椎间盘镜下髓核摘除术围手术期护理健康教育
【摘要】 目的 通过护理健康教育与功能锻炼，实现知、信、行健教目标，纠正腰椎间盘突出症患者不利健康行为，促进康复。方法 对所有椎间盘镜下髓核摘除术患者进行术前、术后护理健康教育与功能锻炼指导。结果 经临床观察、出院随访，术后1个月可恢复基本生活，术后3～6个月可恢复体力，优良率92.6%。结论 椎间盘镜下髓核摘除术围手术期护理健康教育及功能锻炼在整个疾病康复过程中起到至关重要的作用，在工作中应引起重视。
【关键词】 椎间盘镜 围手术期 健康教育 功能锻炼
腰椎间盘突出症是较为常见的骨科疾病，且发病有由高龄向低龄发展趋势，因未引起人们的重视，常使椎间盘由膨出最终发展为脱出。腰痛、坐骨神经痛是椎突症患者的典型症状，发生率约为97%。坐骨神经痛往往呈“下腰部→大腿后方→小腿外侧→足部”的放射痛，严重影响工作、生活。我院自2005年5月～2006年6月应用椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症68例，配合及时有效的围手术期护理健康教育及功能锻炼，经临床观察、出院随访，术后1个月可恢复基本生活，术后3～6个月可恢复体力，优良率92.6%，取得满意疗效。现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例患者中男性41例，女性27例，年龄18~70岁，平均43.2岁。其中L4~5间盘突出37例，L5~S1间盘突出29例，L3~4间盘突出3例；后外侧突出 57例(部分钙化8例、脱出12例、单侧骨性根管狭窄7例)，中央型突出9例，住院天数3~12d，平均6.5d。术前以上各病例的腰腿痛明显，有明确的影像学征象，且诊断明确。59例患者有直腿抬高试验阳性(其中12例双侧直腿抬高试验阳性)，5例有马尾神经压迫症状。
1.2 评价标准 优：症状及体征完全改善，恢复工作；良：症状及体征基本改善，劳累后偶有腰部或下肢症状，可恢复工作；可：症状和体征改善明显，遗留轻度腰痛或下肢症状，影响工作和生活；差：症状及体征无改善，不能从事正常工作与生活。
1.3 结果 66例获连续3个月以上门诊随访，其中优57例，良6例，可3例。本组病例中无神经根粘连、椎管内血肿、椎间盘炎等并发症。
2 术前护理问题及健康教育对策
2.1 心理疏导 腰椎间盘突出症是由于椎间盘变性，纤维破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经而表现出来的一组综合征。患者多是在接受按摩、牵引、理疗等无效时才最后选择手术治疗。多数患者病史长，心理负担过重，特别对手术效果顾虑重重，期望又高，护理人员必须配合医生做好患者思想工作。从患者入院开始针对患者不同情况，通过沟通交流，有步骤、有计划地收集各方面资料，了解患者心理活动，评估其健康需求，及时针对性地做好相关知识宣教。讲解说明手术目的、安全性、术前术后注意事项与预后的相关性，并介绍相关病例，请患者或家属去咨询，以解除顾虑，使患者以最好心态接受手术治疗。
