86例危重病人护理记录存在的问题分析
为了提高危重病人护理记录书写的质量，减少医疗纠纷的发生，我们对我院2003年1月至2005年1月共86份危重病人的护理记录分析如下。
1 资料来源
随机抽查2003～2005年我院住院的危、重病人的护理记录86份，其中病危病历30份，合格24份(80.0%)，病重病历56份，合格40份(71.4%)
2 存在的问题
① 首次护理记录内容不详细、不具体。②记录不客观，缺乏真实性。③书写不规范。④不及时，不完整，缺乏连续性。⑤泛化，无专科特点。⑥内容过于简单。
3 讨论
分析存在的问题，究其原因有以下5个方面。①护理人员对护理记录认识不够，认为写得越少存在问题越少，省略了很多能反映病情变化细节及处理效果，使护理记录不能反映病人病情的发展变化和转归。②护理人员业务水平有待提高，专科业务技术欠熟练，对患者病情观察不到位，未能及时发现病情变化，导致漏记或错记现象。③法律观念淡薄，自我保护意识不强。护理人员对护理记录有关法律知识不够重视，未充分认识到护理记录在医疗纠纷中的举证作用。④不同年资的护理人员对问题的理解深浅不一，对病情变化的描述角度和方法有差异，对什么是客观问题比较模糊。⑤护理记录质量管理措施不严，督促检查不到位，重视终末质量检查，而忽视环节和过程的质量检查。针对以上问题，我们认为应该组织护理记录书写内容及规范的学习和培训，使每位护理人员掌握护理记录书写规范；同时加强专科知识培训，提高护理人员专科技术水平和观察病情变化的能力；还应成立护理文书督导小组，护士长护士组长护士分级负责，层层把关，定期或不定期检查和考核，严把护理文书书写质量关。
(咸宁学院附属第一医院，湖北 咸宁 437100), http://www.100md.com(黄旺英)
1 资料来源
随机抽查2003～2005年我院住院的危、重病人的护理记录86份，其中病危病历30份，合格24份(80.0%)，病重病历56份，合格40份(71.4%)
2 存在的问题
① 首次护理记录内容不详细、不具体。②记录不客观，缺乏真实性。③书写不规范。④不及时，不完整，缺乏连续性。⑤泛化，无专科特点。⑥内容过于简单。
3 讨论
分析存在的问题，究其原因有以下5个方面。①护理人员对护理记录认识不够，认为写得越少存在问题越少，省略了很多能反映病情变化细节及处理效果，使护理记录不能反映病人病情的发展变化和转归。②护理人员业务水平有待提高，专科业务技术欠熟练，对患者病情观察不到位，未能及时发现病情变化，导致漏记或错记现象。③法律观念淡薄，自我保护意识不强。护理人员对护理记录有关法律知识不够重视，未充分认识到护理记录在医疗纠纷中的举证作用。④不同年资的护理人员对问题的理解深浅不一，对病情变化的描述角度和方法有差异，对什么是客观问题比较模糊。⑤护理记录质量管理措施不严，督促检查不到位，重视终末质量检查，而忽视环节和过程的质量检查。针对以上问题，我们认为应该组织护理记录书写内容及规范的学习和培训，使每位护理人员掌握护理记录书写规范；同时加强专科知识培训，提高护理人员专科技术水平和观察病情变化的能力；还应成立护理文书督导小组，护士长护士组长护士分级负责，层层把关，定期或不定期检查和考核，严把护理文书书写质量关。
(咸宁学院附属第一医院，湖北 咸宁 437100), http://www.100md.com(黄旺英)