后当天自行转复为窦性心律。术后随访(第26天)24 h Holter示“窦性心律，偶发房性早搏，短阵房性心动过速”。图3 病例甲：房颤发作情况下，肺静脉内记录到快速紊乱电位 图4 成功隔离后肺静脉电位完全消失 病例乙在窦性心律下标测及消融。4根肺静脉内均记录到规则高频的肺静脉电位，成功隔离后肺静脉电位消失。术中出现心房扑动，在左下肺静脉内标测到快速规则的电活动(如图5)，成功消融后电位消失，房扑即刻终止(如图6)。术后随访(第32天)24 h Holter示“窦性心律，偶发房性早搏”。 图6 成功消融后电位消失，房扑即刻终止2例病人手术操作时间分别为128 min及142 min，X线时间分别为42 min及36 min。术中及术后随访1月未发现并发症。
3 讨论
心房颤动是一个常见的心血管系统疾病。房颤可引起血流动力学改变、心肌重构，导致心力衰竭、血栓栓塞(脑卒中)等严重并发症，已成为严重危害人类健康与生命安全的重要病征之一，且社会医疗花费巨大。房颤的治疗是心律失常领域的一个世纪性难题，备受社会及医学界的关注。房颤的发生机制一直不甚明了。近十年来越来越多的研究表明，大静脉与心房连接部位的心肌(肌袖)具有自发电活动，它的快速发放是触发或驱动房颤的重要机制，而80%~90%异位兴奋灶在肺静脉内[3]。针对异位激动病灶的射频消融使根治房颤成为可能。目前的临床研究表明，通过导管射频消融技术电隔离心房与PAF相关的肺静脉或上腔静脉的联系可以有效预防房颤的复发[4-5]。我们选择的2例病人均为PAF，无明显器质性心脏病，年龄均在50岁以下，超声心动图提示左房扩大不明显(LA<40 mm)，MSCT未见明显肺静脉开口异常。消融策略选择环肺静脉消融电学隔离肺静脉，用单Lasso电极指导，逐个标测4根肺静脉及上、下腔静脉，行经验性肺静脉电隔离。2例病人术前均采用MSCT对肺静脉和左房进行重建，明确肺静脉数目、位置、角度以及被邻近心脏和血管遮盖的分支开口，用于指导术中Lasso电极的放置及消融，可以减少操作的盲目性，减少X线照射时间，提高手术成功率。房颤导管消融术的并发症有脑卒中、心脏压塞、肺静脉狭窄、皮下血肿和心房食管瘘等。其中心房食管瘘为线性消融的特有并发症，肺静脉狭窄为节段性电隔离特有的常见并发症之一。文献报告肺静脉狭窄的发生率1%~42.4%[6]。用冷盐水灌注电极较普通温控消融电极消融，肺静脉狭窄率明显降低，但手术费用明显增加。研究表明，防止肺静脉狭窄的关键是尽量在近肺静脉开口处消融，宁外勿内[6]。我们选择8 mm温控消融导管，结合肺静脉MSCT成像及术中肺静脉造影征像在肺静脉口部消融，术后随访1月均未发现肺静脉狭窄征像。
[参 考 文 献]
[1] Khaykin Y, Marrouche NF, Saliba W, et al. Pulmonary vein antrum isolation for treatment of atrial fibrillation in patients with valvular heart disease or prior open heart surgery[J]. Heart Rhythm,2004,1(1):33-39.
[2] Ouyang F, Bansch D, Ernst S, et al.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation[J]. Circulation,2004,110(15):2 090-2 096.
[3] Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[J]. N Engl J Med,1998,339(10):659-666.
[4] Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins.Circulation,2000,102(20):2 463-2 465.
[5] Pappone C, Manguso F, Vicedomini G, et al. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach[J]. Circulation, 2004,110(19):3 036-3 042.
[6] 杨延宗，刘少稳主编. 心房颤动与导管射频消融心脏大静脉电隔离术[M]. 北京：科学出版社，2004:171-174
(郧阳医学院附属人民医院心内科，湖北 十堰 442000), 百拇医药(李东升 张宏考王家宁， 刘继军， 袁良俊， 鲁四德)