2.2 一般健康教育指导 1)指导患者在床上进行俯卧训练。术前每日2次指导其在床上延长俯卧时间，直到能支持2h以上。2)术前详细了解并记录患者足趾及双下肢感觉运动情况，以便术后作比较、评估手术效果。3)术前训练患者在床上排解二便，说明按时排解的重要性，指导正确使用便器，4)指导垫上被动锻炼，如多做深呼吸、扩胸运动、有效咳嗽。教会患者轴线翻身、佩带腰围做滚式翻身，并鼓励增强腰背肌力量。5)常规术前1日对术野区按骨科备皮。6)尽量保证充足睡眠，禁烟酒，食用低渣营养丰富饮食，增强抵抗力，严防感冒。术前禁食12h，禁饮4～6h。7)手术恰逢女性经期则应改期。
3 术后护理健康教育和功能锻炼
3.1 一般护理 卧床休息，观察伤口疼痛及渗血情况和双下肢感觉活动情况，说明术后及时自行排解大小便的意义。术后平卧硬板床2～3h，之后左右轮流侧卧翻身且伤口处垫软枕，其目的是对背部伤口起压迫止血作用，以减少伤口周围组织的出血、水肿、渗血，预防压疮。同时卧床休息可减轻腰椎间压力，有效防止椎间隙感染等并发症的发生，通常卧床24～48h。(若术中有硬脊膜撕裂并已缝合修复的患者或术后脑脊液漏的患者应取头低脚高俯位卧床休息1周，并嘱患者多饮淡盐开水)。
3.2 早期功能锻炼 以讲解和演示相结合的方法，务必使患者掌握锻炼技巧，把握力度，以不引起患者乏力或不适为宜，循序渐进。术后观察患者腰、会阴部及双下肢感觉运动等症状体征变化情况，并进行疗效判定。根据疗效评价结果，为患者制订具体可行的康复计划，指导患者进行功能锻炼。进行功能锻炼强度、进度，因患者情况的不同而异同。
3.2.1 直腿抬高练习及踢腿运动 所有患者术后回病房即可在床上开始双下肢轮流进行直腿抬高练习和踢腿运动。如患者肌力差，可协助做被动运动，有效防止术后神经根粘连。
3.2.2 腰背肌及腹肌的锻炼 手术后1周伤口不感疼痛开始，以增强脊柱稳定性和腰背肌肉力量：1)五点式：仰卧，双膝稍屈曲，以双足为支点，双上肢屈曲，以肘为支点，再以头部为第五支点，使整个身体抬离床面，向上拱起。2)三点式：双臂放置胸前，用头颈及双足支撑，使全身弓形撑起，腰背部尽力提伸。3)飞燕式：腰部局部制动采取俯卧位，颈项后伸，稍用力后抬起胸部离开床面，双上肢向后背伸，两膝伸直，抬起双腿，以腹部为支点，身体上下两头翘起形似飞燕点水。以上训练分阶段逐一指导演示，要求掌握。
3.2.3 术前有马尾神经受压症状的护理 患者术前有会阴部麻木无力，排便、排尿无力或不能控制现象者，术后要观察排便排尿情况并指导进行膀胱收缩功能训练和会阴部收紧、放松练习[2]，锻炼患者提肛肌、膀胱肌功能。若患者仍感一侧肢体麻木，系神经根受压过久所致，应遵医嘱予以神经营养药治疗，辅以肢体按摩，给予心理疏导。
3.2.4 下床活动指导 椎间盘镜手术患者术后卧床24～48h即鼓励带腰围下床活动。这样避免了传统手术后因长期卧床引起的诸多并发症，如:肺部感染、泌尿系感染和结石、便秘、静脉血栓形成等，早期应有人保护以免发生意外。要求保持上身挺直，双手扶住腰部防扭伤，早期行走时间不宜过久。下床时应掌握：患者仰卧，先将身体小心地向健侧侧卧，即健侧在下，两侧膝关节取半屈曲位，用位于上方的手抵制床板，同时用下方的肘关节将上身支起，以这两个支点用力，患者会容易坐起，然后用手撑床板，用臂力使身体离床，同时使半屈髋、膝关节移至床旁，手扶床沿支撑站立，此法起床使躯体整体移位，从而减少腰部屈曲，侧屈，侧转动作，不引起腰部疼痛[3]。
4 出院指导
