经尿道等离子体电切术治疗前列腺增生的效果
[摘要]目的 探讨经尿道双极等离子体电切术(PKRP)治疗前列腺增生症(BPH)的效果。方法 PKRP治疗BPH病人65例，前列腺质量21～126 g，平均(49.7±35.8)g。术后随访3～6个月，观察病人术后最大尿流率(Qmax)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)变化。结果 PKRP手术时间45～120 min，平均(63±21)min;切除前列腺组织质量7～51 g，平均(29±21)g;无1例输血，无电切综合征发生。术后1、3、6个月随访，Qmax均较术前上升，IPSS、QOL较术前下降，差异均有显著意义( t=14.14～42.06，P <0.01)。结论 PKRP治疗BPH具有疗效显著，术野清晰，切割精确，出血量少，并发症少，安全性高等优点，是治疗BPH较好的手术方法。
[关键词] 前列腺增生;经尿道等离子体电切;治疗结果
THERAPEUTIC EFFICACY OF TRANSURETHRAL PLASMAKINETIC RESECTION FOR BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY
JIANG BO ， LUO BO， ZHANG JIN-FENG， et al
(Department of Urologic Surgery， Songshan Hospital of Qingdao University Medical College， Qingdao 266021，China)
[ABSTRACT]ObjectiveTo evaluate the therapeutic efficacy of transurethral plasmakinetic resection (PKR) for benign prostatic hypertrophy (BPH ). MethodsA transurethral PKR was done in 65 cases. The mean (range) weight of the prostates was 49.7±35.8 (21-126)g. The patients were followed up for 3-6 months after surgery. Qmax， IPSS， and QOL were observed. ResultsThe mean (range) PKR time was 63±21 (45-120)min. The mean(range) weight of tissue resected was 29±21(7- 51)g . No blood transfusion was needed in all the cases and no TURP syndrome noted. The Q maxincreased and IPSS and QOL de-clined at one， three and six months， respectively， after the operation. The differences of the three parameters between before and after operation were significant ( t=14.14-42.06， P <0.01). ConclusionPKRP has the advantages of good effect， clean oper-ative field， accurate resection， less blood loss and complications and safety.
[KEY WORDS]prostatic hyperplasia; transurethral plasmsakinetic resection; treatment outcome
经尿道等离子前列腺电切术(PKRP)治疗前列腺增生症(BPH)有一定的安全性及有效性。2004年1～9月，我科用英国Gyrus等离子体电切系统行PKRP治疗BPH病人65例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组有手术适应证的良性BPH病人65例，年龄60～89岁，平均70.6岁。均有典型的BPH症状，并经直肠指诊、B超及尿流率检查确诊。并发高血压21例，冠心病16例，糖尿病5例，肾衰竭1例。术前带尿管者11例。根据以下公式评测前列腺质量(g):上下径×前后径×左右径×0.52×1.05。本组前列腺质量21～126 g，平均(49.7±35.8)g。国际前列腺症状评分(IPSS)为24.7±3.4，生活质量评分(QOL)平均5.3±0.8，最大尿流率(Qmax)0～11 mL/s，平均(5.2±3.9)mL/s。
1.2 术前准备 除按常规手术准备外，对并发有心、脑、肺、肾等重要脏器疾患的病人，均做相关专科检查，给予对症治疗，使其控制在稳定期;对伴有急性尿潴留、留置导尿管者术前常规使用抗生素。术前7～14 d服用乙烯雌酚2 mg，每天3次，以软化血管，使前列腺体积缩小，有利于减少术中及术后出血。并发糖尿病者围手术期空腹血糖控制在11.2 mmol/L以下。
