耳部血管瘤的诊治(附3例报告)
[摘要] 目的 通过3例典型病例，试以此说明耳部血管瘤诊治中的体会和教训。方法 选择我科收治的3例典型病例。1例局麻显微镜下手术摘除，基底部用刮匙搔刮后，给予三氯醋酸烧灼，碘凡小纱条压迫。换药时，再次烧灼数次。1例局麻下配合应用多功能电离子手术治疗机，摘除肿物。1例给予大剂量激素(口服)，同时在局部肿物基底处注射鱼肝油酸钠，效果不佳后，局麻下行耳后动脉结扎术。结果 2例治疗效果满意，随访无复发；1例转院。结论 本病诊断较明确。需注意外耳道血管瘤与炎性肉芽组织相鉴别，以免将中耳及(或)乳突部炎症漏诊。头面部单发小血管瘤的治疗，可配合使用多功能电离子手术治疗机，能取得较满意的效果。对于蔓状血管瘤及大型海绵状血管瘤等先天型血管畸形的病变，因其供血丰富，含有众多的动静脉瘘，仅用大剂量激素、硬化剂、冷动、电灼等治疗效果均不满意。而行供应瘤体的血管结扎术仅能做为一种辅助手段，不能做为根治的方法。可先行血管造影，详细了解瘤体的供血情况，然后结扎血管，必要时切除瘤体，并同时做耳廓整形术，可望取得满意效果。
[关键词] 耳廓；血管瘤；动静脉瘘；血管栓塞
耳部血管瘤多为先天性疾病，常见于儿童，也有少数起源于外伤。临床上少见。自从1993~2003年，我科共收治9例患者，男5例，女4例。儿童6例，成人3例，但先天性8例，起源于外伤1例。现择3例典型病历，加以讨论，试以分析诊治中的体会和教训。现报告如下。
1 临床资料
例1，患者，女，26岁，因“左耳流脓伴沉闷感2天”为入院。入院前3年，患耳曾被树枝刺破，耳道流血，后愈。查体：全身一般情况好，耳廓外观无畸形，双乳突区无红肿，无压痛，左耳道内见大量黏脓血性分泌物。清理后见外耳道后下壁一淡红色肿物，约绿豆大，触易出血，鼓膜窥不清。左耳气导稍下降(约下降15DB)。右耳均正常。双乳突CT扫描无明显异常。入院后予抗感染、消炎及对症等处理后，左耳道流脓止。耳道后壁见一淡红色肿物基底广，无包膜，触软，易出血，鼓膜完整。诊断：左耳道血管瘤。在局麻显微镜下手术摘除，基底部用刮匙搔刮后。给予三氯醋酸烧灼，碘凡小纱条压迫。换药时，再次烧灼数次。创面结痂脱落愈合。肿物病理报告：左耳道血管瘤。随访3年无复发。
例2，患者，男，9岁。自幼起，始发现左耳垂见一淡红色肿物，随年龄增长而增大，今要求手术治疗。体检：全身情况好，左耳垂部见一淡红色肿物，约2.0 cm×2.0 cm，皮肤呈红褐色，触柔软，似有波动感，穿刺抽出血性分泌物。诊断：“左耳垂血管瘤”。给予必要的常规术前检查后，在局麻下配合应用多功能电离子手术治疗机，手术摘除肿物，术中见血管丰富，出血量不多，创面愈合佳。术后病理报告：耳垂血管瘤。随访2年无复发。
例3，患者，男，35岁，因“渐进性右耳廓增大30年，局部出血3天”入院。诉儿时起即发现右耳廓呈紫红色(延及耳后皮肤)，且较左耳大。后随年龄增长，耳廓亦无痛性、渐进性增大。入院前2年前，右耳廓背部逐渐出现结节样物，触软。3天前，就诊本院门诊，给予结节内注射鱼肝油酸钠，后结痂脱落出血而收入院。体检：全身情况好，右耳廓畸形增大。约左耳廓2倍大(4.8 cm×8.9 cm，平均厚约2 cm)，轮廓尚清楚。皮肤呈暗红色，整个耳廓随血管搏动而跳动。耳廓背面见4个结节隆起，触柔软，最大者约2.5 cm×2.5 cm×1.0 cm，表面附有血痂。右耳后皮肤亦呈紫红色，约3.0 cm×5.0 cm。但未闻及血管杂音。左耳廓无畸形。入院诊断：右耳廓巨大血管瘤。给予大剂量激素(强的松30 mg tid口服)，同时在局部肿物基底处注射鱼肝油酸钠(每天3天1次、每次注射量以基底部苍白为准)。5天后强的松减量，肿物及耳廓均无明显缩小。创面反有感染迹象。经抗感染治疗后，创面结痂。为进一步明确患耳血供来源，行耳廓彩超检查：提示血管来源于耳后动脉。经术前精心准备后，局麻下行耳后动脉结扎术，术中切开皮肤后，出血量较多，但尚能准确找到耳后动脉，结扎后耳廓搏动消失，且较术前有缩小，缝合后加压包扎。术后换药，见耳廓较前缩小，结节样肿物干瘪。但术后1周，耳廓颜色逐渐变为红润，结节样肿物又胀大，再次行耳廓彩超检查，诊断：右耳廓血管瘤伴动静脉瘘，右耳廓、耳后皮肤血管瘤。提示血供主要来源于颞浅动脉。终因设备及技术力量问题，无法继续治疗而建议病人转上级医院进一步手术，并配合放射治疗。
