经皮肝细胞活检术记录单的设计与使用
为了加强对门诊患者,经皮肝细胞活检术前后的护理质量管理,明确责任减少不必要的医疗纠纷,
做到“以病人为中心,以护理质量为主要核心”。我科在原有的重症记录单的基础上,自行设计了门诊经皮肝细胞活检术患者,在术前、中、后的身心变化及治疗护理经过记录单。自1999年5月临床应用以来，共有110例次，无一例出现差错及医疗纠纷。同时也为患者门诊病历记录的更佳完整。
1 具体设计与特点
见表1。记录单共分三部分，涵盖了对患者穿刺前、中、后的个体变化及治疗护理的过程，内容齐全,记录简单。表1 经皮肝细胞活检术记录单(略)
2 效果评估
2.1 经皮肝细胞活检术的大部分的观察 是由护理人员完成，术前患者的身心状况评估、生命体征及实验室检查标本的提取，术后患者的身心变化及出现问题后的解决与评估，护理措施的实施和评价等。在此记录单中一目了然，体现出了护理人员对患者的高度责任心，从而提高了护理质量。
2.2 经皮肝细胞活检术记录单的优点 (1)全面地浓缩了患者的基本情况和护理人员对患者的了解，护理措施的制定均能明确的表现出来。(2)记录严谨、层次清楚，体现出了医疗护理过程的规范性。(3)按步骤记录，观察内容全面、简洁、表格清晰，是护理方案修正的依据，显示出了记录的实用性和可行性，充分体现了护理工作的内在含义。(4)观察记录内容具有法律作用，为护理工作提供了法律上的依据，可避免由于护理记录不清引起的医疗纠纷的发生。
作者单位： 161441 黑龙江嫩江，嫩江县人民医院
作者单位： 300192 天津，天津传染病医院
(编辑：唐 城), http://www.100md.com(杨懿，王霞，曹明霞)
做到“以病人为中心,以护理质量为主要核心”。我科在原有的重症记录单的基础上,自行设计了门诊经皮肝细胞活检术患者,在术前、中、后的身心变化及治疗护理经过记录单。自1999年5月临床应用以来，共有110例次，无一例出现差错及医疗纠纷。同时也为患者门诊病历记录的更佳完整。
1 具体设计与特点
见表1。记录单共分三部分，涵盖了对患者穿刺前、中、后的个体变化及治疗护理的过程，内容齐全,记录简单。表1 经皮肝细胞活检术记录单(略)
2 效果评估
2.1 经皮肝细胞活检术的大部分的观察 是由护理人员完成，术前患者的身心状况评估、生命体征及实验室检查标本的提取，术后患者的身心变化及出现问题后的解决与评估，护理措施的实施和评价等。在此记录单中一目了然，体现出了护理人员对患者的高度责任心，从而提高了护理质量。
2.2 经皮肝细胞活检术记录单的优点 (1)全面地浓缩了患者的基本情况和护理人员对患者的了解，护理措施的制定均能明确的表现出来。(2)记录严谨、层次清楚，体现出了医疗护理过程的规范性。(3)按步骤记录，观察内容全面、简洁、表格清晰，是护理方案修正的依据，显示出了记录的实用性和可行性，充分体现了护理工作的内在含义。(4)观察记录内容具有法律作用，为护理工作提供了法律上的依据，可避免由于护理记录不清引起的医疗纠纷的发生。
作者单位： 161441 黑龙江嫩江，嫩江县人民医院
作者单位： 300192 天津，天津传染病医院
(编辑：唐 城), http://www.100md.com(杨懿，王霞，曹明霞)