二级医院 战略突围
“二级医疗网建设，将使传统意义上的二级综合医院不可避免地被架空，这是否意味着二级综合医院的末日已经到来？”日前，广州市一家非营利性二级甲等综合性医院院长何仁(化名)发出了这样的疑问。
转变：三级网减至二级网
何仁之所以有这样的疑问，缘于国家医疗卫生相关政策的变化。
1989年11月卫生部颁布《医院分级管理办法》，随后又制定了《综合医院分级管理标准》。到1994年前后，随着全国城镇综合医院评审的基本完成，我国三级医疗网基本确立起来。何仁认为，三级医疗网过去对老百姓健康医疗技术水平的提高起到了极为重要的作用。但随着改革开放，人们生活水平的提高，人们对医疗需求的趋高性，使三级网出现了结构性问题，城市大医院人满为患，中、小医院门可罗雀。一方面，群众“看病难、看病贵”成了重大社会问题，另一方面，中、小医院(特别是二级综合性医院)大量医疗资源被浪费，矛盾十分突出。
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对此，1999年7月，国务院十部委公布《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》至2000年2月，国务院又公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》等一系列文件，要求建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务体系，提出了积极发展社区卫生服务，形成以社区卫生服务机构为基础，大、中型医院为区域医疗中心，预防、保健、健康教育等机构为预防、保健中心，适应社会主义初级阶段国情和社会主义市场经济体制的城市卫生服务体系新格局。
在此背景下，卫生部提出了在城市“建立两级双向卫生服务体系，社区卫生服务机构与大、中医疗保健机构分工合作”的总体思路。至此，三级医疗网开始了转向二级网的坎坷之路。
危机：夹缝求生的二级综合性医院
如果说原有三级医疗网向二级医疗网的转变只是一种政策导向，国家未来对医疗资源区域化调配看起来还有些远，那么何仁所在W医院的现实危机则令刚入不惑之年的他感到了不少疑惑。
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目前，W医院在广州市众多二级医院中排名前列，具备综合性医院的各个医学学科、医技科室和职能科室，并承办2两个社区卫生服务中心和3个社区卫生服务站，拥有病床350多张，在编职工近500人。周边有3家三级甲等综合性医院，还有不少二级医院。
在计划经济和医疗技术要求不高的年代，虽是一家二级综合性医院，W医院却为周边地区的医疗卫生保障发挥了很大的作用。但近年来W医院经营十分困难，医疗技术发展滞后，留不住人才，床位使用率长期维持在50%上下，连年亏损。
尽管如此，何仁却告诉记者，W医院面临的困境只是全国众多面临发展困境的二级医院中的一例，一些二级综合性医院面临的情况比W医院还要困难。“其实，二级综合性医院的危机早在上世纪80年代后就已显现。当时，受疾病谱变化和医疗保障覆盖面降低的影响，原有‘划区医疗，逐级转诊’，城市街道卫生院、区医院、市医院相互支撑，各供所需的医疗体系已变得名存实亡。以区医院、企业医院为主体的二级综合医院逐渐成为‘方便不如社区门诊，整体实力不如大医院’、在夹缝求生的‘特殊群体’。”
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据统计，2005年底，我国二级综合性医院3557家，平均病床使用率仅为68.1%，多数陷入亏损。“城市二级综合性医院如何在发展困境中‘突围’，已经成为我国城镇医疗卫生体制改革的一个关注焦点。”何仁说。
突围：技术、费用、服务缺一不可
面对医疗卫生体系的变革以及医院自身的发展之困，二级医院特别是二级综合性医院如何脱困，已是何仁们眼下急切探索的问题。
“现代医疗技术发展迅速，专科化程度越高，则专业技术水平越高；医院的专业越多，服务的范围则越广；医院的规模越大，则规模效应越明显。一般来说，二级综合性医院缺乏专科特点，规模受限，服务层次不高。先天和后天弱点，远非三级大医院的对手；与社区卫生服务机构相比，其经营成本过高，缺乏服务的灵活性和便捷性。因此，城市二级综合性医院在当前市场环境下，如何改造自己，利用内部和外部资源，在压力与夹缝中走出一条路来，真是一个大问题!”