评估患者健康需求，考核患者康复锻炼方法和饮食调理知识掌握情况，针对性补充健康保健常识。讲解预防腰椎间盘突出症复发的注意事项，纠正不利健康行为，提高患者遵医依从性[3]，实现知、信、行的健教目的。嘱卧硬板床，指导正确的站立姿势和坐位姿势:站立时应上身保持挺直，坐位时两腿放松，拾物应下蹲拿起，保持脊柱稳定性。3个月内禁做弯腰、侧转背动作，禁负重，防止剩余椎间盘髓核从尚未封闭的纤维环突出。劳逸结合、起居有常，避免风寒湿侵扰。戒烟，饮食有节，适当增加强筋骨、壮腰健肾之品的摄入，继续加强腰背肌肉功能锻炼，遇不适随诊复查。
5 讨论
椎间盘镜下髓核摘除术把传统开窗手术与现代内窥镜手术融为一体，能进入椎管内将突出的压迫神经根的椎间盘摘除，并能去除增生肥厚的黄韧带关节突及骨化的后纵韧带，满意地完成椎管或神经根管扩大术，且创伤小，出血少，不破坏脊柱的正常结构，保持了腰椎的力学稳定性，减少了术后滑脱及下腰段并发症的发生率，是治疗腰椎间盘突出症有效的方法，也是微创外科在脊柱外科领域内的最新进展和前沿技术，术后可早期恢复工作和生活。为确保疗效，促进康复，减少并发症和预防疾病复发，护理工作应做到：1)加强新知识、新技术的学习，掌握适应症，及时观察患者疼痛、感觉、运动等症状体征的变化，并根据具体情况进行适宜的护理健康教育和功能锻炼指导及心理疏导，减轻患者的痛苦与不适，提高患者的生活质量。2)不断总结椎间盘镜术前后系统的临床护理经验，并在实践中不断完善围手术期护理理论和技术，切实提高护理质量。实践证明，椎间盘镜下髓核摘除术围手术期护理健康教育及功能锻炼在整个疾病康复过程中起到至关重要的作用，在工作中应引起重视。
参考文献
[1] 李东，刘建伟，何蓉城，等.METRx椎间盘镜治疗高原椎间盘突出症的护理和康复[J].实用医学杂志，2003，19(4):444-445
[2] 李树贞，赵曦光.康复护理学[M].北京:人民军医出版社，2001：246
[3] 赵爱琴.骨伤科住院病人健康教育效果调查分析[J].中医正骨，2003，15(11)：62
作者单位：福建省三明市中西医结合医院骨伤治疗中心
邮编 365001, 百拇医药(吴金珠)
【关键词】 椎间盘镜 围手术期 健康教育 功能锻炼
腰椎间盘突出症是较为常见的骨科疾病，且发病有由高龄向低龄发展趋势，因未引起人们的重视，常使椎间盘由膨出最终发展为脱出。腰痛、坐骨神经痛是椎突症患者的典型症状，发生率约为97%。坐骨神经痛往往呈“下腰部→大腿后方→小腿外侧→足部”的放射痛，严重影响工作、生活。我院自2005年5月～2006年6月应用椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症68例，配合及时有效的围手术期护理健康教育及功能锻炼，经临床观察、出院随访，术后1个月可恢复基本生活，术后3～6个月可恢复体力，优良率92.6%，取得满意疗效。现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例患者中男性41例，女性27例，年龄18~70岁，平均43.2岁。其中L4~5间盘突出37例，L5~S1间盘突出29例，L3~4间盘突出3例；后外侧突出 57例(部分钙化8例、脱出12例、单侧骨性根管狭窄7例)，中央型突出9例，住院天数3~12d，平均6.5d。术前以上各病例的腰腿痛明显，有明确的影像学征象，且诊断明确。59例患者有直腿抬高试验阳性(其中12例双侧直腿抬高试验阳性)，5例有马尾神经压迫症状。
