手术探查对处理断指再植动脉危象的意义
摘要:目的 探讨手术探查在断指再植术后超敏期(再植术后48～96h)出现顽固性动脉危象时的意义。 方法 将拇指近节完全离断再植术后在超敏期出现顽固性动脉危象的171例患者随机分为手术探查组(治疗组)87例和保守治疗组(对照组)84例。治疗组在出现顽固性动脉危象后积极予急诊手术探查，术中找出动脉痉挛或/和血栓形成段、予切除后行动脉端端吻合或取前臂静脉移植修复指动脉。对照组予罂粟碱30mg肌注;尿激酶2万单位加入20mL生理盐水静脉推注，半小时后如无缓解重复推注;安定镇静及镇痛药止痛等保守处理。观察再植指体成活情况。 结果 治疗组成活78例，成活率89.7%;对照组成活41例，成活率48.8%，二者对比差异有显著性(P<0.01)。两组均无明显并发症。 结论 在断指再植术后超敏期出现顽固性动脉危象时，手术探查有重要的意义，不能轻易放弃。
关键词: 手术探查;断指再植;动脉危象
Significance of Surgical Exploration on the Refractory Arterial Crisis after Replantation of Severed Finger
, 百拇医药
WEI Peng，WANG Xin，CHEN Hong，WANG Xiao-feng，XUE Jian-bo，ZHOU Li-ming，HUANG Jian
(Department of Hand Surgery，the6th Hospital of Ningbo，Zhejiang Ningbo315040，China)
Abstract:Objective To value the significance of surgical exploration on the refractory arterial crisis during postoperatively hypersensitive period(48h～96h after replantation of severed finger).Methods 171cases with re-fractory arterial crisis，which happened during the hypersensitive period after replantation of the thumb proximal fin-ger complete amputation，were randomly devided into the surgical exploration group(87cases in the treatment group，the emergent surgical exploration were performed as soon as the refractory arterial crisis happened.If the parts of ar-terial spasm or/and thrombosis were found，they were resected and then the artery ends were anastomosed or finger artery was repaired by planting cubital vein.In the control group.conservative managements were carried out by us-ing intramuscular injection of30mg papaverine and intraveneus injection20thousand unit Urokinase in20mL normai saline.If not alleviated after half an hour，repeated again.The conservative mansgements also included the abirrita-tive antipsychotic and the analgesia of anodyne.At the same time，the surviving state of all the replanting fingers were observed.Results In the treatment group78fingers survived，the surviving rate is89.7%.Compared with the control group in which41fingers survived with the surviving rate48.8%，it made distinct difference(P<0.01).No obvious complications happened in two groups.Conclusion Surgical exploration is key to treat the refractory arterial crisis during hypersensitive period after the replantation of severed fingers and can not be easily given up.
, 百拇医药
Key words:surgical exploration;replantation of severed finger;arterial crisis
