[关键词] 护理记录;病案;法律

    护理记录是病案资料的组成部分之一，它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等 [1] ，是临床护理内容的客观反映，真实地记录着护士对患者病情变化的观察和治疗、护理实施的过程，也是有效的法律依据。随着社会的发展，国家各项法律制度的不断完善，对医疗护理这一服务性行业也提出了更高的要求和标准。如何在护理记录中注入法律意识，使其既能适应新形势需要，又能保护护患双方利益，是广大护理工作者面临的新问题。笔者根据工作实际对护理记录中常涉及的相关法律问题谈一些粗浅的看法。

     1 存在的相关法律问题

    1.1 护理记录单填写不完整

    如体温单中未记录灌肠次数、手术或术后天数记录有误、未写入出院或死亡时间、物理降温无显示、过敏实验结果未填或错填，特别护理记录单中特殊用药未写滴速或推注时间等。

    1.2 病情记录、护理措施及效果评价与实际不符

    有些护士由于专科知识掌握不够 ......