1.2 评价标准 优：症状及体征完全改善，恢复工作；良：症状及体征基本改善，劳累后偶有腰部或下肢症状，可恢复工作；可：症状和体征改善明显，遗留轻度腰痛或下肢症状，影响工作和生活；差：症状及体征无改善，不能从事正常工作与生活。
1.3 结果 66例获连续3个月以上门诊随访，其中优57例，良6例，可3例。本组病例中无神经根粘连、椎管内血肿、椎间盘炎等并发症。
2 术前护理问题及健康教育对策
2.1 心理疏导 腰椎间盘突出症是由于椎间盘变性，纤维破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经而表现出来的一组综合征。患者多是在接受按摩、牵引、理疗等无效时才最后选择手术治疗。多数患者病史长，心理负担过重，特别对手术效果顾虑重重，期望又高，护理人员必须配合医生做好患者思想工作。从患者入院开始针对患者不同情况，通过沟通交流，有步骤、有计划地收集各方面资料，了解患者心理活动，评估其健康需求，及时针对性地做好相关知识宣教。讲解说明手术目的、安全性、术前术后注意事项与预后的相关性，并介绍相关病例，请患者或家属去咨询，以解除顾虑，使患者以最好心态接受手术治疗。
2.2 一般健康教育指导 1)指导患者在床上进行俯卧训练。术前每日2次指导其在床上延长俯卧时间，直到能支持2h以上。2)术前详细了解并记录患者足趾及双下肢感觉运动情况，以便术后作比较、评估手术效果。3)术前训练患者在床上排解二便，说明按时排解的重要性，指导正确使用便器，4)指导垫上被动锻炼，如多做深呼吸、扩胸运动、有效咳嗽。教会患者轴线翻身、佩带腰围做滚式翻身，并鼓励增强腰背肌力量。5)常规术前1日对术野区按骨科备皮。6)尽量保证充足睡眠，禁烟酒，食用低渣营养丰富饮食，增强抵抗力，严防感冒。术前禁食12h，禁饮4～6h。7)手术恰逢女性经期则应改期。
3 术后护理健康教育和功能锻炼
3.1 一般护理 卧床休息，观察伤口疼痛及渗血情况和双下肢感觉活动情况，说明术后及时自行排解大小便的意义。术后平卧硬板床2～3h，之后左右轮流侧卧翻身且伤口处垫软枕，其目的是对背部伤口起压迫止血作用，以减少伤口周围组织的出血、水肿、渗血，预防压疮。同时卧床休息可减轻腰椎间压力，有效防止椎间隙感染等并发症的发生，通常卧床24～48h。(若术中有硬脊膜撕裂并已缝合修复的患者或术后脑脊液漏的患者应取头低脚高俯位卧床休息1周，并嘱患者多饮淡盐开水)。
3.2 早期功能锻炼 以讲解和演示相结合的方法，务必使患者掌握锻炼技巧，把握力度，以不引起患者乏力或不适为宜，循序渐进。术后观察患者腰、会阴部及双下肢感觉运动等症状体征变化情况，并进行疗效判定。根据疗效评价结果，为患者制订具体可行的康复计划，指导患者进行功能锻炼。进行功能锻炼强度、进度，因患者情况的不同而异同。
3.2.1 直腿抬高练习及踢腿运动 所有患者术后回病房即可在床上开始双下肢轮流进行直腿抬高练习和踢腿运动。如患者肌力差，可协助做被动运动，有效防止术后神经根粘连。
3.2.2 腰背肌及腹肌的锻炼 手术后1周伤口不感疼痛开始，以增强脊柱稳定性和腰背肌肉力量：1)五点式：仰卧，双膝稍屈曲，以双足为支点，双上肢屈曲，以肘为支点，再以头部为第五支点，使整个身体抬离床面，向上拱起。2)三点式：双臂放置胸前，用头颈及双足支撑，使全身弓形撑起，腰背部尽力提伸。3)飞燕式：腰部局部制动采取俯卧位，颈项后伸，稍用力后抬起胸部离开床面，双上肢向后背伸，两膝伸直，抬起双腿，以腹部为支点，身体上下两头翘起形似飞燕点水。以上训练分阶段逐一指导演示，要求掌握。