断指再植术后在超敏期(再植术后48～96h)出现血管危象时常考虑是由血管痉挛所致，多主张先行保守治疗[1～2] 。但经保守治疗后不易缓解的顽固性血管危象，是继续行保守处理还是行手术探查，尚有不同意见。10年来，我们通过手术探查处理拇指近节完全离断再植术后超敏期出现的顽固性动脉危象患者87例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 断指再植术后出现动脉危象，应立即予罂粟碱30mg肌注，尿激酶2万单位加入20mL生理盐水静脉推注，同时予镇静、止痛处理。1h内动脉危象不能缓解或缓解后又很快复现的危象为顽固性动脉危象[1]。1995年2月至2005年2月，我们行拇指近节完全离断再植术后在超敏期出现顽固性动脉危象患者171例，随机分为手术探查组(治疗组)87例，保守治疗组(对照组)84例(见表1～2)。两组患者的年龄、性别、吸烟比例、受伤情况及再植手术情况，差异均无显著性(P>0.05)。入选标准:a)年龄16～72岁;b)拇指近节完全离断者;c)单指离断者;d)术后在超敏期出现顽固性动脉危象者。排除标准:a)手指不全离断者;b)多指或多平面离断者;c)术后静脉危象者;d)凝血功能异常或血小板计数异常范围者;e)糖尿病内科不易控制者;f)高血压内科不易控制者;g)合并严重的心、肺、肝、肾功能不全者;h)合并脑、胸、腹、脊柱、骨盆及大肢体损伤或有休克症状者;i)精神障碍患者;j)有上消化道出血病史者。
, 百拇医药
表1 两组患者一般资料比较(略)
表2 两组患者一般资料比较(略)
1.2 治疗方法 治疗组在出现顽固性动脉危象后积极予急诊手术探查，术中找出动脉痉挛或/和血栓形成段，将该段完全切除，予肝素、利多卡因的生理盐水稀释液灌注后行动脉端端吻合，或取前臂远端腕掌侧浅表静脉移植修复指动脉。术中要求术者显微操作技术熟练、动作轻柔，动脉吻合口无张力。术后如再次出现顽固性血管危象，则再行手术探查，不要轻易放弃，本组最多1例探查4次，平均1.17次。对照组继续予罂粟碱30mg肌注，q4h;尿激酶2万单位加入20mL生理盐水静脉推注，0.5～1h后如无缓解重复推注，24h<50万单位;东莨菪碱10mg肌注或静脉滴注，q6h，或微泵2mg/h维持;硝苯地平10mg舌下含服，在监测BP的条件下每4～6h一次;小剂量肝素1/6支每4～6h一次;安定镇静及镇痛药止痛等保守处理。两组患者术后5～7d均常规给予吸氧，卧床休息，观察再植指体血运1次/0.5h，保持室温20℃，烤灯保暖，静脉24h维持补液、抗感染，丹参10mL加入低分子右旋糖酐500mL中每日2次、肝素1/6支每6～8h肌注一次预防血栓形成，罂粟碱30mg每6～8h肌注一次抗血管痉挛等一般处理。卧床小便困难者留置导尿管。所有患者治疗过程中均查血、尿、粪常规、大便隐血、心电图、空腹血糖、肝肾功能、电解质、乙肝病毒表面抗原等，以排除潜在的其他疾病。
, 百拇医药
1.3 临床观察 再植指体血运变化、成活情况及并发症。
1.4 统计学分析 治疗组与对照组成活率的比较采用χ 2 检验。以P<0.05表示差异有显著性意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效 结果表明，治疗组疗效显著，其断指成活率与对照组相比，χ 2 =33.71，P<0.01，表示差异有显著性(见表3)。
表3 两组临床疗效比较(略)
2.2 并发症 两组中均有少数患者出现轻度头晕、恶心、腹胀、尿储留等并发症，考虑与镇痛、解痉类药物副作用有关，均予对症处理后缓解。无其他严重并发症。
3 讨论
, 百拇医药
断指再植术后48～96h是血管危象的高发期，血管危象发生率约50%～70%。此期的特点是再植组织的血管平滑肌细胞恢复了收缩能力，但缺乏松弛能力。一旦受外界刺激，如寒冷、疼痛、吸烟、突然体位变动等即处于痉挛状态，故此期称为超敏期[1] 。有效处理该期的血管危象是提高断指再植成活率的重要手段。
断指再植术后超敏期再植组织的血管平滑肌细胞肿胀开始消退，线粒体嵴已可分辨，糖原减少停止并开始回升;肌丝等结构边界清晰。平滑肌收缩有关的供能结构，粗细肌丝间的耦联等结构已趋正常，故一旦遇外界的机械、寒冷刺激，或给予平滑肌收缩的药物，均能使平滑肌发生收缩。故在此期内血管平滑肌具备了收缩功能的超微结构形态学基础。另外，又由于此期尚无能力合成酶蛋白，致使血管平滑肌细胞中Ca 2 -ATP酶缺乏，使平滑肌细胞一旦发生收缩，Ca 2 进入肌丝中，无能力将Ca 2 泵出细胞外或泵入肌质网等膜结构中去。Ca 2 长时间滞留在肌质中，平滑肌一直处于僵缩状态(Rigor状态)，临床上即表现为血管痉挛且非常顽固，时间稍长又可引起血管内血栓形成。故此时应用药物等保守治疗，仍有较多病例不能改善。本研究对照组84例中有43例再植指体坏死。手术探查完全切除血管顽固性痉挛段及由此引起血管内血栓形成段是关键。但手术本身也是血管痉挛的刺激因素，故要求术前准备充分，术中麻醉满意，术者显微操作技术熟练、动作轻柔，动脉吻合口无张力。千万不要在张力大的情况下勉强吻合血管，可取前臂远端腕掌侧浅表静脉移植修复指动脉。吻合血管前，我们要求常规用肝素、利多卡因的生理盐水稀释液10～20mL行动脉灌注再植指体，这样可以通过机械压力和药物作用直接解除血管痉挛、冲走微小血栓、清除氧自由基及乳酸等无氧代谢产物。探查术后如再次出现顽固性血管危象，则再行手术探查，不要轻易放弃。本治疗组最多1例探查4次，平均1.17次，移植静脉最长7cm，近端吻合口可到桡动脉鼻烟窝支。本研究治疗组87例，成活78例，成活率89.7%，疗效满意。
由此可见，在断指再植术后超敏期，对保守治疗不易缓解的顽固性动脉危象，手术探查具有重要的意义，不能轻易放弃。
参考文献:
[1]顾玉东.显微外科基本理论与操作[M].第1版.上海:上海医科大学出版社，2000:29-32.
