膝关节表面置换术治疗OA和RA的近期疗效分析
摘要:目的 报告52例全膝关节表面置换术的疗效。 方法 对52例全膝关节表面置换术的患者进行随访，并用HSS评分系统进行分析。随访2～20个月，平均13个月。 结果 手术优良率94.2%，所有患者在疼痛、功能方面有明显改善。 结论 全膝关节置换术对严重的骨关节病和类风湿性关节炎的效果满意，为取得更好疗效有必要加强术前教育及术后的康复指导。
关键词: 全膝关节置换;骨关节病;类风湿性关节炎;疗效
全膝关节表面置换术始于20世纪60年代，自Gunston发明的膝关节假体在临床应用以来，随着膝关节假体设计、材料及手术技术的不断成熟，其疗效已被公认，能够解除或缓解膝关节疼痛，改善功能，纠正畸形，提高稳定性。目前TKA假体的10～15年生存率均为85%～90%[1] 。本文对我院实行的52膝全膝关节置换进行疗效分析及经验总结。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 我院自1997年1月至2004年12月共为74例(103膝)严重OA及RA患者实施全膝关节表面置换术。术后应随访74例(103膝)，实际随访39例(52膝)。其中13例(19膝)信件随访，9例(12膝)电话随访(6单3双)，17例(21膝)来院复查并拍X线(13单4双)，其余35人因各种原因失访。随访的39例(52膝)中，男性11例，占28.2%，16膝，6单5双;女性28例，占71.8%，36膝，20单8双。年龄最大76岁，最小21岁，平均61.4岁。病程最长40年，最短4个月，平均10年。RA5例占12.8%，OA34例占87.2%，伴有内外翻畸形者19例。随访时间最短2个月，最长20个月，平均13个月。所有患者均有不同程度膝关节疼痛及功能障碍，排除骨肿瘤及半关节置换者，随访率52.7%。
1.1.1 假体 Zimmer12膝，Sulzer24膝，Link7膝，Plus9膝。
1.1.2 手术要点 上气囊止血带，取膝正中切口髌骨内侧入路，彻底切除骨赘、髌下脂肪垫、半月板、滑膜及前交叉韧带，不保留后叉韧带。股骨采用髓内定位，胫骨采用髓外定位，保持FTA角外翻5°～7°，平台后倾5°。试模调试后，达到软组织平衡，关节稳定，内外翻加压开口小于5mm，膝关节完全伸直。植入相应假体，骨水泥固定，充分止血，放置普通引流管。
, 百拇医药
1.1.3 术后处理 术后患膝加压包扎，一般术后24h拨除引流管。出血较多可适当延长，最多不超过72h。拨管后使用CPM活动，初始角度从病人屈膝时感觉能忍受的疼痛开始，每日2次，每次1h，每天增加10°。鼓励患者扶双拐下地，并嘱其主动行股四头肌锻炼。
1.2 方法 应用美国纽约特种外科医院(HSS)的Insall等[2] 于1976年提出的评分系统对患者进行评分调查。HSS评分满分为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等，优大于85分，良70～84分，中60～69分，差小于59分，常规拍正侧位及屈膝30°轴位片。HSS评分已成为膝关节置换术效果评价的金标准[3] 。
2 结果
HSS术前平均48分，最后随访时平均85.6分。优31膝59.6%，良18膝34.6%，中3膝5.8%，差0膝0%，优良率94.23%。术后疼痛关节功能等主要方面有明显改善。
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表1 功能评定及随访结果(略)
改善率=(术后分-术前分)/满分×100%
与术前比较P<0.001 power为94.95% β=0.0505
2.1 疼痛 术前14.8分，术后25.4分。TKA缓解疼痛作用非常明显，绝大部分患者疼痛明显减轻或消失。患者最为满意的是困扰其多年的疼痛明显改善，生活质量明显提高，能够重拾信心，享受美好生活。
2.2 关节功能 术前8.8分，术后17.3分，功能改善明显，满足日常生活需要。
2.3 活动范围 术前9.5分，术后13.9分，绝大多数应用CPM锻炼，结合主动锻炼，恢复满意。术后50膝屈曲大于 90°达96%。有6膝存在小于5°的屈曲畸形占11.5%，2膝有5°～10°屈曲畸形占3.8%。
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2.4 畸形矫正 术前平均FTA为182.1°，术后平均FTA为176.4°。术前伸直平均为8.7°，术后平均为2.2°。
2.5 病发症 本组病例无感染、无松动、无脱位。
3 讨论
