社区医药分家步伐为何放缓
在不久前召开的2007年全国卫生工作会议上，卫生部提出在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建设四项基本制度，从而再次让人们把目光聚焦于医改。此前，在湖北武汉、江苏南京等地，一个个“医药分家”的“火种”已经播撒。虽然，它在局部产生了正效应，但其运行轨迹却是“九曲十八弯”。而对于各种尝试的深入探究，或许能够让我们拨开中国医改的几重谜雾。
——编者按
近日，在某医药网站上，有一条“平价药店店长”的招聘启事，招聘单位一栏写着“武汉市江岸区台北街社区卫生服务中心”。不要小看这条“不起眼”的广告，在它背后，衬托着一个中国医疗制度改革的大背景，也蕴涵着一个城市医药人不懈的努力。
2005年底，记者曾亲眼目睹了武汉市北湖街社区卫生服务中心(下称北湖中心)剥离门诊药房后发生的巨大变化。当时，接管药房的武汉万佳乐医药有限责任公司总经理严培中曾乐观地憧憬，两年内将此类合作扩充到五六十家，产生更大的规模效应(本刊2005年9月26日A1版《社区医院药房：馅饼虽香却烫手》对此曾给予详细报道)。而同在武汉的湖北隆泰医药有限责任公司董事长俞达也从与三阳街卫生服务站的合作中尝到了甜头，打算紧步严培中的后尘。
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一年多后的2007年1月17日晚，记者又见到了两位“老总”，而伴随着龙井茶香展开的访谈似乎有了一丝青涩。
■看上去很美
“在武汉，社区卫生服务中心还下设若干卫生服务站，全市共有94家中心，300多家服务站。”严培中对武汉社区医疗体系如数家珍，因为这块版图里有他一个远大的商业梦想。从涉足北湖中心药房接管至今，严不仅拥有从江汉区到武昌区的10家卫生服务中心和5家卫生服务站药房的经营权，还成了医改的热门人物——国务院、卫生部、湖北省委、武汉市委组织的各种有关医改的调研会议，严都是“座上客”。同时，从北湖中心开始，武汉市社区卫生医疗机构的“医药分家”改革，备受各界人士和媒体关注，甚至被冠以“武汉模式”。而业界将“武汉模式”的精髓总结为“政府主导，产权剥离，责权分明”。
就在武汉“医药分家”的经验被各路媒体一遍又一遍地推向前台之时，云南“宣威模式”、上海“闵行模式”、江苏“南京模式”等改革先锋也纷纷进入了公众视野。无论是宣威的“竞价采购，统一配送”、闵行的“一品一规一厂一配送”，还是武汉的“医药分家”，都初见成效，最突出的效果就是药价都有一定程度的降低，医疗机构也因此吸引了更多的患者。宣威各级医疗机构申报的1361个品规的药品全部捆绑招标，竞标价即为采购价，无需中标方再行“打点”医疗机构，使该市药品中标价格比云南省集中招标价格还低35%。来自武汉的官方数据显示，与原社区卫生中心药房药价相比，变身药店后药价平均下降了45%左右，而社区卫生服务中心日门诊量平均由原来的30人次增加到100人次。
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经过局部试水，武汉市于2006年下半年加快了实施“医药分家”的步伐。各区社区卫生服务中心纷纷向药品零售企业抛出橄榄枝，并衍生出了“公开招标”的方式来选取合作商家。
因为这一商业手段引入了市场机制，让人们更加寄望于“武汉模式”能够发展成“公平、公开、公正”的典范。武汉市卫生局党委书记张建华也表示，只要试点工作做得好，条件成熟时，武汉市所有的社区卫生服务中心都有可能尝试“医药分家”。
但是，当年曾表示“有兴趣跟进”的俞达对此却“浅尝辄止”。到目前为止，隆泰只与一元街等3家社区卫生服务中心进行了合作，“没有控制力的事情我不做。”俞达坦言，在已经开展合作的试点药店，我们承诺“平价”，但是，却很难控制合作的进程。俞达提到了一个共性问题，从医院分流来的原药房人员很难管理。合作协议中曾注明“这部分人员归药店方管理，如果不能服从管理，达不到上岗要求，将退回中心”，但是，在现实中这一点很难做到。严培中说，“万佳乐”各店总共接受分流人员66名，其中有2人屡次违反劳动纪律，给企业带来很多麻烦。“当我们按照合作协议将其退回中心时，却引起了不小的震动。在每天接到10余个来自区卫生局的电话之后，我只好让步。”
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而据了解，在商业企业和医疗机构的对接中，这样的摩擦只是冰山一角。更大的分歧在于双方对招标规则的认识不一致，这甚至已经影响到了“武汉模式”的推进速度。
■三缺一不可
据知情人士透露，武汉目前采用的招标模式，标的主要由三部分组成：一次性费用(房租和装修费)，收编原有药房的工作人员(药店负责工资、三险)，“资源使用费”。第三部分是争议的焦点。所谓资源使用费，是社区卫生服务中心把处方资源、患者带给药店的收益等“打包”作价，多则50余万元，少则40多万元。一家竞标企业负责人告诉记者：“这个价格没有‘明细’，也没有作价标准。但因为对方是卖方市场，我们只能被动接受。”
