高龄股骨粗隆间骨折病人围手术期的护理
摘要:目的 总结高龄股骨粗隆间骨折病人术后护理。 方法 分析60例70岁以上高龄股骨粗隆间骨折病人的临床资料及护理，根据老年人的生理和心理特点，有针对性地预防和控制并发症。 结果 全部病人的合并症经术前处理相对稳定，全部平稳渡过手术期。 结论 高龄病人手术风险较大，根据老年人的生理和心理特点有针对性地实施围手术期护理是提高手术成功率、减少并发症和病死率的重要保证。
关键词: 老年人;骨折;围手术期护理
股骨粗隆间骨折多见于老年人，高龄是影响手术早期死亡的高危因素，而且老年病人往往同时合并其他系统疾病，因而增加了术后护理的复杂性和难度。我院骨科自2002年1月至2005年7月对60例70岁以上股骨粗隆间骨折病人进行了手术治疗，护理上根据老年病人的生理和心理特点，全面评估病人的健康情况，制定详细的护理计划，并按计划实施。在医护人员的密切配合下手术取得了较好的疗效，现将护理经验总结如下。
, 百拇医药 1 临床资料
本组60例，其中男29例，女31例;年龄70～83岁，平均75.7岁。致伤原因:跌伤34例，交通伤14例，扭伤12例。按Evans分型:Ⅰ型1例、Ⅱ型5例、ⅢA型18例、ⅢB型15例、Ⅳ型21例。伤后3～14d进行手术，平均6d，全部采用DHS内固定。合并的内科疾病:高血压病21例，冠心病5例，糖尿病4例，慢性支气管炎2例，脑梗死7例，十二指肠球部溃疡2例，偏瘫2例，肾癌术后1例，食道癌术后1例。合并伤:L1 骨折2例，桡骨远端骨折2例，硬膜外血肿1例，手外伤1例，颅底骨折1例。
2 老年病人呼吸系统特点与护理
2.1 老年病人呼吸系统特点与护理
2.1.1 呼吸系统的生理变化 老年人呼吸系统逐渐出现组织结构和生理功能的衰退，主要表现为胸廓变僵硬、肺泡减少、肺弹性降低、小支气管扩张、肺活量下降、防御功能降低等。正常情况下，吸入肺泡中的微小尘粒及病原体均由肺泡内的巨噬细胞吞噬，并带至细支气管，再由粘液-纤毛系统排出。随着年龄增长，巨噬细胞的数量、吞噬功能及纤毛的移动能力均降低，不能有效地清除这些微尘及病原体。加之老年人呼吸道黏膜表面的免疫球蛋白A分泌减少，从而降低了呼吸道的灭菌作用及中和病毒活性的作用，故老年人在围手术期间，极易发生呼吸道感染，且有发病快、病情重、病死率高的特点。临床资料表明高龄髋部骨折病人卧床后最易发生的并发症就是肺部感染，尤其是在原有肺部疾患的基础上。所以，预防呼吸系统感染的护理是高龄手术病人能否进行手术及预后的关键。
, 百拇医药
2.1.2 护理
2.1.2.1 病情观察 老年人呼吸道感染发病隐匿，进展快，症状多不典型。因此，护士密切监测病人的呼吸、体温、咳嗽、咯痰情况，加强肺部听诊，必要时监测血氧饱和度，全面评估病人的呼吸功能及呼吸道感染情况。
2.1.2.2 增加肺活量 根据护理评估为病人制定详细可行的肺活量锻炼计划，如病情允许给予半卧位，指导病人深呼吸的方法，拉吊环每日3组，每组5～10次，以增加肺活量，减少肺部并发症。
2.1.2.3 促进排痰 老年人呼吸道清除痰液的能力减退，加之老年人神经系统衰退，对外界刺激反应差，神经传导速度减慢，呼吸肌萎缩，造成咳嗽反射减弱、咳嗽无力、痰液不易咯出，易形成痰栓阻塞小气道。痰液阻塞与肺部感染是互为因果、相互促进的关系，促进痰液的排除是预防和缓解肺部感染的重要措施。指导病人正确的咯痰方法，鼓励自行咯痰;对低效咯痰者2～3h给予翻身、叩背，刺激咯痰;痰液粘稠者给予雾化吸入，以稀释痰液。
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2.2 老年病人血流动力学特点与护理
2.2.1 老年病人术后易发生深静脉血栓 静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。本组病例均为高龄病人，多合并多系统、多器官的生理性退变和(或)器质性病变，使血液处于高凝状态;半数病人存在高血压、冠心病;静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化;同时术前骨折下肢活动明显减少，术后切口疼痛，麻醉反应等又使下肢活动明显受限，下肢血流处于相对滞缓状态。以上因素可导致老年病人术后易发生静脉血栓，危及生命。
2.2.2 护理
2.2.2.1 抬高患肢 术后下肢保护外展中立位，同时将患肢抬高20°～25°，促进静脉回流。避免患肢受压，保持引流通畅，以促进静脉回流。