随访结果表明，全膝关节置换术是严重膝关节疾患的有效治疗手段，本组病人手术优良率为94.2%。手术适应证应严格掌握，包括膝关节严重疼痛且保守治疗无效，关节功能障碍明显伴畸形者。对于膝关节周围肌肉瘫痪，化脓性感染未得到控制者应列为禁忌[4] 。
手术操作是成功的关键，矫正畸形时应注意软组织平衡[5～6] ，保持外翻角5°～7°，内外翻加压开口小于5mm并且膝关节应能完全伸直。但是对于屈曲位畸形明显或已形成屈曲位强直的患者，对畸形矫正则不必一次到位，否则有引起神经血管损伤的危险[7] 。行髌骨置换，常规做髌骨假体内置[8～9] 。全膝关节表面置换能有效缓解疼痛，对关节功能也有明显改善。本组病人有50膝术后屈曲大于90°。
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应重视术前指导，帮助患者正确认识手术及其风险，解除其思想负担[10] 。术后早期使用CPM机锻炼[11～12] ，能促进康复防止术后粘连，并且鼓励患者早期下地活动，对于功能恢复、减少并发症十分有益。注意加强肌力锻炼，尤其是股四头肌斜行纤维的锻炼[13～14] ，临床经验表明术后1年，运动弧不再发生变化[3] 。本组有些病人对功能锻炼的重要性认识不够，出院时已屈至90°，但出院后未能继续锻炼而导致角度丢失，或因惧怕疼痛而拒绝功能锻炼，因此应该加强对病人的督导。
关于并发症的问题，有文献报道内髌骨半脱位的发生率较高[15] ，本组无此情况。我们术中常规行非拇指试验，常规使用抗凝药物与早期主动活动，有效预防了深静脉血栓的发生。本组病例无松动，考虑与随访时间过短有关，有待于进一步的随访观察。
参考文献:
[1]吕厚山.人工膝关节置换术的进展和现状[J].中华外科杂志，2004，42:30-33.
, 百拇医药
[2]Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A compari-son of four models of total knee-replacement pros-theses[J].J Bone Joint Surg(Am)，1976，58:754-765.
[3]吴海山，冯明光.髋膝关节置换术后疗效评估体系[J].中华骨科杂志，2004，24:509-512.
[4]赵建宁，周利武，陆维举，等.人工全膝关节置换术的适应证选择及疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2002，9:140-142.
[5]周殿阁，吕厚山.软组织平衡在膝内翻全膝关节置换手术中的效果[J].中华骨科杂志，2001，21:718-720.
[6]Ranawat CS，Boachie-Adjei O.Survivorship analysis and results of total condylar knee arthroplasty8～11year follow-up period[J].Clin Orthop Relat Res，1988，(226):6-13.
, 百拇医药
[7]吕厚山，关振鹏，袁燕林，等.屈曲位骨性强直的人工全膝关节置换技术与临床效果[J].中华骨科杂志，2002，22:520-530.
[8]徐宏光，王以朋，邱贵兴.全膝关节置换术髌骨相关问题的探讨[J].中华骨科杂志，2003，23:86-88.
[9]张斌，吕厚山.全膝关节置换术中髌骨假体内置的临床研究[J].中华骨科杂志，2003，23:358-360.
[10]伍晓颖，肖顺负.全膝关节置换病人健康教育及心理反应的调查分析[J].中华护理杂志，2003，38:141-143.
[11]江海燕，于法景.膝关节运动创伤术后康复方案总论(上)[J].中国运动医学杂志，2002，21:442-447.
[12]王青，陶松年，吕纪，等.全膝关节置换术后早期功能康复[J].临床骨科杂志，1999，4:268-270.
, http://www.100md.com
[13]Hung YT，Gross MT.Effect of foot position on elec-tromyographic activity of the vastus mendialis oblique and rastus lateralis during lower.extremity weight-bearing activeities[J].J Orthop Sports Phys Ther，1999，29:93-102.
[14]闰汝蕴，张大成，彭英，等.双侧全膝关节置换术后系统康复的临床研究[J].中国康复医学杂志，2003，18:517-519.
