三叶草钢板治疗肱骨近端移位骨折
摘要:目的 探讨肱骨近端移位骨折采用三叶草钢板治疗的临床价值。 方法 用三叶草钢板治疗肱骨近端骨折38例，按Neer分类，二部分骨折20例，三部分骨折13例，四部分骨折5例，其中骨折伴脱位3例。 结果 36例获得平均13个月(3～28个月)随访，2例失访。36例均骨性愈合，无畸形愈合，无肱骨头坏死。按Neer评分标准评分，优27例，良6例，可2例，差1例，总优良率91.6%。 结论 采用三叶草钢板内固定治疗肱骨近端移位骨折，固定牢靠，可早期功能训练，术后功能恢复满意，值得提倡。
关键词: 肱骨;骨折;骨折内固定术;三叶草钢板
Internal Fixation for Displaced Proximal Humeral Fracture with Blade Plate
XU Gang，XIA Jian-fang，YANG Feng，TAO Yong，XIE Lei
, 百拇医药
(Department of Orthopaedics，the2nd People′s Hospital of Shaoxing City，ZheJiang Shaoxing312000，China)
Abstract:Objective To investigate the clinical value of internal fixation with blade plate for displaced proximal humeral fractures.Methods 38cases of displaced proximal humeral fractures were treated with open reduction and blade plate fixation，20of these were two-part proximal humeral fractures，13of these wee three-part while4were four-part ones，3of these accompany with dislocation，according to Neer classification.Results 36of the38patients were available at the final follow-up.The mean period was13months，with a range of3-28months.According to Neer grading scale，the excellent and good rate was91.6%.Conclusion Internal fixation of displaced proximal humeral fracture with blade plate has such advantages as stable fixation，earlier rehabilitation，and satisfactory func-tional recovery.
, 百拇医药
Key words:humeral;fracture;internal;fixation;blade plate
肱骨近端骨折是一种常见的骨折，多见于老年患者，其发生明显与骨质疏松有关。肱骨近端骨折因骨折类型、患者年龄、骨质情况及治疗方法不同，预后有较大差异。目前的手术方法包括克氏针固定、张力带钢丝固定、螺钉内固定、髓内针内固定、钢板内固定及关节置换术等。我院骨科1998年7月至2005年6月，用三叶草钢板治疗肱骨近端移位骨折38例，随诊36例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男性18例，女性20例，年龄22～76岁，平均54岁。左侧22例，右侧16例。伤后至手术时间为2h～20d，均为闭合伤。车祸伤12例，跌伤17例，坠落伤9例。按Neer分类，二部分骨折20例，三部分骨折13例，四部分骨折5例，其中骨折伴脱位3例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 麻醉成功后，取肩关节前内侧弧形切口，分开三角肌和胸大肌间隙，保护头静脉，向后牵开三角肌，切开或不切开关节囊，注意保护关节囊和肩袖血运。显露肩关节和肱骨上端前方和外侧，确认肱二头肌长头腱和大小结节，清除血肿，牵出卡压在骨折端的肌肉等软组织，充分显露骨折部分。检查肱骨近端并旋转肩袖是否破裂或撕脱。可采用挤压或撬顶的方法使骨折准确复位，必要时用克氏针暂时固定骨折，用C臂机透视骨折复位满意。于肱三头肌长头腱后方放置三叶草钢板，钢板顶端不宜超过肱骨头关节软骨。前叶和肱骨干部各先固定1枚螺钉，再次确认骨折复位及钢板位置满意后，继续固定其余螺钉。松质骨螺钉一般用4～6枚。如有旋转肩袖破裂或撕脱，冈上肌和肩胛下肌的肌腱可用5号不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上，活动肩关节，以检查固定是否可靠。冲洗创口，置负压引流管1根，逐层缝合切口。术后患肢屈肘90°位悬吊固定于胸前。术后第2周开始做肩主动摆动锻炼，并逐渐加强主动锻炼。