2.2.2.2 早期积极活动 腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉窦内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。仰卧时这种情况更为突出，因此易发生静脉血栓。早期积极活动，如肌肉关节主动活动、肌肉按摩和关节被动伸屈以及翻身等是预防静脉血栓的重要护理措施。根据护理评估，因人而异制定活动计划，指导并督促实 施。一般待麻醉反应消失后即指导病人行踝关节主动背伸跖屈活动(20次/2h)，并辅以下肢肌肉被动按摩;2h协助翻身1次，避免患肢内收、外旋;行股四头肌及小腿肌肉主动等长收缩活动，每日4组，每组25次/15min;根据病情协助床上坐起，每天2～3次，每次不超过30min，同时行髋、膝关节屈伸活动，逐渐由被动活动过渡到主动活动。
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2.2.3 下肢血液回流观察 治疗静脉血栓的关键是早期诊断、早期治疗。一般静脉血栓的高发期是术后1～4d，在此期间注意加强对肢体肿胀、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉的观察，认真听取病人主诉，注意对比观察，必要时测双下肢同一平面周径，发现异常，及时汇报、及时处理。
2.3 其他重要器官的特点与护理
2.3.1 老年病人神经精神系统特点与护理 老年病人由于神经系统功能衰退，有反应迟钝、易疲劳、记忆力差、睡眠不规律、行为不能自制等特点。另外，创伤、住院及手术均易造成老年病人知觉剥夺，产生认知障碍，如错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄等精神症状。护理人员白天应按分级护理巡视，经常与病人交流，防止病人过于安静、处于浅睡眠状态，使氧饱和度、氧分压降低，从而并发心脑血管疾病。对于骨折合并偏瘫的护理十分重要。将肢体放在舒适的位置，避免骨突部位受压，避免足下垂，定时对患肢行被动功能锻炼。对缺乏表达能力的老年性痴呆病人，严格执行分级护理制度，及时发现病情变化，避免其白天昏昏欲睡，夜间吵闹，昼夜颠倒的情况。对外伤后老年反应性精神障碍、躁动严重者，除药物治疗外，使用约束带和床挡，24h不间断陪护，防止坠床等其他意外事故发生。本组并存脑血栓后遗偏瘫2例，摔伤后老年反应性精神障碍9例，均顺利度过围手术期。
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2.3.2 老年病人肝肾功能特点与护理 随着年龄的增加，肝脏细胞数减少、结缔组织增加，肝细胞酶活性、解毒功能及蛋白合成功能降低。肾单位随着年龄增长而减少，肾血流量、肾小球滤过率、肌酐清除率、调节酸碱平衡的能力均下降。本组病人均有不同程度的慢性肝肾功能不全。对慢性肝肾功能不全病人，在应用抗生素药物时，注意观察尿液颜色、性质，记录每小时尿量及24h总量，监测肝肾功能变化。本组60例高龄病人未发生肝肾功能衰竭并发症。
2.3.3 泌尿系统特点与护理 老年男性病人并存前列腺肥大引起尿潴留，易使细菌繁殖生长;前列腺液减少，可降低尿道抗菌能力。女性病人更年期后，雌激素减少，尿道黏膜发生退行性改变，阴道pH值相对升高，难以抑制局部细菌生长，细菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。另外，糖尿病、肾脏疾病、营养状况不佳等会使全身抵抗力下降，易受到细菌侵袭。本组病例术后即留置导尿管，鼓励病人多饮水，定时开放导尿管排尿。用1∶5000呋喃西林250mL冲洗膀胱，每日2次，严格无菌操作，每天2次会阴护理，遵医嘱使用抗生素预防泌尿系感染。
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2.3.4 内分泌系统特点与护理 老年病人由于环境、遗传等因素易发生内分泌失调，最多见的是糖尿病。高血糖可影响伤口愈合，对术后恢复十分不利。因此，严格控制血糖水平是对这类病人的护理重点。本组4例病人并存糖尿病，均使用胰岛素治疗。严格按糖尿病饮食进行饮食护理，每天应用血糖测试仪监测病人的餐前、餐后及睡前血糖。如血糖有异常变化，应及时提示医师调整药物，使其空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后血糖维持在10mmol/L以下，尿糖控制在+以内。本组病人均顺利通过手术，术后无一例出现切口感染。