[2]陈宏，章伟文，李学渊.断指再植术后动脉危象的处理[J].中华手外科杂志，1999，15:238-239.
(宁波市第六医院手外科，浙江宁波 315040), 百拇医药(魏鹏，王欣，陈宏，王晓峰，薛建波，周黎明，黄剑)
关键词: 手术探查;断指再植;动脉危象
Significance of Surgical Exploration on the Refractory Arterial Crisis after Replantation of Severed Finger
, 百拇医药
WEI Peng，WANG Xin，CHEN Hong，WANG Xiao-feng，XUE Jian-bo，ZHOU Li-ming，HUANG Jian
(Department of Hand Surgery，the6th Hospital of Ningbo，Zhejiang Ningbo315040，China)
Abstract:Objective To value the significance of surgical exploration on the refractory arterial crisis during postoperatively hypersensitive period(48h～96h after replantation of severed finger).Methods 171cases with re-fractory arterial crisis，which happened during the hypersensitive period after replantation of the thumb proximal fin-ger complete amputation，were randomly devided into the surgical exploration group(87cases in the treatment group，the emergent surgical exploration were performed as soon as the refractory arterial crisis happened.If the parts of ar-terial spasm or/and thrombosis were found，they were resected and then the artery ends were anastomosed or finger artery was repaired by planting cubital vein.In the control group.conservative managements were carried out by us-ing intramuscular injection of30mg papaverine and intraveneus injection20thousand unit Urokinase in20mL normai saline.If not alleviated after half an hour，repeated again.The conservative mansgements also included the abirrita-tive antipsychotic and the analgesia of anodyne.At the same time，the surviving state of all the replanting fingers were observed.Results In the treatment group78fingers survived，the surviving rate is89.7%.Compared with the control group in which41fingers survived with the surviving rate48.8%，it made distinct difference(P<0.01).No obvious complications happened in two groups.Conclusion Surgical exploration is key to treat the refractory arterial crisis during hypersensitive period after the replantation of severed fingers and can not be easily given up.
, 百拇医药
Key words:surgical exploration;replantation of severed finger;arterial crisis
