生物羊膜治疗翼状胬肉的临床疗效观察
翼状胬肉是局部球结膜纤维血管组织呈三角形增生而侵犯角膜的一种疾病，是临床上最为常见的眼科疾病之一，手术是主要的治疗方法。但翼状胬肉手术切除后的复发问题一直未能得到满意的解决，复发性翼状胬肉的处理十分棘手，其再手术后复发率更高。降低翼状胬肉术后复发率成为临床治疗的焦点。2004年以来，我们将生物羊膜应用于翼状胬肉切除术中，取得满意效果，现将其总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择我院2004年1月～2006年1月门诊及住院翼状胬肉患者56例60眼，单眼52例，双眼4例；初发性翼状胬肉41眼，复发性翼状胬肉19眼；年龄31～70岁，平均52.6岁；男30例，女26例。所有病例翼状胬肉头部侵犯角膜缘内3 mm以上，浸润范围≤180°者55眼，>180°者5眼。术前视力：0.1~0.3者12眼，0.3~0.6者29眼，>0.6者19眼。
1.2 材料采用江西省科学院住友生物工程技术有限公司研制的冷冻干燥生物羊膜“瑞济”，与新鲜羊膜比较，基本结构组成无明显变化。
1.3 手术方法在手术显微镜下，从胬肉头部开始将胬肉组织从角膜面、巩膜面干净地分离至半月皱壁，于半月皱壁处切除胬肉及其上结膜组织。巩膜面烧灼止血，按巩膜面裸露区的形状和大小剪取相应大小的一片生物羊膜，将其上皮面朝上贴附于巩膜裸露区，并将羊膜覆盖过角膜缘内侧1～2 mm。10/0尼龙缝线间断紧密缝合羊膜及对应结膜创缘，每针均过浅层巩膜，角膜缘侧羊膜直接覆盖于角膜缘上。缝合时注意保持巩膜面干燥，防止羊膜下积血积液。术毕妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，加压包扎。
1.4 术后处理术后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼加压包扎4～5 d后开放术眼，典必殊眼液、爱丽眼液点眼均一天四次，维持一月。15 d左右拆线。术后一周每日换药，观察角膜上皮愈合及羊膜植片情况，术后两周、一月后每月复诊观察创面愈合情况。
1.5 随访术后随访观察3~24个月，平均9月。
2 结果
2.1 创面修复与视力情况术后刺激症状较重，与线结刺激及角膜创面有关。术后1～4周手术区结膜上皮、角膜上皮逐渐形成，平均15.56 d。随着眼表上皮修复，刺激症状逐渐减轻。术后一月复查视力：0.1~0.3者8眼，0.3~0.6者31眼，>0.6者21眼。66.7%(40/60)术眼视力较术前有所提高。
2.2 羊膜片情况术后生物羊膜片与眼表面贴附牢固，呈透明状，一周后开始溶解，贴附在巩膜上的先开始溶解，以后角膜上的溶解。生物羊膜植片无一例发生排斥反应和继发感染发生。
2.3 复发率初发性翼状胬肉无一例复发，复发性翼状胬肉有3例3眼再次复发，复发率为5%。复发眼的纤维、血管从创面再次长入角膜，但复发的翼状胬肉均比较小，暂不需处理。
3 讨论