3 老年病人的心理特点与护理
老年病人在住院期间易出现多种心理异常。第一种情况是由于创伤、住院、手术等刺激易出现恐惧及退行性心理，表现为行为异常、过度兴奋、多疑、被害妄想、拒绝治疗等情况，甚至不让医护人员接近。对于这种病人应给予更多的关心和爱护，尊重病人，护理操作尽量集中进行;第二种情况是老年病人反应能力下降，往往对治疗和护理缺乏正确的理解和配合。如术后不敢活动，担心伤口哆开、出血、关节脱位、疼痛，护理人员应及时给予耐心细致的解释和安慰。注意观察病人的心理反应，用鼓励性语言对病人的每一个动作都给予指导和肯定，使其树立信心，自觉地进行练习;第三种情况是老年病人思想负担较重，担心拖累家庭，易出现焦虑、抑郁、烦躁、甚至绝望等情绪，护理人员注意观察病人的情绪反应，尊重并理解病人的感受，引导、鼓励病人，并作好家属的思想工作，取得配合，使病人处于接受、配合治疗的最佳状态。
, 百拇医药
4 小结
随着生活水平的提高，卫生条件的改善，老年人在人口中所占比例逐渐增高，并且对生活质量的要求也相应提高。然而，股骨粗隆间骨折常常是高龄老年人的一个致命性损伤，有报告老年股骨粗隆间骨折的非手术治疗比手术治疗死亡率高4.5倍[1] ，这不但给病人本身造成了身心痛苦，而且也给社会及家庭带来了沉重的负担[2] 。通过对本组60例70岁以上股骨粗隆间骨折病人围手术期的护理，我们认为除按骨科护理常规操作外，根据老年病人的生理特点，有针对性地预防和控制术后并发症很重要。同时，根据老年病人易出现精神行为异常、反应能力下降、思想负担重等特点，加强心理护理，可有效降低手术风险，减少并发症和病死率，促进患者早日康复。
参考文献:
[1]鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，6:7-9.
[2]唐三元，杨辉，向明，等.老年股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的并发症及费用比较[J].中国矫形外科杂志，2005，13:116-118.
(江苏省张家港市第一人民医院，江苏张家港 215600), 百拇医药(葛品芬，高琴，郭建栋，刘亚芬，顾莲珍)
关键词: 老年人;骨折;围手术期护理
股骨粗隆间骨折多见于老年人，高龄是影响手术早期死亡的高危因素，而且老年病人往往同时合并其他系统疾病，因而增加了术后护理的复杂性和难度。我院骨科自2002年1月至2005年7月对60例70岁以上股骨粗隆间骨折病人进行了手术治疗，护理上根据老年病人的生理和心理特点，全面评估病人的健康情况，制定详细的护理计划，并按计划实施。在医护人员的密切配合下手术取得了较好的疗效，现将护理经验总结如下。
, 百拇医药 1 临床资料
本组60例，其中男29例，女31例;年龄70～83岁，平均75.7岁。致伤原因:跌伤34例，交通伤14例，扭伤12例。按Evans分型:Ⅰ型1例、Ⅱ型5例、ⅢA型18例、ⅢB型15例、Ⅳ型21例。伤后3～14d进行手术，平均6d，全部采用DHS内固定。合并的内科疾病:高血压病21例，冠心病5例，糖尿病4例，慢性支气管炎2例，脑梗死7例，十二指肠球部溃疡2例，偏瘫2例，肾癌术后1例，食道癌术后1例。合并伤:L1 骨折2例，桡骨远端骨折2例，硬膜外血肿1例，手外伤1例，颅底骨折1例。
2 老年病人呼吸系统特点与护理
2.1 老年病人呼吸系统特点与护理
2.1.1 呼吸系统的生理变化 老年人呼吸系统逐渐出现组织结构和生理功能的衰退，主要表现为胸廓变僵硬、肺泡减少、肺弹性降低、小支气管扩张、肺活量下降、防御功能降低等。正常情况下，吸入肺泡中的微小尘粒及病原体均由肺泡内的巨噬细胞吞噬，并带至细支气管，再由粘液-纤毛系统排出。随着年龄增长，巨噬细胞的数量、吞噬功能及纤毛的移动能力均降低，不能有效地清除这些微尘及病原体。加之老年人呼吸道黏膜表面的免疫球蛋白A分泌减少，从而降低了呼吸道的灭菌作用及中和病毒活性的作用，故老年人在围手术期间，极易发生呼吸道感染，且有发病快、病情重、病死率高的特点。临床资料表明高龄髋部骨折病人卧床后最易发生的并发症就是肺部感染，尤其是在原有肺部疾患的基础上。所以，预防呼吸系统感染的护理是高龄手术病人能否进行手术及预后的关键。