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面对目前医院的竞争环境，何仁认为，要打造本医院的核心竞争力，医疗技术过硬、医疗费用低廉、医疗服务优质三方面缺一不可。“医疗技术不过关，医疗安全不能保障，医院就无法运作；医疗费用不能与三级大医院拉开差距，病人不会向我院流动，这要求我院采取低成本的竞争战略；优质医疗服务，让病人在最短的时间、最短的路径完成诊疗过程，享受到专业有实效的医疗服务，形成和谐的医患关系，是我院可以与其他同类医院开展差异化竞争的重要途径之一。”
“说是这样说，但要做好以上三方面工作，对于一家二级综合性医院来说还有些困难。”何仁笑了笑说，“二级综合性医院规模小，而设置专业科室和职能科室数目与三级医院无很大差别，每一专业的医务人员却比三级医院少，在专业化程度越来越高的现代医学发展趋势下，现代化大型医院或专科医院的专业达到三级分科甚至出现了四级分科的水平，相比之下，二级综合性医院的专业分科只达到一级分科水平，其二级分科充其量也就是二级专业分组而已，规模限制二级综合性医院的专业技术发展显而易见；其二，医疗技术不高(精)加上护理人员不足，使优质服务难以实现；其三，三级医院服务水平较高，提供的多为高端服务，易于获取超额利润，而二级医院的收费较低，原因是其提供的服务层次较低。因此，二级医院开展医疗服务缺乏利润空间，职工报酬低，工作积极性不易调动，难以留住人才并提供一个有利于发挥其作用的环境。医院资金积累不足，设备更新及环境改造困难，使其医疗技术和服务水平的提高受到影响，反之亦然。这样，二级综合性医院由于其先天和后天的原因，在竞争日益剧烈的医疗市场上难以避免地处于弱势地位。”
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方向：审时度势，选择适合自己的转变
事实上，对于我国城市二级医院是下沉为社区卫生医疗机构还是升级为大型专科性或综合性医院，目前仍有不同意见。
何仁认为，政府文件并没有明确定论，只是提出“对公立一级医院和部分二级医院要按社区卫生服务的要求进行结构与功能改造”，另一部分二级医院是维持现状，还是发展为三级综合性医院或专科性医院？“这不是一个可以一刀切就能解决的问题，各医院应该根据自己医院的外部环境、医院的资源和竞争地位作出选择或调整。”
目前，北京地区已经提出了相应思路：一部分二级医院可以下沉为社区卫生服务中心；有条件的可根据区域卫生规划的需要，向区域医疗中心转化；有专科特色的，可转成专科医院；既不能转成医疗中心，又不方便下沉到社区的，剥离出一部分做社区卫生服务中心，剩余部分则考虑从事康复护理和老年病业务；除此之外还有一些途径，如被三级医院托管、兼并，乃至走市场化道路。而从政府层面来说，还是鼓励二级医院进入社区。
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对此，想着要做大做强的何仁有着另一番想法：W医院要走“大专科、小综合”的发展之路。
何仁说：“社会是发展的，医院也要发展，这是硬道理。根据W医院的自身条件以及未来发展战略需要，W医院的专科与综合要协调发展。为什么是‘大专科、小综合’呢？一方面，二级医院的综合能力不及三级医院，只有先从少数专科入手，寻求突破；另一方面，没有综合的扶持，专科也没有力量。我们希望通过发展‘大专科’来带动医院的发展。”
至于如何发展“大专科”，何仁认为，首先要明确医院在区域规划中的位置，得到政府的支持。“个人认为，目前卫生主管部门对卫生资源区域配置还停留在行政命令上，一定程度上束缚了二级医院的发展规模。”二是明确医院最主要想做什么，否则因为财力有限买了不少低档医疗设备，做出来的结果难以让病人满意，如果病人流失，医院还是没有效益。
“总的来说，二级医院还是有发展机会的，要根据自己所处环境、具体情况，做好医院定位。”谈到这里，何仁情绪高涨起来，“不能光谈困难，还得谈发展。首先要充满自信，带好班子，创造一个和谐的医院环境，争取上级对医院的支持；其次，要审时度势，选择适合自己的发展路线。目前的状况也别悲观，要头脑冷静，我相信医院会越走越好!”, http://www.100md.com(戴丹)
