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编号:11329006
肺栓塞的诊断进展
http://www.100md.com 《中华现代内科学杂志》 2006年第12期
肺栓塞,1心电图,2D-二聚体,3X线胸片,4CT检查,5放射性核素,6超声心动图,7磁共振成像,8肺动脉造影,[参考文献]
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    肺栓塞(pulmonary emblism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等[1,2]。由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因,死亡率极高,在欧美等西方国家处于死因的第三位[2],我国最新统计资料显示:我国每年约60万人患PE占死因的第四位[3,4]。因此,采取有效的方法早期诊断PE具有非常重要的意义。现就肺栓塞的诊断做一综述。

    肺栓塞一般起病急骤,临床表现多种多样,主要取决于阻塞的肺段数,从2~3个至15~16个。按其临床表现大致分为5类:(1)肺梗死:常见于血栓累及肺动脉主干及其大分支时,患者突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、咯血、血压下降、休克、甚至死亡,病变累及胸膜时可出现胸痛,由于肺栓塞多发生于肺下叶,故胸痛以下胸部为多见。(2)急性肺心病:当肺栓塞面积达50%~60%时可导致肺动脉压明显增高,临床上出现类似心绞痛的剧烈胸痛。肺动脉压持续增高者多伴有右心衰竭。由于心排血量的急剧下降,患者出现烦躁不安、恶心、呕吐、心慌、发绀、出冷汗及血压下降等休克的表现。(3)不能解释的呼吸困难:肺栓塞导致的呼吸困难主要表现为气短和呼吸频率加快,超过25次/min。呼吸困难可为一时性的,也可持续存在,但端坐呼吸并不多见,这与心衰的表现不同,大多数肺栓塞患者由于栓塞面积较小,有时只出现突发呼吸困难或呼吸频率加快。当临床上出现难以解释的呼吸困难或呼吸频率加快时,应考虑肺栓塞的可能性。在以往无心肺病的肺栓塞患者中出现呼吸困难、咯血或胸痛等症状者占94%,但以上3种症状同时出现者仅占22%。(4)慢性反复肺栓塞:发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现为重度肺动脉高压和右心功能不全,是临床进行性的一个类型。(5)猝死型:约占30%,其中1/3死于发病后1 h。

    1 心电图

    70%以上的PE患者表现为心电图异常[5],但无特异性,多在发病后即刻出现,并呈动态变化,观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PE具有更大意义。约50%的患者表现为非特异性的STT改变,右心室负荷过重的表现右胸导联T波倒置占23%,经典的SI、QⅢ、SI、QⅢ、TⅢ(即Ⅰ导联出现明显的S波,Ⅲ导联出现大Q波并T波倒置)在19%的急性PE中出现,其他有右束支转导阻滞(9%)[6]、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等 ......

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