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2.1.2 护理
2.1.2.1 病情观察 老年人呼吸道感染发病隐匿，进展快，症状多不典型。因此，护士密切监测病人的呼吸、体温、咳嗽、咯痰情况，加强肺部听诊，必要时监测血氧饱和度，全面评估病人的呼吸功能及呼吸道感染情况。
2.1.2.2 增加肺活量 根据护理评估为病人制定详细可行的肺活量锻炼计划，如病情允许给予半卧位，指导病人深呼吸的方法，拉吊环每日3组，每组5～10次，以增加肺活量，减少肺部并发症。
2.1.2.3 促进排痰 老年人呼吸道清除痰液的能力减退，加之老年人神经系统衰退，对外界刺激反应差，神经传导速度减慢，呼吸肌萎缩，造成咳嗽反射减弱、咳嗽无力、痰液不易咯出，易形成痰栓阻塞小气道。痰液阻塞与肺部感染是互为因果、相互促进的关系，促进痰液的排除是预防和缓解肺部感染的重要措施。指导病人正确的咯痰方法，鼓励自行咯痰;对低效咯痰者2～3h给予翻身、叩背，刺激咯痰;痰液粘稠者给予雾化吸入，以稀释痰液。
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2.2 老年病人血流动力学特点与护理
2.2.1 老年病人术后易发生深静脉血栓 静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。本组病例均为高龄病人，多合并多系统、多器官的生理性退变和(或)器质性病变，使血液处于高凝状态;半数病人存在高血压、冠心病;静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化;同时术前骨折下肢活动明显减少，术后切口疼痛，麻醉反应等又使下肢活动明显受限，下肢血流处于相对滞缓状态。以上因素可导致老年病人术后易发生静脉血栓，危及生命。
2.2.2 护理
2.2.2.1 抬高患肢 术后下肢保护外展中立位，同时将患肢抬高20°～25°，促进静脉回流。避免患肢受压，保持引流通畅，以促进静脉回流。
2.2.2.2 早期积极活动 腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉窦内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。仰卧时这种情况更为突出，因此易发生静脉血栓。早期积极活动，如肌肉关节主动活动、肌肉按摩和关节被动伸屈以及翻身等是预防静脉血栓的重要护理措施。根据护理评估，因人而异制定活动计划，指导并督促实 施。一般待麻醉反应消失后即指导病人行踝关节主动背伸跖屈活动(20次/2h)，并辅以下肢肌肉被动按摩;2h协助翻身1次，避免患肢内收、外旋;行股四头肌及小腿肌肉主动等长收缩活动，每日4组，每组25次/15min;根据病情协助床上坐起，每天2～3次，每次不超过30min，同时行髋、膝关节屈伸活动，逐渐由被动活动过渡到主动活动。
, 百拇医药
2.2.3 下肢血液回流观察 治疗静脉血栓的关键是早期诊断、早期治疗。一般静脉血栓的高发期是术后1～4d，在此期间注意加强对肢体肿胀、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉的观察，认真听取病人主诉，注意对比观察，必要时测双下肢同一平面周径，发现异常，及时汇报、及时处理。
2.3 其他重要器官的特点与护理
2.3.1 老年病人神经精神系统特点与护理 老年病人由于神经系统功能衰退，有反应迟钝、易疲劳、记忆力差、睡眠不规律、行为不能自制等特点。另外，创伤、住院及手术均易造成老年病人知觉剥夺，产生认知障碍，如错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄等精神症状。护理人员白天应按分级护理巡视，经常与病人交流，防止病人过于安静、处于浅睡眠状态，使氧饱和度、氧分压降低，从而并发心脑血管疾病。对于骨折合并偏瘫的护理十分重要。将肢体放在舒适的位置，避免骨突部位受压，避免足下垂，定时对患肢行被动功能锻炼。对缺乏表达能力的老年性痴呆病人，严格执行分级护理制度，及时发现病情变化，避免其白天昏昏欲睡，夜间吵闹，昼夜颠倒的情况。对外伤后老年反应性精神障碍、躁动严重者，除药物治疗外，使用约束带和床挡，24h不间断陪护，防止坠床等其他意外事故发生。本组并存脑血栓后遗偏瘫2例，摔伤后老年反应性精神障碍9例，均顺利度过围手术期。