[15]章波，娄思权，张克，等.全膝关节表面置换术治疗骨关病及类风湿性关节炎的疗效[J].中国矫形外科杂志，2003，11:377-380.
(新疆石河子市人民医院，新疆石河子 830054), http://www.100md.com(李子恢，曹力)
关键词: 全膝关节置换;骨关节病;类风湿性关节炎;疗效
全膝关节表面置换术始于20世纪60年代，自Gunston发明的膝关节假体在临床应用以来，随着膝关节假体设计、材料及手术技术的不断成熟，其疗效已被公认，能够解除或缓解膝关节疼痛，改善功能，纠正畸形，提高稳定性。目前TKA假体的10～15年生存率均为85%～90%[1] 。本文对我院实行的52膝全膝关节置换进行疗效分析及经验总结。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 我院自1997年1月至2004年12月共为74例(103膝)严重OA及RA患者实施全膝关节表面置换术。术后应随访74例(103膝)，实际随访39例(52膝)。其中13例(19膝)信件随访，9例(12膝)电话随访(6单3双)，17例(21膝)来院复查并拍X线(13单4双)，其余35人因各种原因失访。随访的39例(52膝)中，男性11例，占28.2%，16膝，6单5双;女性28例，占71.8%，36膝，20单8双。年龄最大76岁，最小21岁，平均61.4岁。病程最长40年，最短4个月，平均10年。RA5例占12.8%，OA34例占87.2%，伴有内外翻畸形者19例。随访时间最短2个月，最长20个月，平均13个月。所有患者均有不同程度膝关节疼痛及功能障碍，排除骨肿瘤及半关节置换者，随访率52.7%。
1.1.1 假体 Zimmer12膝，Sulzer24膝，Link7膝，Plus9膝。
1.1.2 手术要点 上气囊止血带，取膝正中切口髌骨内侧入路，彻底切除骨赘、髌下脂肪垫、半月板、滑膜及前交叉韧带，不保留后叉韧带。股骨采用髓内定位，胫骨采用髓外定位，保持FTA角外翻5°～7°，平台后倾5°。试模调试后，达到软组织平衡，关节稳定，内外翻加压开口小于5mm，膝关节完全伸直。植入相应假体，骨水泥固定，充分止血，放置普通引流管。
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1.1.3 术后处理 术后患膝加压包扎，一般术后24h拨除引流管。出血较多可适当延长，最多不超过72h。拨管后使用CPM活动，初始角度从病人屈膝时感觉能忍受的疼痛开始，每日2次，每次1h，每天增加10°。鼓励患者扶双拐下地，并嘱其主动行股四头肌锻炼。
1.2 方法 应用美国纽约特种外科医院(HSS)的Insall等[2] 于1976年提出的评分系统对患者进行评分调查。HSS评分满分为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等，优大于85分，良70～84分，中60～69分，差小于59分，常规拍正侧位及屈膝30°轴位片。HSS评分已成为膝关节置换术效果评价的金标准[3] 。
2 结果
HSS术前平均48分，最后随访时平均85.6分。优31膝59.6%，良18膝34.6%，中3膝5.8%，差0膝0%，优良率94.23%。术后疼痛关节功能等主要方面有明显改善。
, http://www.100md.com
表1 功能评定及随访结果(略)
改善率=(术后分-术前分)/满分×100%
与术前比较P<0.001 power为94.95% β=0.0505
2.1 疼痛 术前14.8分，术后25.4分。TKA缓解疼痛作用非常明显，绝大部分患者疼痛明显减轻或消失。患者最为满意的是困扰其多年的疼痛明显改善，生活质量明显提高，能够重拾信心，享受美好生活。
2.2 关节功能 术前8.8分，术后17.3分，功能改善明显，满足日常生活需要。
2.3 活动范围 术前9.5分，术后13.9分，绝大多数应用CPM锻炼，结合主动锻炼，恢复满意。术后50膝屈曲大于 90°达96%。有6膝存在小于5°的屈曲畸形占11.5%，2膝有5°～10°屈曲畸形占3.8%。
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2.4 畸形矫正 术前平均FTA为182.1°，术后平均FTA为176.4°。术前伸直平均为8.7°，术后平均为2.2°。
2.5 病发症 本组病例无感染、无松动、无脱位。
3 讨论
随访结果表明，全膝关节置换术是严重膝关节疾患的有效治疗手段，本组病人手术优良率为94.2%。手术适应证应严格掌握，包括膝关节严重疼痛且保守治疗无效，关节功能障碍明显伴畸形者。对于膝关节周围肌肉瘫痪，化脓性感染未得到控制者应列为禁忌[4] 。