2 结果
, 百拇医药
按肩关节Neer评定系统评分[1] ，疼痛35分、功能30分、运动限制25分、解剖复位10分。术后总评分，90分以上为优，80～90分为良，70～79分为可，70分以下为差。本组38例，随访36例，随访时间3～28个月，平均13个月。未发现切口感染、螺钉松动及断钉等并发症，均达骨性愈合，无畸形愈合及肱骨头坏死，优27例，良6例，可2例，差1例，优良率91.6%。
3 讨论
肱骨近端骨折是包括肱骨外科颈在内，及其以上部位的骨折，多见于中老年患者，占全身骨折的4%～5%。目前，国际上广泛采用的分类方法有Neer分类法和AO/ASIF分类法[2] 。Neer分型是肱骨近端骨折广泛应用的分类方法，以移位大于1cm或成角畸形大于45°为标准进行分类。AO分型是将肱骨近端骨折分为三型，A型为关节外单处骨折，B型为关节外二处以上骨折，C型为关节内骨折。按此分型，B型和C型为不稳定型。肱骨近端骨折类型复杂，愈合较差，一直是创伤骨科的治疗难点之一。在治疗方案上必须考虑骨折的解剖部位、骨折移位及成角大小，考虑患者的年龄、全身情况、合并损伤及技术条件等。治疗的目的在于恢复一个无痛的、活动范围正常或尽可能正常的肩关节，如处理不好，常影响肩关节功能。为达到功能满意，准确复位，牢固固定，尽早行功能锻炼，是治疗成功的关键。多数学者认为，骨质质量较差的二部分骨折、严重的粉碎骨折、大小结节受累的二部分骨折以及大多数三部分、四部分骨折是切开复位内固定指征[3] 。在内固定选择上，我们认为三叶草钢板是适合固定肱骨近端骨折较好的内固定材料，该钢板薄，有利于塑形，呈半圆型环抱肱骨大小结节，与肱骨近端非常服帖。钢板上的钉孔较多，可根据骨折的形状选择螺钉的位置与角度，用4～6枚松质骨螺钉，从不同角度固定于肱骨头上，特别适合于粉碎严重、骨质疏松明显的病人，具有较强的抗旋转力、抗剪切力，固定坚强并可早期行肩关节功能训练。我们在处理肱骨近端骨折中体会到，NeerⅠ型骨折属稳定性骨折，解剖关系基本正常，软组织及血循环损伤小，通过保守治疗可获得良好疗效，用吊带固定，制动即可，后逐渐锻炼肩关节[4] 。对于二部分、三部分、四部分骨折，用三叶草接骨钢板，放于肱骨二头肌长腱外侧，肱骨头用直径3.5mm松质骨螺钉固定，远侧骨端用直径3.5mm皮质骨螺钉固定，并用拉力螺钉经接骨板螺钉孔做骨片间内固定。接骨板上端不宜太高，以免撞击肩峰。另外，在手术中应尽量避开三角肌前部纤维，可适当切开三角肌和胸大肌止点，以结节间沟为标记，明确大结节、小结节骨折。首先将骨折的结节与肱骨头复位，骨折块间缝合固定。大结节三部分骨折中，若骨折粉碎明显且骨量有缺失，应注意大结节复位不能过低或靠内。术中可植骨，尽量使大结节恢复正常的解剖位置，否则肩关节外侧力壁减小， 影响肩袖功能。另外，肩关节关节腔相对减小，术后出现疼痛及功能障碍。对于肱骨近端骨折伴肩关节脱位，骨折复位中应先将肱骨头与肱骨干断端固定，再将肱肩关节复位，可将复位后的肱骨头固定于肩胛盂上，以利关节囊及周围软组织的修复，此固定针手术3周后拔除。对于Neer四型骨折，除非肱骨头粉碎严重，仍可行切开复位内固定。手术的关键是将移位的结节骨折块与肱骨头及干骺端骨块复位、固定，无需为求解剖复位而剥离较多的软组织，以免增加损伤肱骨头的血供。在处理肱骨近端移位骨折中，应对肱骨上端骨结构做到心中有数，以便能在术中恢复其正常外形。对附着于大小结节的肩周肌腱止点部应尽量保留。术中应准备多种内固定器材，以便术中选择备用。另外，应注意以下几个问题:a)必须认识到正确的手术操作是良好的术后效果的保障;b)间接复位技术对软组织和骨折血运损伤小，可降低骨不愈合及缺血坏死的发生率;c)螺钉头突出肱骨头关节面的情况时有发生，须在术中X线监视观察螺钉位置情况;d)对于年龄大、骨质疏松明显、骨折局部出现骨缺损者，术中应适当行自体或异体骨移植，或者使用骨水泥以增加螺钉的把持力;e)接骨板近端不能超过肱骨大结节，以保证肩关节外展时不发生肩峰撞击;f)加强对关节囊及肩袖的修复;g)骨质疏松严重或骨折粉碎严重者，切开复位很难达到满意复位和固定，骨折易发生不愈合、畸形愈合和肱骨头坏死等并发症，且术后不能进行早期功能训练，预后较差，可一期行人工关节置换[5] 。总之，作者认为，对于肱骨近端移位骨折，早期采用三叶草钢板内固定，可以达到骨折稳定固定，有助于早期功能锻炼和术后肩关节功能恢复，是一种较好的治疗方法。
, http://www.100md.com
参考文献:
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2003:482-496.
[2]荣国威，王承武.骨折[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2004:549-585.
[3]Williams GR，Wong KL.Two-part and three-part fractures:open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous pinning[J].Or-thop Clin North Am，2000，31:1-21.