1.3 器械设备 采用英国Gyrus Medical有限公司生产的等离子体双极电切系统，包括等离子体能量发生器，切割环状电极，电视内窥镜系统，30°观察镜，360°旋转连续冲洗24F内鞘、27F外鞘。电切输出功率160 W，电凝功率80 W。
1.4 手术方法 本组病例均采用硬膜外麻醉。常规用尿道扩张器扩张尿道至28号，如有尿道外口狭窄则行尿道外口切开使尿道外口扩大。监视器监视下直视入镜， 进镜同时观察外括约肌、精阜、前列腺及膀胱颈部，注意双侧输尿管口与膀胱颈、前列腺的关系，测定膀胱颈部至精阜的距离。切割方法视腺体的大小而定。①中小腺体或质量在50～80 g者，采用顺行分区切割法，即先切6点钟标志沟，从膀胱颈至精阜近端，深达被膜，以此为标志分别切割左右叶腺体，定起点、止点切除，最后修整尖部腺体。②大腺体采用顺行切割、腔内分隔、被膜下推剥法，即先切6点钟标志沟，再倒转镜子切割12点钟处腺体被膜，然后在前列腺与外括约肌交界处分别将两标志沟相连，采用推剥法，利用镜鞘及切割环沿被膜与腺体之间推切剥离腺体至膀胱颈0.5～1.0 cm处，然后大块快速切除腺体，最后修整膀胱颈部。③中叶增生明显者，先切5、7点钟标志沟，阻断中叶血供，再从精阜近端推剥中叶腺体至膀胱颈0.5 cm处，快速大块切除中叶，最后切除左右叶。术毕用Ellik冲洗出组织碎块，行Hartung排尿通畅试验，留置18F或20F三腔气囊导尿管，一般不做牵引。
1.5 观测指标 根据Desmonol比色法估算术中失血量。术后1、3、6个月随访，评定病人IPSS、QOL和Qmax。
1.6 统计学处理 应用SAS 6.12软件对数据进行统计学分析，数据间比较采用 t 检验。
2 结果
手术时间45～120 min，平均(63±21)min。术中出血量50～260 mL，平均(125.3±85.7)mL。切除前列腺组织质量7～51 g，平均(29±21)g。术后持续冲洗时间0.5～2.0 d，平均1.5 d。术后留置尿管时间3～5 d，平均(4.1±1.3)d。1例出现暂时性尿失禁，对症治疗1个月后恢复。1例被膜穿孔、冲洗液外渗，经腹部穿刺抽液后痊愈。无电切综合征、附睾炎、尿道狭窄、继发性出血等并发症发生。术后1、3、6个月随访，65例病人IPSS、QOL和Qmax手术前后比较差异均有显著意义( t=14.14～42.06， P < 0.01)。见表1。
表1 65例病人PKRP前后各指标观测结果(略)
3 讨论
TURP被认为是治疗BPH的金标准，但是最 大的缺点在于术中出血较多，且受到手术时间的限制，电切综合征、被膜穿孔、出血、闭孔神经反射等并发症发生率高[1]。TURP及经尿道前列腺汽化术(TUVP)对术者要求较高，需做上百个病例才能积累一些手术技巧，学习曲线较长。等离子体双极电切系统是泌尿外科治疗BPH第3代最新技术[2]。它不同于传统单极TURP和单极TUVP，它由一工作电极和一回路电极组成，其基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)形成动态等离子体，等离子体是由离子、电子和不带电粒子组成的电中性、高度离子化的气体，具有足够的能量，可将生物大分子中的化学键、氢键、离子键等打碎，使生物大分子崩解而产生小分子气体如CO、CO2 、O2 、H2 、CH4 、N2 等，从而产生汽化切割效果。其特点是:①低温切割:传统的单极汽化电切前列腺手术局部温度约300～400 ℃，热损伤较重，而PKRP切割时温度为40～70 ℃[3]，向周围组织的热传率也低，因此减少了焦痂的形成及对周围组织的热损伤，不易伤及勃起神经。②被膜感应效应:在切至前列腺被膜时自动停止切割，产生“打滑”现象，不易发生被膜穿孔。③双极回路电极:高频电流只在局部形成回路，减少了闭孔神经反射及勃起神经损伤。④生理盐水冲洗:成本降低，电切综合征发生率大大降低。本组结果显示，PKRP术后主观指标IPSS和QOL以及客观指标Qmax均有显著改善，其改善程度与TURP相似，而且术中及围手术期并发症较单极TURP少[4]。单极TURP创面凝固层厚度为 0.1～ 0.3 cm，但切除的同时止血效果较差，冲洗液吸收较多;TUVP为0.2～0.3 cm，激光为0.3～ 0.4 cm ，止血效果好，但过厚凝固层的坏死脱落增加术后感染、出血的危险性，延长术后尿路刺激症状的恢复时间[5];PKRP创面凝固层厚度为0.05～ 0.10 cm ，切割的同时止血效果好，术后创面凝固层坏死脱落的程度轻。我们体会:①在切割3点钟、9点钟及精阜近端时，要止血彻底，以保持视野清晰。切割环运行中要平稳、缓慢，充分发挥等离子体的汽化止血作用。②如两侧叶增生已超过精阜远端，应将其切除，使精阜部呈一椭圆形，如呈圆形，可能因伤及外括约肌而多有尿失禁，在此处止血时，要用点击法，不可长时间电凝以免伤及外括约肌。③等离子体的组织效应与组织的阻抗有关，增生的前列腺组织与前列腺被膜的阻抗有一定差别，对被膜有一定保护作用。我们体会对被膜的保护作用是相对的，仍有切穿的危险，因此切近被膜时，不要用力压电切环。综上所述，PKRP治疗BPH具有术野清晰，切割精确，出血量少，并发症少，安全性高等特点，对高龄及并发心肺疾患的高危病人、体积较大的前列腺病人尤为适用。