转变：三级网减至二级网
何仁之所以有这样的疑问，缘于国家医疗卫生相关政策的变化。
1989年11月卫生部颁布《医院分级管理办法》，随后又制定了《综合医院分级管理标准》。到1994年前后，随着全国城镇综合医院评审的基本完成，我国三级医疗网基本确立起来。何仁认为，三级医疗网过去对老百姓健康医疗技术水平的提高起到了极为重要的作用。但随着改革开放，人们生活水平的提高，人们对医疗需求的趋高性，使三级网出现了结构性问题，城市大医院人满为患，中、小医院门可罗雀。一方面，群众“看病难、看病贵”成了重大社会问题，另一方面，中、小医院(特别是二级综合性医院)大量医疗资源被浪费，矛盾十分突出。
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对此，1999年7月，国务院十部委公布《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》至2000年2月，国务院又公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》等一系列文件，要求建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务体系，提出了积极发展社区卫生服务，形成以社区卫生服务机构为基础，大、中型医院为区域医疗中心，预防、保健、健康教育等机构为预防、保健中心，适应社会主义初级阶段国情和社会主义市场经济体制的城市卫生服务体系新格局。
在此背景下，卫生部提出了在城市“建立两级双向卫生服务体系，社区卫生服务机构与大、中医疗保健机构分工合作”的总体思路。至此，三级医疗网开始了转向二级网的坎坷之路。
危机：夹缝求生的二级综合性医院
如果说原有三级医疗网向二级医疗网的转变只是一种政策导向，国家未来对医疗资源区域化调配看起来还有些远，那么何仁所在W医院的现实危机则令刚入不惑之年的他感到了不少疑惑。
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目前，W医院在广州市众多二级医院中排名前列，具备综合性医院的各个医学学科、医技科室和职能科室，并承办2两个社区卫生服务中心和3个社区卫生服务站，拥有病床350多张，在编职工近500人。周边有3家三级甲等综合性医院，还有不少二级医院。
在计划经济和医疗技术要求不高的年代，虽是一家二级综合性医院，W医院却为周边地区的医疗卫生保障发挥了很大的作用。但近年来W医院经营十分困难，医疗技术发展滞后，留不住人才，床位使用率长期维持在50%上下，连年亏损。
尽管如此，何仁却告诉记者，W医院面临的困境只是全国众多面临发展困境的二级医院中的一例，一些二级综合性医院面临的情况比W医院还要困难。“其实，二级综合性医院的危机早在上世纪80年代后就已显现。当时，受疾病谱变化和医疗保障覆盖面降低的影响，原有‘划区医疗，逐级转诊’，城市街道卫生院、区医院、市医院相互支撑，各供所需的医疗体系已变得名存实亡。以区医院、企业医院为主体的二级综合医院逐渐成为‘方便不如社区门诊，整体实力不如大医院’、在夹缝求生的‘特殊群体’。”
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据统计，2005年底，我国二级综合性医院3557家，平均病床使用率仅为68.1%，多数陷入亏损。“城市二级综合性医院如何在发展困境中‘突围’，已经成为我国城镇医疗卫生体制改革的一个关注焦点。”何仁说。
突围：技术、费用、服务缺一不可
面对医疗卫生体系的变革以及医院自身的发展之困，二级医院特别是二级综合性医院如何脱困，已是何仁们眼下急切探索的问题。
“现代医疗技术发展迅速，专科化程度越高，则专业技术水平越高；医院的专业越多，服务的范围则越广；医院的规模越大，则规模效应越明显。一般来说，二级综合性医院缺乏专科特点，规模受限，服务层次不高。先天和后天弱点，远非三级大医院的对手；与社区卫生服务机构相比，其经营成本过高，缺乏服务的灵活性和便捷性。因此，城市二级综合性医院在当前市场环境下，如何改造自己，利用内部和外部资源，在压力与夹缝中走出一条路来，真是一个大问题!”