翼状胬肉是常见病、多发病，在纬度低、日照时间长、紫外线辐射强度大的地区患病率高，尤其是户外工作者，年龄大者易患。近年来关于翼状胬肉发病机制的研究取得了很多有意义的结果，Coroneo\[1\]综合了近年的研究结果，提出了翼状胬肉发病的两阶段发展的假说。在第一阶段，角膜缘干细胞受到破坏，角结膜屏障功能发生障碍；第二阶段，细胞增生活跃，并发生炎症、血管化和结缔组织重塑形，角膜“结膜化”，从而发生翼状胬肉。手术是治疗翼状胬肉的主要方法，但术后复发率高，复发性胬肉的生长力比初发者还强，可形成广泛的瘢痕组织增生粘连，使手术治疗更加困难，如何改进手术方法，提高手术效果，最大限度地降低术后复发率是治疗的关键。本组病例在单纯翼状胬肉切除的基础上，应用生物羊膜修复结膜缺损。研究表明\[2\]，羊膜抗原性极低，且具有以下作用：减轻炎症反应；减少新生血管形成；减少瘢痕形成；维持眼表细胞的表型；提供光滑表面以利于细胞生长。因此生物羊膜移植后其抗炎、抗新生血管、抗瘢痕的特性有利于角膜缘基质微环境的恢复，促使角膜缘干细胞的稳定；同时它还刺激上皮细胞的正常分化，加速角结膜上皮化，从而从两阶段抑制了翼状胬肉的再次发生。本组的复发率为5%,与吴志鸿\[3\]报告冻干人羊膜治疗翼状胬肉的临床观察，30例随访6个月～1.5年，复发率为6.7%近似；较之临床上常采用的单纯胬肉切除加巩膜暴露法复发率20%以上\[2\]大大降低。复发可能是由于羊膜并不提供角膜缘干细胞，对于以角膜缘干细胞功能障碍为主引起的翼状胬肉病例其降低术后复发率的能力有限，本组3眼复发病例均为复发性翼状胬肉，且角膜浸润范围>180°，推测其角膜缘干细胞损害严重。手术应在显微镜下完成，彻底清除增生的纤维血管组织，同时尽量减少对角膜缘干细胞的创伤，且羊膜片覆盖过角膜缘内侧1～2 mm，因角膜缘干细胞位于角膜缘1 mm范围，羊膜覆盖后可恢复角膜缘微环境，促进干细胞的分化增殖\[3\]。术中严格止血，保持巩膜面干燥，避免羊膜片下积血、积液。由于冷冻干燥羊膜片比较脆、弹性差、易撕脱，术中根据角结膜面缺损面积大小先制作羊膜植片再行缝合较之边缝合边制备羊膜植片操作简单，羊膜也易于贴附平整。术后加压包扎4~5 d，利于羊膜的固定与存活。术后指导患者避免揉眼，以防羊膜脱落。对角膜侵犯范围大，多次复发病例再次手术可考虑联合角膜缘自体或异体干细胞移植。近年来羊膜被广泛用眼表疾病的治疗，起到良好疗效\[3~6\]，临床目前使用的羊膜也有很多种，如新鲜羊膜、深低温冷冻羊膜、甘油保存羊膜等，新鲜羊膜需临时制备，方法较繁琐，保存羊膜需特殊条件，而生物羊膜可随时取用，在常温下能保存一年，无毒副作用，安全方便，对于无眼库条件的大多数医院可作为初发性翼状胬肉治疗的首选方法。
[关键词\] 翼状胬肉；羊膜；复发；巩膜；角膜
[参 考 文 献\]
[1\] Coroneo MT, Di Girolamo N, Wakefield D.The pathogenesis of pterygia\[J\].Curr Opin Ophthalmol,1999,10(4):282-288.
[2\] 刘祖国主编.眼表疾病学\[M\].北京：人民卫生出版社，2003，361-363.
[3\] 吴志鸿，百籁皓，崔幼侠,等.冻干人羊膜治疗翼状胬肉的临床观察\[J\].中国实用眼科杂志，2004，22(2)：138.
[4\] 李永忠，汪建平.羊膜移植治疗严重角膜溃疡的临床观察\[J\].郧阳医学院学报，2003，22(6):352-353.
[5\] 陈云珍，钟晓东，郭桂兰,等. 羊膜移植治疗病毒性角膜炎的临床观察\[J\]. 郧阳医学院学报，2005，24(3)：163-164.
