慢性维持性透析患者营养不良防治进展 (pdf)

    慢性维持性透析患者营养不良发病率很高,是提示患 者长期存活率的重要指标,是并发症产生及主要死亡原因之一,应引起医务工作者足够重视。

    Biumen Krantz报道54%的透析患者存在不同程度的营养不良[1]。国内调查,血透及腹透组患者营养不良占77.2%[2],包括尿毒症非透析患者在内每天摄入的蛋白质及热量均明显低于推荐量。

     1 营养不良的影响

    1.1 并发症、死亡率增加 Lowrie研究成果12000例血透患者一年病死率与常规营养检测，除去年龄、种族、原发病的因素后，指出营养不良明显增高2～5倍[1]。Churchill等研究，496例血透营养不良者合并感染、败血症、肺水肿、心血管病、瘘栓塞显著增高[1]。

    1.2 促进炎症反应 透析病人的炎症与死亡率成正比。营养不良时细胞因子水平增高，白介素(IL-6)、胰岛素样生长因子(TNF-1)、生长因子(GH)升高，增加肌蛋白分解，肝内激活补体C3、C4；淋巴细胞数量、功能降低、免疫机能下降；细胞因子抑制食欲、降低蛋白质能量摄入，加重营养不良。

    1.3 促进动脉粥样硬化、心血管病是透析患者死亡重要原因 营养不良降低心肌细胞体积及纤维含量导致心肌萎缩或扩大；NO前体精氨酸缺乏，NO合成下降，扩张血管功能障碍导致高血压、动脉硬化；低蛋白、低氨基酸致载脂蛋白产生异常，加之脂质代谢紊乱、高甘油三酯血症、纤维蛋白原增加，使血粘滞增加，致动脉硬化。Stenvunkel等对109例透析前并终末肾衰患者研究，44%存在营养不良，72%不同程度动脉硬化，32%有炎症[3]。营养不良、炎症、动脉硬化征[MIAS]关联图如图1示。

     2 营养不良的原因

    2.1 非透析因素

    2.1.1 摄入不足 体内毒素作用-长期食欲不振、恶心、呕吐、腹泻，营养摄入减少；限制蛋白质摄入时间长，热量未能及时补充；药物不良反应-铁剂、碳酸氢钠、铝、磷结合剂、抗生素等均有胃肠刺激性。

    2.1.2 分解过快、消耗、丢失多 酸中毒、电解质紊乱使蛋白质分解增加、合成减少，特别是高磷血症时；并发感染、心衰等消耗体内储备蛋白、蛋白分解增加。

    2.1.3 内分泌紊乱 生长激素(GHI)、胰岛素样生长因子(GF-1)轴紊乱，透析患者GHI抵抗状态，使IGF-1合成减少，导致促肝白蛋白合成减少；胰岛素排泄、降解减少致血中胰岛素水平升高，组织利用葡萄糖效率下降 ......