2 讨论
耳部血管瘤是一种毛细血管增生扩张的良性肿瘤。多为先天性，起源中胚层。一般在出生时或出生后不久出现。可随身体的发育而增长，成年后即停止发展。成年人发病多源于外伤。耳部以耳廓者多见，也可侵入或原发于外耳道。按其临床特点和组织结构，可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤及蔓状血管瘤。
毛细血管瘤如果生长在皮肤及外耳道表面，伴有溃疡形成时需与炎性肉芽组织鉴别。其外观无包膜，呈浸润性生长，在皮肤外耳道可呈蕈状突起的鲜红色肿物，亦可仅呈暗红色或紫红色斑。如例1所见，需病理进一步明确诊断。若系肉芽组织，须尽早行CT检查，明确是否突区及中耳腔内炎症，以免误诊。因毛细血管瘤较易复发，故手术因彻底切除及基部搔刮与烧灼，可望根治。
对于诊断明确的病人，施行手术完全切除。虽较易复发，切除时尽可能边缘要完整，距周边约0.3~0.5 cm为宜。对耳部或头面部单发小血管瘤可考虑使用多功能电离子手术治疗机。本文例2，即采用广西科学院应用物理研究所生产6X—Ⅲ型治疗机，电压在10~12 Ⅴ。应用此机，直接切除瘤体，烧灼出血点。术野清楚，出血量少，周边切除范围容易控制，基部较彻底，故不易复发。在基层医院有推广使用价值。效果较为满意。
耳廓血管瘤是一种错构瘤而非真正肿瘤。故蔓状血管瘤及大型海绵状血管瘤等先天性血管畸形病变血供丰富，含有众多的动静脉瘘。对此类血管瘤(如本文例3)仅用大剂量激素、硬化剂、冷冻、烧灼等治疗效果均不满意。而行供应瘤体的血管结扎术仅能作为治疗血管瘤的一种助手段，不能作为根治的方法。因为血管瘤供血丰富，很快可能形成侧支循环或动静脉瘘，例3的教训之处正是于此。对于有条件的地方，可先行血管造影，详细查明肿瘤的供血情况(包括供应动脉的部位，管径和静脉回流等)，然后结扎血管，部分切除血管瘤，并同时做耳廓整形术，可望取得满意效果。另外，在行血管造影的同时，可考虑术前血管栓塞，减少术中出血量，但行栓塞术可引起脑栓塞等并发症。应注意若肿瘤与颅内重要血管有交通支，则不宜进行血管栓塞。
作者单位： 363500 福建诏安，诏安县医院五官科
(编辑：于秋山), 百拇医药(吴培强)
[关键词] 耳廓；血管瘤；动静脉瘘；血管栓塞
耳部血管瘤多为先天性疾病，常见于儿童，也有少数起源于外伤。临床上少见。自从1993~2003年，我科共收治9例患者，男5例，女4例。儿童6例，成人3例，但先天性8例，起源于外伤1例。现择3例典型病历，加以讨论，试以分析诊治中的体会和教训。现报告如下。
1 临床资料
例1，患者，女，26岁，因“左耳流脓伴沉闷感2天”为入院。入院前3年，患耳曾被树枝刺破，耳道流血，后愈。查体：全身一般情况好，耳廓外观无畸形，双乳突区无红肿，无压痛，左耳道内见大量黏脓血性分泌物。清理后见外耳道后下壁一淡红色肿物，约绿豆大，触易出血，鼓膜窥不清。左耳气导稍下降(约下降15DB)。右耳均正常。双乳突CT扫描无明显异常。入院后予抗感染、消炎及对症等处理后，左耳道流脓止。耳道后壁见一淡红色肿物基底广，无包膜，触软，易出血，鼓膜完整。诊断：左耳道血管瘤。在局麻显微镜下手术摘除，基底部用刮匙搔刮后。给予三氯醋酸烧灼，碘凡小纱条压迫。换药时，再次烧灼数次。创面结痂脱落愈合。肿物病理报告：左耳道血管瘤。随访3年无复发。
例2，患者，男，9岁。自幼起，始发现左耳垂见一淡红色肿物，随年龄增长而增大，今要求手术治疗。体检：全身情况好，左耳垂部见一淡红色肿物，约2.0 cm×2.0 cm，皮肤呈红褐色，触柔软，似有波动感，穿刺抽出血性分泌物。诊断：“左耳垂血管瘤”。给予必要的常规术前检查后，在局麻下配合应用多功能电离子手术治疗机，手术摘除肿物，术中见血管丰富，出血量不多，创面愈合佳。术后病理报告：耳垂血管瘤。随访2年无复发。
