医学术语的规范书写对疾病分类的影响
[关键词] 统一医学语言系统;疾病;分类法
医学术语的规范化书写是提高疾病分类质量的重要环节，它的准确与否直接影响病种统计结果的一致性和可比性.许多临床医师尚未充分认识到医学术语规范化书写的重要性，使所书写病案在行国际疾病分类-10(ICD-10)及国际手术操作分类-9(ICD-9-CM)统计时分类困难，影响统计资料检索的准确性.
1 资料来源、方法及结果
随机抽查延边大学医院病案室2006年2月—2006年5月间归档的病案资料843份，占同期总病案数的11.7%.对出院诊断及手术操作名称等的书写缺陷进行统计分析.本组抽查病案资料中存在出院诊断名称缺陷的共计108处，其中主次颠倒为43处，笼统诊断为30处，诊断书写不全为15处，临床诊断与病理检查结果不一致为13处，诊断错误为7处;378份手术操作病案资料中存在缺陷的共计97 处，其中操作名称笼统为69处，漏填写操作名称为28处.
2 讨论
本统计资料示，诊断名称缺陷类型中主次颠倒情况为最多见，其原因是个别医师对主次诊断的不合理安排.出院诊断要求按主次顺序书写，第一诊断的疾病名称关系到该疾病发病率、治愈率、抢救成功率、病死率及流行病学调查结果 [1] ;诊断笼统现象亦较常见，在疾病分类中常遇到诊断笼统描述，未注明详细信息，只有通过翻阅病案记录内容才能确定编码;临床诊断与病理检查结果不一致也可影响疾病分类质量，病理诊断是临床诊断的主要依据，存在此类缺陷表明临床医师对诊断书写重视不够;诊断名称错误虽然较少，但对疾病分类质量影响较大，原因与上级医师不负责及下级医师水平有限相关;操作名称笼统可造成手术操作分类困难，只有通过翻阅手术记录才能确定编码;漏填操作名称是因不认真填写病案而造成的，易引起手术统计失真.
[参 考 文 献]
[1] 谢芳，陈风.规范病案首页填写保证医疗统计数据的准确[J]. 中国病案 ，2004，5(5):21.
(延边大学医院病案室，吉林延吉133000), http://www.100md.com(申顺子，郑福子)
医学术语的规范化书写是提高疾病分类质量的重要环节，它的准确与否直接影响病种统计结果的一致性和可比性.许多临床医师尚未充分认识到医学术语规范化书写的重要性，使所书写病案在行国际疾病分类-10(ICD-10)及国际手术操作分类-9(ICD-9-CM)统计时分类困难，影响统计资料检索的准确性.
1 资料来源、方法及结果
随机抽查延边大学医院病案室2006年2月—2006年5月间归档的病案资料843份，占同期总病案数的11.7%.对出院诊断及手术操作名称等的书写缺陷进行统计分析.本组抽查病案资料中存在出院诊断名称缺陷的共计108处，其中主次颠倒为43处，笼统诊断为30处，诊断书写不全为15处，临床诊断与病理检查结果不一致为13处，诊断错误为7处;378份手术操作病案资料中存在缺陷的共计97 处，其中操作名称笼统为69处，漏填写操作名称为28处.
2 讨论
本统计资料示，诊断名称缺陷类型中主次颠倒情况为最多见，其原因是个别医师对主次诊断的不合理安排.出院诊断要求按主次顺序书写，第一诊断的疾病名称关系到该疾病发病率、治愈率、抢救成功率、病死率及流行病学调查结果 [1] ;诊断笼统现象亦较常见，在疾病分类中常遇到诊断笼统描述，未注明详细信息，只有通过翻阅病案记录内容才能确定编码;临床诊断与病理检查结果不一致也可影响疾病分类质量，病理诊断是临床诊断的主要依据，存在此类缺陷表明临床医师对诊断书写重视不够;诊断名称错误虽然较少，但对疾病分类质量影响较大，原因与上级医师不负责及下级医师水平有限相关;操作名称笼统可造成手术操作分类困难，只有通过翻阅手术记录才能确定编码;漏填操作名称是因不认真填写病案而造成的，易引起手术统计失真.
[参 考 文 献]
[1] 谢芳，陈风.规范病案首页填写保证医疗统计数据的准确[J]. 中国病案 ，2004，5(5):21.
(延边大学医院病案室，吉林延吉133000), http://www.100md.com(申顺子，郑福子)