3.2.3 术前有马尾神经受压症状的护理 患者术前有会阴部麻木无力，排便、排尿无力或不能控制现象者，术后要观察排便排尿情况并指导进行膀胱收缩功能训练和会阴部收紧、放松练习[2]，锻炼患者提肛肌、膀胱肌功能。若患者仍感一侧肢体麻木，系神经根受压过久所致，应遵医嘱予以神经营养药治疗，辅以肢体按摩，给予心理疏导。
3.2.4 下床活动指导 椎间盘镜手术患者术后卧床24～48h即鼓励带腰围下床活动。这样避免了传统手术后因长期卧床引起的诸多并发症，如:肺部感染、泌尿系感染和结石、便秘、静脉血栓形成等，早期应有人保护以免发生意外。要求保持上身挺直，双手扶住腰部防扭伤，早期行走时间不宜过久。下床时应掌握：患者仰卧，先将身体小心地向健侧侧卧，即健侧在下，两侧膝关节取半屈曲位，用位于上方的手抵制床板，同时用下方的肘关节将上身支起，以这两个支点用力，患者会容易坐起，然后用手撑床板，用臂力使身体离床，同时使半屈髋、膝关节移至床旁，手扶床沿支撑站立，此法起床使躯体整体移位，从而减少腰部屈曲，侧屈，侧转动作，不引起腰部疼痛[3]。
4 出院指导
评估患者健康需求，考核患者康复锻炼方法和饮食调理知识掌握情况，针对性补充健康保健常识。讲解预防腰椎间盘突出症复发的注意事项，纠正不利健康行为，提高患者遵医依从性[3]，实现知、信、行的健教目的。嘱卧硬板床，指导正确的站立姿势和坐位姿势:站立时应上身保持挺直，坐位时两腿放松，拾物应下蹲拿起，保持脊柱稳定性。3个月内禁做弯腰、侧转背动作，禁负重，防止剩余椎间盘髓核从尚未封闭的纤维环突出。劳逸结合、起居有常，避免风寒湿侵扰。戒烟，饮食有节，适当增加强筋骨、壮腰健肾之品的摄入，继续加强腰背肌肉功能锻炼，遇不适随诊复查。
5 讨论
椎间盘镜下髓核摘除术把传统开窗手术与现代内窥镜手术融为一体，能进入椎管内将突出的压迫神经根的椎间盘摘除，并能去除增生肥厚的黄韧带关节突及骨化的后纵韧带，满意地完成椎管或神经根管扩大术，且创伤小，出血少，不破坏脊柱的正常结构，保持了腰椎的力学稳定性，减少了术后滑脱及下腰段并发症的发生率，是治疗腰椎间盘突出症有效的方法，也是微创外科在脊柱外科领域内的最新进展和前沿技术，术后可早期恢复工作和生活。为确保疗效，促进康复，减少并发症和预防疾病复发，护理工作应做到：1)加强新知识、新技术的学习，掌握适应症，及时观察患者疼痛、感觉、运动等症状体征的变化，并根据具体情况进行适宜的护理健康教育和功能锻炼指导及心理疏导，减轻患者的痛苦与不适，提高患者的生活质量。2)不断总结椎间盘镜术前后系统的临床护理经验，并在实践中不断完善围手术期护理理论和技术，切实提高护理质量。实践证明，椎间盘镜下髓核摘除术围手术期护理健康教育及功能锻炼在整个疾病康复过程中起到至关重要的作用，在工作中应引起重视。
参考文献
[1] 李东，刘建伟，何蓉城，等.METRx椎间盘镜治疗高原椎间盘突出症的护理和康复[J].实用医学杂志，2003，19(4):444-445
[2] 李树贞，赵曦光.康复护理学[M].北京:人民军医出版社，2001：246
[3] 赵爱琴.骨伤科住院病人健康教育效果调查分析[J].中医正骨，2003，15(11)：62
作者单位：福建省三明市中西医结合医院骨伤治疗中心
邮编 365001, 百拇医药(吴金珠)