[参考文献]
[1] BOTTO H， LEBRET T， BARRE P， et al. Electro -vaporiza-tion of prostate with the Gyrus Device[J]. J Endourol， 2001，15:319-322.
[2] 余良，刘春晓，张凤林，等. 经尿道双极汽化治疗前列腺增生症的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2001，10:450-452.
[3] VIRDI J， KAPASIA F， CHANDRASEKAR P， et al. A pro-spective randomized study transurethral vapor-ization using plasmakinetic energy and transurethral resection of the pros-tate[J]. J Urol， 2000， 163(4 Suppl):268-270.
[4] 詹瑞锋，张明，李智刚. 经尿道等离子汽化术与电切术治疗前列腺增生疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(3):188-189.
[5] DONOVAN J L， PETERS T J， NEAL D E， et al. A rando- mized trial comparing transurethral resection of the prostate， laser therapy and conservative treatment of men with symp-toms associated with benign prostatic endargement [J]. J Urol， 2000，164:65-70.
(本文编辑 黄建乡)
(青岛大学医学院松山医院泌尿外科，山东 青岛 266021), 百拇医药(姜渤，罗波，张劲峰，宋保连)
[关键词] 前列腺增生;经尿道等离子体电切;治疗结果
THERAPEUTIC EFFICACY OF TRANSURETHRAL PLASMAKINETIC RESECTION FOR BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY
JIANG BO ， LUO BO， ZHANG JIN-FENG， et al
(Department of Urologic Surgery， Songshan Hospital of Qingdao University Medical College， Qingdao 266021，China)
[ABSTRACT]ObjectiveTo evaluate the therapeutic efficacy of transurethral plasmakinetic resection (PKR) for benign prostatic hypertrophy (BPH ). MethodsA transurethral PKR was done in 65 cases. The mean (range) weight of the prostates was 49.7±35.8 (21-126)g. The patients were followed up for 3-6 months after surgery. Qmax， IPSS， and QOL were observed. ResultsThe mean (range) PKR time was 63±21 (45-120)min. The mean(range) weight of tissue resected was 29±21(7- 51)g . No blood transfusion was needed in all the cases and no TURP syndrome noted. The Q maxincreased and IPSS and QOL de-clined at one， three and six months， respectively， after the operation. The differences of the three parameters between before and after operation were significant ( t=14.14-42.06， P <0.01). ConclusionPKRP has the advantages of good effect， clean oper-ative field， accurate resection， less blood loss and complications and safety.