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2.3.2 老年病人肝肾功能特点与护理 随着年龄的增加，肝脏细胞数减少、结缔组织增加，肝细胞酶活性、解毒功能及蛋白合成功能降低。肾单位随着年龄增长而减少，肾血流量、肾小球滤过率、肌酐清除率、调节酸碱平衡的能力均下降。本组病人均有不同程度的慢性肝肾功能不全。对慢性肝肾功能不全病人，在应用抗生素药物时，注意观察尿液颜色、性质，记录每小时尿量及24h总量，监测肝肾功能变化。本组60例高龄病人未发生肝肾功能衰竭并发症。
2.3.3 泌尿系统特点与护理 老年男性病人并存前列腺肥大引起尿潴留，易使细菌繁殖生长;前列腺液减少，可降低尿道抗菌能力。女性病人更年期后，雌激素减少，尿道黏膜发生退行性改变，阴道pH值相对升高，难以抑制局部细菌生长，细菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。另外，糖尿病、肾脏疾病、营养状况不佳等会使全身抵抗力下降，易受到细菌侵袭。本组病例术后即留置导尿管，鼓励病人多饮水，定时开放导尿管排尿。用1∶5000呋喃西林250mL冲洗膀胱，每日2次，严格无菌操作，每天2次会阴护理，遵医嘱使用抗生素预防泌尿系感染。
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2.3.4 内分泌系统特点与护理 老年病人由于环境、遗传等因素易发生内分泌失调，最多见的是糖尿病。高血糖可影响伤口愈合，对术后恢复十分不利。因此，严格控制血糖水平是对这类病人的护理重点。本组4例病人并存糖尿病，均使用胰岛素治疗。严格按糖尿病饮食进行饮食护理，每天应用血糖测试仪监测病人的餐前、餐后及睡前血糖。如血糖有异常变化，应及时提示医师调整药物，使其空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后血糖维持在10mmol/L以下，尿糖控制在+以内。本组病人均顺利通过手术，术后无一例出现切口感染。
3 老年病人的心理特点与护理
老年病人在住院期间易出现多种心理异常。第一种情况是由于创伤、住院、手术等刺激易出现恐惧及退行性心理，表现为行为异常、过度兴奋、多疑、被害妄想、拒绝治疗等情况，甚至不让医护人员接近。对于这种病人应给予更多的关心和爱护，尊重病人，护理操作尽量集中进行;第二种情况是老年病人反应能力下降，往往对治疗和护理缺乏正确的理解和配合。如术后不敢活动，担心伤口哆开、出血、关节脱位、疼痛，护理人员应及时给予耐心细致的解释和安慰。注意观察病人的心理反应，用鼓励性语言对病人的每一个动作都给予指导和肯定，使其树立信心，自觉地进行练习;第三种情况是老年病人思想负担较重，担心拖累家庭，易出现焦虑、抑郁、烦躁、甚至绝望等情绪，护理人员注意观察病人的情绪反应，尊重并理解病人的感受，引导、鼓励病人，并作好家属的思想工作，取得配合，使病人处于接受、配合治疗的最佳状态。
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4 小结
随着生活水平的提高，卫生条件的改善，老年人在人口中所占比例逐渐增高，并且对生活质量的要求也相应提高。然而，股骨粗隆间骨折常常是高龄老年人的一个致命性损伤，有报告老年股骨粗隆间骨折的非手术治疗比手术治疗死亡率高4.5倍[1] ，这不但给病人本身造成了身心痛苦，而且也给社会及家庭带来了沉重的负担[2] 。通过对本组60例70岁以上股骨粗隆间骨折病人围手术期的护理，我们认为除按骨科护理常规操作外，根据老年病人的生理特点，有针对性地预防和控制术后并发症很重要。同时，根据老年病人易出现精神行为异常、反应能力下降、思想负担重等特点，加强心理护理，可有效降低手术风险，减少并发症和病死率，促进患者早日康复。
参考文献:
[1]鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，6:7-9.
[2]唐三元，杨辉，向明，等.老年股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的并发症及费用比较[J].中国矫形外科杂志，2005，13:116-118.
(江苏省张家港市第一人民医院，江苏张家港 215600), 百拇医药(葛品芬，高琴，郭建栋，刘亚芬，顾莲珍)