[6\] 杨 平.羊膜贴敷治疗早期角结膜烧伤临床观察\[J\]. 眼外伤职业眼病杂志， 2003， 25(1)：55.
(郧阳医学院附属太和医院眼科,湖北 十堰 442000), http://www.100md.com(周霞, 许玲, 李琳玲)
1 临床资料
1.1 一般资料
选择我院2004年1月～2006年1月门诊及住院翼状胬肉患者56例60眼，单眼52例，双眼4例；初发性翼状胬肉41眼，复发性翼状胬肉19眼；年龄31～70岁，平均52.6岁；男30例，女26例。所有病例翼状胬肉头部侵犯角膜缘内3 mm以上，浸润范围≤180°者55眼，>180°者5眼。术前视力：0.1~0.3者12眼，0.3~0.6者29眼，>0.6者19眼。
1.2 材料采用江西省科学院住友生物工程技术有限公司研制的冷冻干燥生物羊膜“瑞济”，与新鲜羊膜比较，基本结构组成无明显变化。
1.3 手术方法在手术显微镜下，从胬肉头部开始将胬肉组织从角膜面、巩膜面干净地分离至半月皱壁，于半月皱壁处切除胬肉及其上结膜组织。巩膜面烧灼止血，按巩膜面裸露区的形状和大小剪取相应大小的一片生物羊膜，将其上皮面朝上贴附于巩膜裸露区，并将羊膜覆盖过角膜缘内侧1～2 mm。10/0尼龙缝线间断紧密缝合羊膜及对应结膜创缘，每针均过浅层巩膜，角膜缘侧羊膜直接覆盖于角膜缘上。缝合时注意保持巩膜面干燥，防止羊膜下积血积液。术毕妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，加压包扎。
1.4 术后处理术后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼加压包扎4～5 d后开放术眼，典必殊眼液、爱丽眼液点眼均一天四次，维持一月。15 d左右拆线。术后一周每日换药，观察角膜上皮愈合及羊膜植片情况，术后两周、一月后每月复诊观察创面愈合情况。
1.5 随访术后随访观察3~24个月，平均9月。
2 结果
2.1 创面修复与视力情况术后刺激症状较重，与线结刺激及角膜创面有关。术后1～4周手术区结膜上皮、角膜上皮逐渐形成，平均15.56 d。随着眼表上皮修复，刺激症状逐渐减轻。术后一月复查视力：0.1~0.3者8眼，0.3~0.6者31眼，>0.6者21眼。66.7%(40/60)术眼视力较术前有所提高。
2.2 羊膜片情况术后生物羊膜片与眼表面贴附牢固，呈透明状，一周后开始溶解，贴附在巩膜上的先开始溶解，以后角膜上的溶解。生物羊膜植片无一例发生排斥反应和继发感染发生。
2.3 复发率初发性翼状胬肉无一例复发，复发性翼状胬肉有3例3眼再次复发，复发率为5%。复发眼的纤维、血管从创面再次长入角膜，但复发的翼状胬肉均比较小，暂不需处理。
3 讨论
翼状胬肉是常见病、多发病，在纬度低、日照时间长、紫外线辐射强度大的地区患病率高，尤其是户外工作者，年龄大者易患。近年来关于翼状胬肉发病机制的研究取得了很多有意义的结果，Coroneo\[1\]综合了近年的研究结果，提出了翼状胬肉发病的两阶段发展的假说。在第一阶段，角膜缘干细胞受到破坏，角结膜屏障功能发生障碍；第二阶段，细胞增生活跃，并发生炎症、血管化和结缔组织重塑形，角膜“结膜化”，从而发生翼状胬肉。手术是治疗翼状胬肉的主要方法，但术后复发率高，复发性胬肉的生长力比初发者还强，可形成广泛的瘢痕组织增生粘连，使手术治疗更加困难，如何改进手术方法，提高手术效果，最大限度地降低术后复发率是治疗的关键。