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面对目前医院的竞争环境，何仁认为，要打造本医院的核心竞争力，医疗技术过硬、医疗费用低廉、医疗服务优质三方面缺一不可。“医疗技术不过关，医疗安全不能保障，医院就无法运作；医疗费用不能与三级大医院拉开差距，病人不会向我院流动，这要求我院采取低成本的竞争战略；优质医疗服务，让病人在最短的时间、最短的路径完成诊疗过程，享受到专业有实效的医疗服务，形成和谐的医患关系，是我院可以与其他同类医院开展差异化竞争的重要途径之一。”
“说是这样说，但要做好以上三方面工作，对于一家二级综合性医院来说还有些困难。”何仁笑了笑说，“二级综合性医院规模小，而设置专业科室和职能科室数目与三级医院无很大差别，每一专业的医务人员却比三级医院少，在专业化程度越来越高的现代医学发展趋势下，现代化大型医院或专科医院的专业达到三级分科甚至出现了四级分科的水平，相比之下，二级综合性医院的专业分科只达到一级分科水平，其二级分科充其量也就是二级专业分组而已，规模限制二级综合性医院的专业技术发展显而易见；其二，医疗技术不高(精)加上护理人员不足，使优质服务难以实现；其三，三级医院服务水平较高，提供的多为高端服务，易于获取超额利润，而二级医院的收费较低，原因是其提供的服务层次较低。因此，二级医院开展医疗服务缺乏利润空间，职工报酬低，工作积极性不易调动，难以留住人才并提供一个有利于发挥其作用的环境。医院资金积累不足，设备更新及环境改造困难，使其医疗技术和服务水平的提高受到影响，反之亦然。这样，二级综合性医院由于其先天和后天的原因，在竞争日益剧烈的医疗市场上难以避免地处于弱势地位。”
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方向：审时度势，选择适合自己的转变
事实上，对于我国城市二级医院是下沉为社区卫生医疗机构还是升级为大型专科性或综合性医院，目前仍有不同意见。
何仁认为，政府文件并没有明确定论，只是提出“对公立一级医院和部分二级医院要按社区卫生服务的要求进行结构与功能改造”，另一部分二级医院是维持现状，还是发展为三级综合性医院或专科性医院？“这不是一个可以一刀切就能解决的问题，各医院应该根据自己医院的外部环境、医院的资源和竞争地位作出选择或调整。”
目前，北京地区已经提出了相应思路：一部分二级医院可以下沉为社区卫生服务中心；有条件的可根据区域卫生规划的需要，向区域医疗中心转化；有专科特色的，可转成专科医院；既不能转成医疗中心，又不方便下沉到社区的，剥离出一部分做社区卫生服务中心，剩余部分则考虑从事康复护理和老年病业务；除此之外还有一些途径，如被三级医院托管、兼并，乃至走市场化道路。而从政府层面来说，还是鼓励二级医院进入社区。
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对此，想着要做大做强的何仁有着另一番想法：W医院要走“大专科、小综合”的发展之路。
何仁说：“社会是发展的，医院也要发展，这是硬道理。根据W医院的自身条件以及未来发展战略需要，W医院的专科与综合要协调发展。为什么是‘大专科、小综合’呢？一方面，二级医院的综合能力不及三级医院，只有先从少数专科入手，寻求突破；另一方面，没有综合的扶持，专科也没有力量。我们希望通过发展‘大专科’来带动医院的发展。”
至于如何发展“大专科”，何仁认为，首先要明确医院在区域规划中的位置，得到政府的支持。“个人认为，目前卫生主管部门对卫生资源区域配置还停留在行政命令上，一定程度上束缚了二级医院的发展规模。”二是明确医院最主要想做什么，否则因为财力有限买了不少低档医疗设备，做出来的结果难以让病人满意，如果病人流失，医院还是没有效益。
“总的来说，二级医院还是有发展机会的，要根据自己所处环境、具体情况，做好医院定位。”谈到这里，何仁情绪高涨起来，“不能光谈困难，还得谈发展。首先要充满自信，带好班子，创造一个和谐的医院环境，争取上级对医院的支持；其次，要审时度势，选择适合自己的发展路线。目前的状况也别悲观，要头脑冷静，我相信医院会越走越好!”, http://www.100md.com(戴丹)