[4]马元璋.临床内固定学[M].第1版.合肥:安徽科学技术出版社，1999:92-105.
[5]Brower D.骨创伤[M].第2版.北京:科学出版社，2001:1549-1653.
(浙江绍兴第二人民医院，浙江绍兴 312000), 百拇医药(徐刚，夏钅监芳，杨锋，陶勇，谢磊)
关键词: 肱骨;骨折;骨折内固定术;三叶草钢板
Internal Fixation for Displaced Proximal Humeral Fracture with Blade Plate
XU Gang，XIA Jian-fang，YANG Feng，TAO Yong，XIE Lei
, 百拇医药
(Department of Orthopaedics，the2nd People′s Hospital of Shaoxing City，ZheJiang Shaoxing312000，China)
Abstract:Objective To investigate the clinical value of internal fixation with blade plate for displaced proximal humeral fractures.Methods 38cases of displaced proximal humeral fractures were treated with open reduction and blade plate fixation，20of these were two-part proximal humeral fractures，13of these wee three-part while4were four-part ones，3of these accompany with dislocation，according to Neer classification.Results 36of the38patients were available at the final follow-up.The mean period was13months，with a range of3-28months.According to Neer grading scale，the excellent and good rate was91.6%.Conclusion Internal fixation of displaced proximal humeral fracture with blade plate has such advantages as stable fixation，earlier rehabilitation，and satisfactory func-tional recovery.
, 百拇医药
Key words:humeral;fracture;internal;fixation;blade plate
肱骨近端骨折是一种常见的骨折，多见于老年患者，其发生明显与骨质疏松有关。肱骨近端骨折因骨折类型、患者年龄、骨质情况及治疗方法不同，预后有较大差异。目前的手术方法包括克氏针固定、张力带钢丝固定、螺钉内固定、髓内针内固定、钢板内固定及关节置换术等。我院骨科1998年7月至2005年6月，用三叶草钢板治疗肱骨近端移位骨折38例，随诊36例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男性18例，女性20例，年龄22～76岁，平均54岁。左侧22例，右侧16例。伤后至手术时间为2h～20d，均为闭合伤。车祸伤12例，跌伤17例，坠落伤9例。按Neer分类，二部分骨折20例，三部分骨折13例，四部分骨折5例，其中骨折伴脱位3例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 麻醉成功后，取肩关节前内侧弧形切口，分开三角肌和胸大肌间隙，保护头静脉，向后牵开三角肌，切开或不切开关节囊，注意保护关节囊和肩袖血运。显露肩关节和肱骨上端前方和外侧，确认肱二头肌长头腱和大小结节，清除血肿，牵出卡压在骨折端的肌肉等软组织，充分显露骨折部分。检查肱骨近端并旋转肩袖是否破裂或撕脱。可采用挤压或撬顶的方法使骨折准确复位，必要时用克氏针暂时固定骨折，用C臂机透视骨折复位满意。于肱三头肌长头腱后方放置三叶草钢板，钢板顶端不宜超过肱骨头关节软骨。前叶和肱骨干部各先固定1枚螺钉，再次确认骨折复位及钢板位置满意后，继续固定其余螺钉。松质骨螺钉一般用4～6枚。如有旋转肩袖破裂或撕脱，冈上肌和肩胛下肌的肌腱可用5号不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上，活动肩关节，以检查固定是否可靠。冲洗创口，置负压引流管1根，逐层缝合切口。术后患肢屈肘90°位悬吊固定于胸前。术后第2周开始做肩主动摆动锻炼，并逐渐加强主动锻炼。
2 结果
, 百拇医药
按肩关节Neer评定系统评分[1] ，疼痛35分、功能30分、运动限制25分、解剖复位10分。术后总评分，90分以上为优，80～90分为良，70～79分为可，70分以下为差。本组38例，随访36例，随访时间3～28个月，平均13个月。未发现切口感染、螺钉松动及断钉等并发症，均达骨性愈合，无畸形愈合及肱骨头坏死，优27例，良6例，可2例，差1例，优良率91.6%。