本组病例在单纯翼状胬肉切除的基础上，应用生物羊膜修复结膜缺损。研究表明\[2\]，羊膜抗原性极低，且具有以下作用：减轻炎症反应；减少新生血管形成；减少瘢痕形成；维持眼表细胞的表型；提供光滑表面以利于细胞生长。因此生物羊膜移植后其抗炎、抗新生血管、抗瘢痕的特性有利于角膜缘基质微环境的恢复，促使角膜缘干细胞的稳定；同时它还刺激上皮细胞的正常分化，加速角结膜上皮化，从而从两阶段抑制了翼状胬肉的再次发生。本组的复发率为5%,与吴志鸿\[3\]报告冻干人羊膜治疗翼状胬肉的临床观察，30例随访6个月～1.5年，复发率为6.7%近似；较之临床上常采用的单纯胬肉切除加巩膜暴露法复发率20%以上\[2\]大大降低。复发可能是由于羊膜并不提供角膜缘干细胞，对于以角膜缘干细胞功能障碍为主引起的翼状胬肉病例其降低术后复发率的能力有限，本组3眼复发病例均为复发性翼状胬肉，且角膜浸润范围>180°，推测其角膜缘干细胞损害严重。手术应在显微镜下完成，彻底清除增生的纤维血管组织，同时尽量减少对角膜缘干细胞的创伤，且羊膜片覆盖过角膜缘内侧1～2 mm，因角膜缘干细胞位于角膜缘1 mm范围，羊膜覆盖后可恢复角膜缘微环境，促进干细胞的分化增殖\[3\]。术中严格止血，保持巩膜面干燥，避免羊膜片下积血、积液。由于冷冻干燥羊膜片比较脆、弹性差、易撕脱，术中根据角结膜面缺损面积大小先制作羊膜植片再行缝合较之边缝合边制备羊膜植片操作简单，羊膜也易于贴附平整。术后加压包扎4~5 d，利于羊膜的固定与存活。术后指导患者避免揉眼，以防羊膜脱落。对角膜侵犯范围大，多次复发病例再次手术可考虑联合角膜缘自体或异体干细胞移植。近年来羊膜被广泛用眼表疾病的治疗，起到良好疗效\[3~6\]，临床目前使用的羊膜也有很多种，如新鲜羊膜、深低温冷冻羊膜、甘油保存羊膜等，新鲜羊膜需临时制备，方法较繁琐，保存羊膜需特殊条件，而生物羊膜可随时取用，在常温下能保存一年，无毒副作用，安全方便，对于无眼库条件的大多数医院可作为初发性翼状胬肉治疗的首选方法。
[关键词\] 翼状胬肉；羊膜；复发；巩膜；角膜
[参 考 文 献\]
[1\] Coroneo MT, Di Girolamo N, Wakefield D.The pathogenesis of pterygia\[J\].Curr Opin Ophthalmol,1999,10(4):282-288.
[2\] 刘祖国主编.眼表疾病学\[M\].北京：人民卫生出版社，2003，361-363.
[3\] 吴志鸿，百籁皓，崔幼侠,等.冻干人羊膜治疗翼状胬肉的临床观察\[J\].中国实用眼科杂志，2004，22(2)：138.
[4\] 李永忠，汪建平.羊膜移植治疗严重角膜溃疡的临床观察\[J\].郧阳医学院学报，2003，22(6):352-353.
[5\] 陈云珍，钟晓东，郭桂兰,等. 羊膜移植治疗病毒性角膜炎的临床观察\[J\]. 郧阳医学院学报，2005，24(3)：163-164.
[6\] 杨 平.羊膜贴敷治疗早期角结膜烧伤临床观察\[J\]. 眼外伤职业眼病杂志， 2003， 25(1)：55.
(郧阳医学院附属太和医院眼科,湖北 十堰 442000), http://www.100md.com(周霞, 许玲, 李琳玲)