手术操作是成功的关键，矫正畸形时应注意软组织平衡[5～6] ，保持外翻角5°～7°，内外翻加压开口小于5mm并且膝关节应能完全伸直。但是对于屈曲位畸形明显或已形成屈曲位强直的患者，对畸形矫正则不必一次到位，否则有引起神经血管损伤的危险[7] 。行髌骨置换，常规做髌骨假体内置[8～9] 。全膝关节表面置换能有效缓解疼痛，对关节功能也有明显改善。本组病人有50膝术后屈曲大于90°。
, http://www.100md.com
应重视术前指导，帮助患者正确认识手术及其风险，解除其思想负担[10] 。术后早期使用CPM机锻炼[11～12] ，能促进康复防止术后粘连，并且鼓励患者早期下地活动，对于功能恢复、减少并发症十分有益。注意加强肌力锻炼，尤其是股四头肌斜行纤维的锻炼[13～14] ，临床经验表明术后1年，运动弧不再发生变化[3] 。本组有些病人对功能锻炼的重要性认识不够，出院时已屈至90°，但出院后未能继续锻炼而导致角度丢失，或因惧怕疼痛而拒绝功能锻炼，因此应该加强对病人的督导。
关于并发症的问题，有文献报道内髌骨半脱位的发生率较高[15] ，本组无此情况。我们术中常规行非拇指试验，常规使用抗凝药物与早期主动活动，有效预防了深静脉血栓的发生。本组病例无松动，考虑与随访时间过短有关，有待于进一步的随访观察。
参考文献:
[1]吕厚山.人工膝关节置换术的进展和现状[J].中华外科杂志，2004，42:30-33.
, 百拇医药
[2]Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A compari-son of four models of total knee-replacement pros-theses[J].J Bone Joint Surg(Am)，1976，58:754-765.
[3]吴海山，冯明光.髋膝关节置换术后疗效评估体系[J].中华骨科杂志，2004，24:509-512.
[4]赵建宁，周利武，陆维举，等.人工全膝关节置换术的适应证选择及疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2002，9:140-142.
[5]周殿阁，吕厚山.软组织平衡在膝内翻全膝关节置换手术中的效果[J].中华骨科杂志，2001，21:718-720.
[6]Ranawat CS，Boachie-Adjei O.Survivorship analysis and results of total condylar knee arthroplasty8～11year follow-up period[J].Clin Orthop Relat Res，1988，(226):6-13.
, 百拇医药
[7]吕厚山，关振鹏，袁燕林，等.屈曲位骨性强直的人工全膝关节置换技术与临床效果[J].中华骨科杂志，2002，22:520-530.
[8]徐宏光，王以朋，邱贵兴.全膝关节置换术髌骨相关问题的探讨[J].中华骨科杂志，2003，23:86-88.
[9]张斌，吕厚山.全膝关节置换术中髌骨假体内置的临床研究[J].中华骨科杂志，2003，23:358-360.
[10]伍晓颖，肖顺负.全膝关节置换病人健康教育及心理反应的调查分析[J].中华护理杂志，2003，38:141-143.
[11]江海燕，于法景.膝关节运动创伤术后康复方案总论(上)[J].中国运动医学杂志，2002，21:442-447.
[12]王青，陶松年，吕纪，等.全膝关节置换术后早期功能康复[J].临床骨科杂志，1999，4:268-270.
, http://www.100md.com
[13]Hung YT，Gross MT.Effect of foot position on elec-tromyographic activity of the vastus mendialis oblique and rastus lateralis during lower.extremity weight-bearing activeities[J].J Orthop Sports Phys Ther，1999，29:93-102.
[14]闰汝蕴，张大成，彭英，等.双侧全膝关节置换术后系统康复的临床研究[J].中国康复医学杂志，2003，18:517-519.
[15]章波，娄思权，张克，等.全膝关节表面置换术治疗骨关病及类风湿性关节炎的疗效[J].中国矫形外科杂志，2003，11:377-380.
(新疆石河子市人民医院，新疆石河子 830054), http://www.100md.com(李子恢，曹力)