3 讨论
肱骨近端骨折是包括肱骨外科颈在内，及其以上部位的骨折，多见于中老年患者，占全身骨折的4%～5%。目前，国际上广泛采用的分类方法有Neer分类法和AO/ASIF分类法[2] 。Neer分型是肱骨近端骨折广泛应用的分类方法，以移位大于1cm或成角畸形大于45°为标准进行分类。AO分型是将肱骨近端骨折分为三型，A型为关节外单处骨折，B型为关节外二处以上骨折，C型为关节内骨折。按此分型，B型和C型为不稳定型。肱骨近端骨折类型复杂，愈合较差，一直是创伤骨科的治疗难点之一。在治疗方案上必须考虑骨折的解剖部位、骨折移位及成角大小，考虑患者的年龄、全身情况、合并损伤及技术条件等。治疗的目的在于恢复一个无痛的、活动范围正常或尽可能正常的肩关节，如处理不好，常影响肩关节功能。为达到功能满意，准确复位，牢固固定，尽早行功能锻炼，是治疗成功的关键。多数学者认为，骨质质量较差的二部分骨折、严重的粉碎骨折、大小结节受累的二部分骨折以及大多数三部分、四部分骨折是切开复位内固定指征[3] 。在内固定选择上，我们认为三叶草钢板是适合固定肱骨近端骨折较好的内固定材料，该钢板薄，有利于塑形，呈半圆型环抱肱骨大小结节，与肱骨近端非常服帖。钢板上的钉孔较多，可根据骨折的形状选择螺钉的位置与角度，用4～6枚松质骨螺钉，从不同角度固定于肱骨头上，特别适合于粉碎严重、骨质疏松明显的病人，具有较强的抗旋转力、抗剪切力，固定坚强并可早期行肩关节功能训练。我们在处理肱骨近端骨折中体会到，NeerⅠ型骨折属稳定性骨折，解剖关系基本正常，软组织及血循环损伤小，通过保守治疗可获得良好疗效，用吊带固定，制动即可，后逐渐锻炼肩关节[4] 。对于二部分、三部分、四部分骨折，用三叶草接骨钢板，放于肱骨二头肌长腱外侧，肱骨头用直径3.5mm松质骨螺钉固定，远侧骨端用直径3.5mm皮质骨螺钉固定，并用拉力螺钉经接骨板螺钉孔做骨片间内固定。接骨板上端不宜太高，以免撞击肩峰。另外，在手术中应尽量避开三角肌前部纤维，可适当切开三角肌和胸大肌止点，以结节间沟为标记，明确大结节、小结节骨折。首先将骨折的结节与肱骨头复位，骨折块间缝合固定。大结节三部分骨折中，若骨折粉碎明显且骨量有缺失，应注意大结节复位不能过低或靠内。术中可植骨，尽量使大结节恢复正常的解剖位置，否则肩关节外侧力壁减小， 影响肩袖功能。另外，肩关节关节腔相对减小，术后出现疼痛及功能障碍。对于肱骨近端骨折伴肩关节脱位，骨折复位中应先将肱骨头与肱骨干断端固定，再将肱肩关节复位，可将复位后的肱骨头固定于肩胛盂上，以利关节囊及周围软组织的修复，此固定针手术3周后拔除。对于Neer四型骨折，除非肱骨头粉碎严重，仍可行切开复位内固定。手术的关键是将移位的结节骨折块与肱骨头及干骺端骨块复位、固定，无需为求解剖复位而剥离较多的软组织，以免增加损伤肱骨头的血供。在处理肱骨近端移位骨折中，应对肱骨上端骨结构做到心中有数，以便能在术中恢复其正常外形。对附着于大小结节的肩周肌腱止点部应尽量保留。术中应准备多种内固定器材，以便术中选择备用。另外，应注意以下几个问题:a)必须认识到正确的手术操作是良好的术后效果的保障;b)间接复位技术对软组织和骨折血运损伤小，可降低骨不愈合及缺血坏死的发生率;c)螺钉头突出肱骨头关节面的情况时有发生，须在术中X线监视观察螺钉位置情况;d)对于年龄大、骨质疏松明显、骨折局部出现骨缺损者，术中应适当行自体或异体骨移植，或者使用骨水泥以增加螺钉的把持力;e)接骨板近端不能超过肱骨大结节，以保证肩关节外展时不发生肩峰撞击;f)加强对关节囊及肩袖的修复;g)骨质疏松严重或骨折粉碎严重者，切开复位很难达到满意复位和固定，骨折易发生不愈合、畸形愈合和肱骨头坏死等并发症，且术后不能进行早期功能训练，预后较差，可一期行人工关节置换[5] 。总之，作者认为，对于肱骨近端移位骨折，早期采用三叶草钢板内固定，可以达到骨折稳定固定，有助于早期功能锻炼和术后肩关节功能恢复，是一种较好的治疗方法。
, http://www.100md.com
参考文献:
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2003:482-496.
[2]荣国威，王承武.骨折[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2004:549-585.
[3]Williams GR，Wong KL.Two-part and three-part fractures:open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous pinning[J].Or-thop Clin North Am，2000，31:1-21.
[4]马元璋.临床内固定学[M].第1版.合肥:安徽科学技术出版社，1999:92-105.
[5]Brower D.骨创伤[M].第2版.北京:科学出版社，2001:1549-1653.
(浙江绍兴第二人民医院，浙江绍兴 312000), 百拇医药(徐刚，夏钅监芳，杨锋，陶勇，谢磊)