[KEY WORDS]prostatic hyperplasia; transurethral plasmsakinetic resection; treatment outcome
经尿道等离子前列腺电切术(PKRP)治疗前列腺增生症(BPH)有一定的安全性及有效性。2004年1～9月，我科用英国Gyrus等离子体电切系统行PKRP治疗BPH病人65例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组有手术适应证的良性BPH病人65例，年龄60～89岁，平均70.6岁。均有典型的BPH症状，并经直肠指诊、B超及尿流率检查确诊。并发高血压21例，冠心病16例，糖尿病5例，肾衰竭1例。术前带尿管者11例。根据以下公式评测前列腺质量(g):上下径×前后径×左右径×0.52×1.05。本组前列腺质量21～126 g，平均(49.7±35.8)g。国际前列腺症状评分(IPSS)为24.7±3.4，生活质量评分(QOL)平均5.3±0.8，最大尿流率(Qmax)0～11 mL/s，平均(5.2±3.9)mL/s。
1.2 术前准备 除按常规手术准备外，对并发有心、脑、肺、肾等重要脏器疾患的病人，均做相关专科检查，给予对症治疗，使其控制在稳定期;对伴有急性尿潴留、留置导尿管者术前常规使用抗生素。术前7～14 d服用乙烯雌酚2 mg，每天3次，以软化血管，使前列腺体积缩小，有利于减少术中及术后出血。并发糖尿病者围手术期空腹血糖控制在11.2 mmol/L以下。
1.3 器械设备 采用英国Gyrus Medical有限公司生产的等离子体双极电切系统，包括等离子体能量发生器，切割环状电极，电视内窥镜系统，30°观察镜，360°旋转连续冲洗24F内鞘、27F外鞘。电切输出功率160 W，电凝功率80 W。
1.4 手术方法 本组病例均采用硬膜外麻醉。常规用尿道扩张器扩张尿道至28号，如有尿道外口狭窄则行尿道外口切开使尿道外口扩大。监视器监视下直视入镜， 进镜同时观察外括约肌、精阜、前列腺及膀胱颈部，注意双侧输尿管口与膀胱颈、前列腺的关系，测定膀胱颈部至精阜的距离。切割方法视腺体的大小而定。①中小腺体或质量在50～80 g者，采用顺行分区切割法，即先切6点钟标志沟，从膀胱颈至精阜近端，深达被膜，以此为标志分别切割左右叶腺体，定起点、止点切除，最后修整尖部腺体。②大腺体采用顺行切割、腔内分隔、被膜下推剥法，即先切6点钟标志沟，再倒转镜子切割12点钟处腺体被膜，然后在前列腺与外括约肌交界处分别将两标志沟相连，采用推剥法，利用镜鞘及切割环沿被膜与腺体之间推切剥离腺体至膀胱颈0.5～1.0 cm处，然后大块快速切除腺体，最后修整膀胱颈部。③中叶增生明显者，先切5、7点钟标志沟，阻断中叶血供，再从精阜近端推剥中叶腺体至膀胱颈0.5 cm处，快速大块切除中叶，最后切除左右叶。术毕用Ellik冲洗出组织碎块，行Hartung排尿通畅试验，留置18F或20F三腔气囊导尿管，一般不做牵引。
1.5 观测指标 根据Desmonol比色法估算术中失血量。术后1、3、6个月随访，评定病人IPSS、QOL和Qmax。
1.6 统计学处理 应用SAS 6.12软件对数据进行统计学分析，数据间比较采用 t 检验。
2 结果
手术时间45～120 min，平均(63±21)min。术中出血量50～260 mL，平均(125.3±85.7)mL。切除前列腺组织质量7～51 g，平均(29±21)g。术后持续冲洗时间0.5～2.0 d，平均1.5 d。术后留置尿管时间3～5 d，平均(4.1±1.3)d。1例出现暂时性尿失禁，对症治疗1个月后恢复。1例被膜穿孔、冲洗液外渗，经腹部穿刺抽液后痊愈。无电切综合征、附睾炎、尿道狭窄、继发性出血等并发症发生。术后1、3、6个月随访，65例病人IPSS、QOL和Qmax手术前后比较差异均有显著意义( t=14.14～42.06， P < 0.01)。见表1。
表1 65例病人PKRP前后各指标观测结果(略)
3 讨论