例3，患者，男，35岁，因“渐进性右耳廓增大30年，局部出血3天”入院。诉儿时起即发现右耳廓呈紫红色(延及耳后皮肤)，且较左耳大。后随年龄增长，耳廓亦无痛性、渐进性增大。入院前2年前，右耳廓背部逐渐出现结节样物，触软。3天前，就诊本院门诊，给予结节内注射鱼肝油酸钠，后结痂脱落出血而收入院。体检：全身情况好，右耳廓畸形增大。约左耳廓2倍大(4.8 cm×8.9 cm，平均厚约2 cm)，轮廓尚清楚。皮肤呈暗红色，整个耳廓随血管搏动而跳动。耳廓背面见4个结节隆起，触柔软，最大者约2.5 cm×2.5 cm×1.0 cm，表面附有血痂。右耳后皮肤亦呈紫红色，约3.0 cm×5.0 cm。但未闻及血管杂音。左耳廓无畸形。入院诊断：右耳廓巨大血管瘤。给予大剂量激素(强的松30 mg tid口服)，同时在局部肿物基底处注射鱼肝油酸钠(每天3天1次、每次注射量以基底部苍白为准)。5天后强的松减量，肿物及耳廓均无明显缩小。创面反有感染迹象。经抗感染治疗后，创面结痂。为进一步明确患耳血供来源，行耳廓彩超检查：提示血管来源于耳后动脉。经术前精心准备后，局麻下行耳后动脉结扎术，术中切开皮肤后，出血量较多，但尚能准确找到耳后动脉，结扎后耳廓搏动消失，且较术前有缩小，缝合后加压包扎。术后换药，见耳廓较前缩小，结节样肿物干瘪。但术后1周，耳廓颜色逐渐变为红润，结节样肿物又胀大，再次行耳廓彩超检查，诊断：右耳廓血管瘤伴动静脉瘘，右耳廓、耳后皮肤血管瘤。提示血供主要来源于颞浅动脉。终因设备及技术力量问题，无法继续治疗而建议病人转上级医院进一步手术，并配合放射治疗。
2 讨论
耳部血管瘤是一种毛细血管增生扩张的良性肿瘤。多为先天性，起源中胚层。一般在出生时或出生后不久出现。可随身体的发育而增长，成年后即停止发展。成年人发病多源于外伤。耳部以耳廓者多见，也可侵入或原发于外耳道。按其临床特点和组织结构，可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤及蔓状血管瘤。
毛细血管瘤如果生长在皮肤及外耳道表面，伴有溃疡形成时需与炎性肉芽组织鉴别。其外观无包膜，呈浸润性生长，在皮肤外耳道可呈蕈状突起的鲜红色肿物，亦可仅呈暗红色或紫红色斑。如例1所见，需病理进一步明确诊断。若系肉芽组织，须尽早行CT检查，明确是否突区及中耳腔内炎症，以免误诊。因毛细血管瘤较易复发，故手术因彻底切除及基部搔刮与烧灼，可望根治。
对于诊断明确的病人，施行手术完全切除。虽较易复发，切除时尽可能边缘要完整，距周边约0.3~0.5 cm为宜。对耳部或头面部单发小血管瘤可考虑使用多功能电离子手术治疗机。本文例2，即采用广西科学院应用物理研究所生产6X—Ⅲ型治疗机，电压在10~12 Ⅴ。应用此机，直接切除瘤体，烧灼出血点。术野清楚，出血量少，周边切除范围容易控制，基部较彻底，故不易复发。在基层医院有推广使用价值。效果较为满意。
耳廓血管瘤是一种错构瘤而非真正肿瘤。故蔓状血管瘤及大型海绵状血管瘤等先天性血管畸形病变血供丰富，含有众多的动静脉瘘。对此类血管瘤(如本文例3)仅用大剂量激素、硬化剂、冷冻、烧灼等治疗效果均不满意。而行供应瘤体的血管结扎术仅能作为治疗血管瘤的一种助手段，不能作为根治的方法。因为血管瘤供血丰富，很快可能形成侧支循环或动静脉瘘，例3的教训之处正是于此。对于有条件的地方，可先行血管造影，详细查明肿瘤的供血情况(包括供应动脉的部位，管径和静脉回流等)，然后结扎血管，部分切除血管瘤，并同时做耳廓整形术，可望取得满意效果。另外，在行血管造影的同时，可考虑术前血管栓塞，减少术中出血量，但行栓塞术可引起脑栓塞等并发症。应注意若肿瘤与颅内重要血管有交通支，则不宜进行血管栓塞。
作者单位： 363500 福建诏安，诏安县医院五官科
(编辑：于秋山), 百拇医药(吴培强)