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高血压危象的治疗原则
http://www.100md.com 《中华医学实践杂志》 2006年第11期
     高血压可分为良性和恶性两型。恶性又称急进型高血压,舒张压很高,引起肾脏坏死性小动脉炎,氮质血症,如不治疗,可很快出现高血压危象。高血压危象的治疗原则如下。

     1 应尽快使血压下降

    做到迅速、安全、有效。至于血压下降程度则因人而异。开始时降压药剂量宜小,使舒张压降至120mmHg 。密切观察是否有神经系统症状、心输出量降低、少尿等现象。然后逐渐增加剂量,使舒张压降至110mmHg。1~2天内逐渐降至100mmHg,应使病人能够耐受血压下降的速度。静脉用药者1~2天内应加上口服降压药,争取短期内停用静脉给药。如一药无效可合并用药以提高疗效减少副作用。

     2 根据病情选择用药

    以适宜的速度达到降压目的。硝普钠数秒钟起作用,低压唑数分钟起作用,利血平、甲基多巴、长压定数小时起作用。以硝普钠最为理想,无条件用硝普钠时,可静注低压唑,如病情不十分紧急,可肌注利血平。

     3 监护

    病人以在CCU或ICU治疗为宜,以获得密切的监测,避免脱水或补液过多,前者可引起肾前性氮质血症,后者可使血压进一步升高,并可引起心力衰竭。

     4 防治脑水肿

    高血压脑病时加用脱水剂甘露醇、速尿等治疗;脑水肿、惊厥者镇静止惊,如肌注苯巴比妥钠、安定、水合氯醛灌肠等。

     5 抗心衰

    合并急性左心衰竭时予强心、利尿及扩血管治疗,选用硝普钠最为理想。

     6 合并氮质血症者

    应予血液透析治疗。

     7 嗜铬细胞瘤合并高血压危象

    由于瘤体分泌大量儿茶酚胺引起血压急剧升高,手术前应选用α受体阻滞剂酚妥拉明降低血压。

     8 合并妊高征

    早期通过限制活动和盐的摄入足以增加子宫、胎盘和肾的血流。如蛋白尿加重、血压升高、视力下降、尿量减少、体重增加或头痛应住院治疗,尤其是头痛应引起重视,提示可能发生子痫,在子痫发生之前应终止妊娠。若病人发生子痫,应静脉注射硫酸镁(10%10ml),给予镇静剂(以安定较适宜,必要时静注10~20mg)、中枢神经抑制剂,患者应绝对卧床休息,避免激惹而再度发生子痫。舒张压大于或等于115mmHg者应积极降压治疗。子痫发生后应延缓分娩,以子痫停止发作24~48h分娩为宜。

     9 恶性高血压

    往往迅速发生高血压危象,必须积极治疗,根据临床症状的轻重决定降压速度。病情危急的恶性高血压,舒张压高于150mmHg,需数小时内下降,而处在恶性高血压早期,病情尚不十分危急,血压可在数天内下降,可口服或间断静脉给药。恶性高血压伴氮质血症者即使积极治疗,远期存活率仍低,故应在肾功能损害前积极降压治疗。恶性高血压出现栓塞性微血管病变、血管内膜损伤、血小板聚集、纤维蛋白沉积、内膜细胞增生导致肾小动脉狭窄,氮质血症,故有人提出溶栓和抗凝治疗可减少或抑制内膜增生。恶性高血压75%病人起病时有体重下降,由于丢钠、丢水之故,尿内丢钠500mmol/d,1/3病人有低钠血症,故对体重下降的恶性高血压病人不宜限制钠盐摄入,因为低钠可促使肾素分泌,加重恶性高血压的血管病变。

    (编辑:汪 洋)

    作者单位: 161031 黑龙江齐齐哈尔,齐齐哈尔市昂昂溪铁路医院, 百拇医药(张桂芬)