TURP被认为是治疗BPH的金标准，但是最 大的缺点在于术中出血较多，且受到手术时间的限制，电切综合征、被膜穿孔、出血、闭孔神经反射等并发症发生率高[1]。TURP及经尿道前列腺汽化术(TUVP)对术者要求较高，需做上百个病例才能积累一些手术技巧，学习曲线较长。等离子体双极电切系统是泌尿外科治疗BPH第3代最新技术[2]。它不同于传统单极TURP和单极TUVP，它由一工作电极和一回路电极组成，其基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)形成动态等离子体，等离子体是由离子、电子和不带电粒子组成的电中性、高度离子化的气体，具有足够的能量，可将生物大分子中的化学键、氢键、离子键等打碎，使生物大分子崩解而产生小分子气体如CO、CO2 、O2 、H2 、CH4 、N2 等，从而产生汽化切割效果。其特点是:①低温切割:传统的单极汽化电切前列腺手术局部温度约300～400 ℃，热损伤较重，而PKRP切割时温度为40～70 ℃[3]，向周围组织的热传率也低，因此减少了焦痂的形成及对周围组织的热损伤，不易伤及勃起神经。②被膜感应效应:在切至前列腺被膜时自动停止切割，产生“打滑”现象，不易发生被膜穿孔。③双极回路电极:高频电流只在局部形成回路，减少了闭孔神经反射及勃起神经损伤。④生理盐水冲洗:成本降低，电切综合征发生率大大降低。本组结果显示，PKRP术后主观指标IPSS和QOL以及客观指标Qmax均有显著改善，其改善程度与TURP相似，而且术中及围手术期并发症较单极TURP少[4]。单极TURP创面凝固层厚度为 0.1～ 0.3 cm，但切除的同时止血效果较差，冲洗液吸收较多;TUVP为0.2～0.3 cm，激光为0.3～ 0.4 cm ，止血效果好，但过厚凝固层的坏死脱落增加术后感染、出血的危险性，延长术后尿路刺激症状的恢复时间[5];PKRP创面凝固层厚度为0.05～ 0.10 cm ，切割的同时止血效果好，术后创面凝固层坏死脱落的程度轻。我们体会:①在切割3点钟、9点钟及精阜近端时，要止血彻底，以保持视野清晰。切割环运行中要平稳、缓慢，充分发挥等离子体的汽化止血作用。②如两侧叶增生已超过精阜远端，应将其切除，使精阜部呈一椭圆形，如呈圆形，可能因伤及外括约肌而多有尿失禁，在此处止血时，要用点击法，不可长时间电凝以免伤及外括约肌。③等离子体的组织效应与组织的阻抗有关，增生的前列腺组织与前列腺被膜的阻抗有一定差别，对被膜有一定保护作用。我们体会对被膜的保护作用是相对的，仍有切穿的危险，因此切近被膜时，不要用力压电切环。综上所述，PKRP治疗BPH具有术野清晰，切割精确，出血量少，并发症少，安全性高等特点，对高龄及并发心肺疾患的高危病人、体积较大的前列腺病人尤为适用。
[参考文献]
[1] BOTTO H， LEBRET T， BARRE P， et al. Electro -vaporiza-tion of prostate with the Gyrus Device[J]. J Endourol， 2001，15:319-322.
[2] 余良，刘春晓，张凤林，等. 经尿道双极汽化治疗前列腺增生症的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2001，10:450-452.
[3] VIRDI J， KAPASIA F， CHANDRASEKAR P， et al. A pro-spective randomized study transurethral vapor-ization using plasmakinetic energy and transurethral resection of the pros-tate[J]. J Urol， 2000， 163(4 Suppl):268-270.
[4] 詹瑞锋，张明，李智刚. 经尿道等离子汽化术与电切术治疗前列腺增生疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(3):188-189.
[5] DONOVAN J L， PETERS T J， NEAL D E， et al. A rando- mized trial comparing transurethral resection of the prostate， laser therapy and conservative treatment of men with symp-toms associated with benign prostatic endargement [J]. J Urol， 2000，164:65-70.
(本文编辑 黄建乡)
(青岛大学医学院松山医院泌尿外科，山东 青岛 266021), 百拇医药(姜渤，罗波，张劲峰，宋保连)