断指再植术后在超敏期(再植术后48～96h)出现血管危象时常考虑是由血管痉挛所致，多主张先行保守治疗[1～2] 。但经保守治疗后不易缓解的顽固性血管危象，是继续行保守处理还是行手术探查，尚有不同意见。10年来，我们通过手术探查处理拇指近节完全离断再植术后超敏期出现的顽固性动脉危象患者87例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 断指再植术后出现动脉危象，应立即予罂粟碱30mg肌注，尿激酶2万单位加入20mL生理盐水静脉推注，同时予镇静、止痛处理。1h内动脉危象不能缓解或缓解后又很快复现的危象为顽固性动脉危象[1]。1995年2月至2005年2月，我们行拇指近节完全离断再植术后在超敏期出现顽固性动脉危象患者171例，随机分为手术探查组(治疗组)87例，保守治疗组(对照组)84例(见表1～2)。两组患者的年龄、性别、吸烟比例、受伤情况及再植手术情况，差异均无显著性(P>0.05)。入选标准:a)年龄16～72岁;b)拇指近节完全离断者;c)单指离断者;d)术后在超敏期出现顽固性动脉危象者。排除标准:a)手指不全离断者;b)多指或多平面离断者;c)术后静脉危象者;d)凝血功能异常或血小板计数异常范围者;e)糖尿病内科不易控制者;f)高血压内科不易控制者;g)合并严重的心、肺、肝、肾功能不全者;h)合并脑、胸、腹、脊柱、骨盆及大肢体损伤或有休克症状者;i)精神障碍患者;j)有上消化道出血病史者。
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表1 两组患者一般资料比较(略)
表2 两组患者一般资料比较(略)
1.2 治疗方法 治疗组在出现顽固性动脉危象后积极予急诊手术探查，术中找出动脉痉挛或/和血栓形成段，将该段完全切除，予肝素、利多卡因的生理盐水稀释液灌注后行动脉端端吻合，或取前臂远端腕掌侧浅表静脉移植修复指动脉。术中要求术者显微操作技术熟练、动作轻柔，动脉吻合口无张力。术后如再次出现顽固性血管危象，则再行手术探查，不要轻易放弃，本组最多1例探查4次，平均1.17次。对照组继续予罂粟碱30mg肌注，q4h;尿激酶2万单位加入20mL生理盐水静脉推注，0.5～1h后如无缓解重复推注，24h<50万单位;东莨菪碱10mg肌注或静脉滴注，q6h，或微泵2mg/h维持;硝苯地平10mg舌下含服，在监测BP的条件下每4～6h一次;小剂量肝素1/6支每4～6h一次;安定镇静及镇痛药止痛等保守处理。两组患者术后5～7d均常规给予吸氧，卧床休息，观察再植指体血运1次/0.5h，保持室温20℃，烤灯保暖，静脉24h维持补液、抗感染，丹参10mL加入低分子右旋糖酐500mL中每日2次、肝素1/6支每6～8h肌注一次预防血栓形成，罂粟碱30mg每6～8h肌注一次抗血管痉挛等一般处理。卧床小便困难者留置导尿管。所有患者治疗过程中均查血、尿、粪常规、大便隐血、心电图、空腹血糖、肝肾功能、电解质、乙肝病毒表面抗原等，以排除潜在的其他疾病。
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1.3 临床观察 再植指体血运变化、成活情况及并发症。
1.4 统计学分析 治疗组与对照组成活率的比较采用χ 2 检验。以P<0.05表示差异有显著性意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效 结果表明，治疗组疗效显著，其断指成活率与对照组相比，χ 2 =33.71，P<0.01，表示差异有显著性(见表3)。
表3 两组临床疗效比较(略)
2.2 并发症 两组中均有少数患者出现轻度头晕、恶心、腹胀、尿储留等并发症，考虑与镇痛、解痉类药物副作用有关，均予对症处理后缓解。无其他严重并发症。
3 讨论
, 百拇医药
断指再植术后48～96h是血管危象的高发期，血管危象发生率约50%～70%。此期的特点是再植组织的血管平滑肌细胞恢复了收缩能力，但缺乏松弛能力。一旦受外界刺激，如寒冷、疼痛、吸烟、突然体位变动等即处于痉挛状态，故此期称为超敏期[1] 。有效处理该期的血管危象是提高断指再植成活率的重要手段。
断指再植术后超敏期再植组织的血管平滑肌细胞肿胀开始消退，线粒体嵴已可分辨，糖原减少停止并开始回升;肌丝等结构边界清晰。平滑肌收缩有关的供能结构，粗细肌丝间的耦联等结构已趋正常，故一旦遇外界的机械、寒冷刺激，或给予平滑肌收缩的药物，均能使平滑肌发生收缩。故在此期内血管平滑肌具备了收缩功能的超微结构形态学基础。另外，又由于此期尚无能力合成酶蛋白，致使血管平滑肌细胞中Ca 2 -ATP酶缺乏，使平滑肌细胞一旦发生收缩，Ca 2 进入肌丝中，无能力将Ca 2 泵出细胞外或泵入肌质网等膜结构中去。Ca 2 长时间滞留在肌质中，平滑肌一直处于僵缩状态(Rigor状态)，临床上即表现为血管痉挛且非常顽固，时间稍长又可引起血管内血栓形成。故此时应用药物等保守治疗，仍有较多病例不能改善。本研究对照组84例中有43例再植指体坏死。手术探查完全切除血管顽固性痉挛段及由此引起血管内血栓形成段是关键。但手术本身也是血管痉挛的刺激因素，故要求术前准备充分，术中麻醉满意，术者显微操作技术熟练、动作轻柔，动脉吻合口无张力。千万不要在张力大的情况下勉强吻合血管，可取前臂远端腕掌侧浅表静脉移植修复指动脉。吻合血管前，我们要求常规用肝素、利多卡因的生理盐水稀释液10～20mL行动脉灌注再植指体，这样可以通过机械压力和药物作用直接解除血管痉挛、冲走微小血栓、清除氧自由基及乳酸等无氧代谢产物。探查术后如再次出现顽固性血管危象，则再行手术探查，不要轻易放弃。本治疗组最多1例探查4次，平均1.17次，移植静脉最长7cm，近端吻合口可到桡动脉鼻烟窝支。本研究治疗组87例，成活78例，成活率89.7%，疗效满意。
由此可见，在断指再植术后超敏期，对保守治疗不易缓解的顽固性动脉危象，手术探查具有重要的意义，不能轻易放弃。
参考文献:
[1]顾玉东.显微外科基本理论与操作[M].第1版.上海:上海医科大学出版社，2000:29-32.
[2]陈宏，章伟文，李学渊.断指再植术后动脉危象的处理[J].中华手外科杂志，1999，15:238-239.
(宁波市第六医院手外科，浙江宁波 315040), 百拇医药(魏鹏，王欣，陈宏，王晓峰，薛建波，周黎明，黄剑)