另一家中标企业马应龙大药房连锁有限公司副总经理马玲玲对此不置可否，她表示：“对于这项改革，我们重在参与，但会更谨慎地介入。”她告诉记者，去年5月接管的青山区厂前社区卫生中心和汉口区万松岩社区卫生中心药房一直处于亏损状态，“我们做好了1～2年内亏损的准备。”严培中说，“万佳乐”接管的药房没有通过招标，是双方直接洽谈，“我们目前盈亏刚刚平衡，每个月的费用在17万元左右。”
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盈亏平衡的遥遥无期是不少企业参与改革的热情有所降低的原因之一。很多参与竞标的企业都认为，目前的标的设计缺乏科学依据。按照常理，一个社区卫生中心每年的盈利不会超过20万元，“在没有审计部门介入的情况下，卫生中心的‘资源使用’价格很难服众。”甚至有人担心，没有第三方的约束，出让药房会为社区卫生中心牟取高额利润。
据悉，青山区、武昌区等社区卫生中心在与药品零售企业签订的协议中，有双方收益分成的条款，而江汉区的“医”“药”合作则没有这方面的约定。所以，企业的脚步开始有些迟疑。严培中曾设想迅速扩大规模，借此向上游企业要效益，但实际发展速度只有设想的一半，现在他更是持观望态度。有专家认为，这样的现象可能源于过去政府投入不足，导致公立医疗机构不得不靠创收来弥补亏空，客观上追求的不是效用最大化，而是利润最大化。
俞达认为，医疗机构、企业、百姓是医疗改革中的鼎立三足，大家都应该是医改成果的享受者，也是医改风险的承担者。三方都获益才能保持稳定和发展，如果改革的成本总是让企业一方承担，肯定难以长久，因为“缺任何一方，都会破坏‘三角形’的稳定性。”
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“医改涉及多个部门和多个阶层的利益，是一个复杂的系统工程。多项改革能否同步推进是政府主导的根本任务，这也决定了配套改革的重要性。”北京大学公共卫生学院周子君教授认为，政府不能放松后期监管，否则可能滋生新的腐败，打击企业的积极性。
还有业内人士指出，在下一步社区卫生服务体系建设中，政府在保证补贴足额到位的同时，还要准确评估医疗服务价格。在“武汉模式”这种“打包”方案里，标的合理才能保证企业敢于持续投入，“像基准价、标的价、最高限价等概念名词都应该在招标中出现。”
■有舍才有得
一位多年从事我国医改问题研究，不愿透露姓名的人士认为，“武汉模式”之所以陷入尴尬境地，缘于这场“革命”从最初就埋下了不彻底的种子，这也注定了其多舛的命运。“从表面上看，他们一个司医，一个司药，似是医药分家，但是这个分家的前提是各自不损失利益，而一直‘以药养医’的医院，要弥补分家后的收入缺口，只有寄望于从商业公司获取‘抽头’。也就是说，医与药的利益链条没有切断，这能叫医药分家吗？这是明分暗不分。在这种背景下，当彼岸毫无诱惑，而既得利益者又过于贪恋此岸的种种风光时，他们当然不愿渡河。”他认为，在未来的医改中，“铁三角”的任何一方都必须正视“舍”与“得”的问题。
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最近在北京等地，社区药品“零差率”配送使得不少百姓把目光从平价药店转向社区卫生机构，这让本已腹背受敌、惨淡经营的零售药店雪上加霜。昆明一家药品零售连锁企业的老总提出了这样的疑问：“既然社区卫生服务中心完全由政府补贴，何必还要保留药房？这样只会增加管理成本，加重政府负担。”北京金象大药房医药连锁有限责任公司董事长徐军也认为，新建的社区卫生服务中心没有必要再投入资金设立药房，“现成的社区药店资源不利用，岂不是社会资源的浪费。”一些药品零售企业的人士坦言，如果社区卫生服务中心没有壮士断腕的勇气，舍弃一部分职能，就不会集中力量提高医疗服务水平，得到社区百姓的垂青也不太可能。
中国医药商业协会副会长王锦霞指出，“实际上，零售药店一直在公共卫生中发挥着重要的作用。”她认为，如果监管不到位，简单的医院药房托管并不能保证医药彻底分家。即使托管药房人员等划归商业公司，也可能形成药店与医院或医生结成利益联盟的关系，比如药店要求医生多开某种利润高的药品，并给医生或医院一定回报，使患者利益受损。“医药分家从深层次上涉及医疗资源的重新整合问题，要从根本上解决‘以药养医’还是任重道远。”
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而对于社区卫生服务中心来说，也需要权衡短期效益和长期效益。俞达认为，“术业有专攻”，社会分工必然越来越细化，放弃短期利益，设计合理的机制才能让三方真正受惠于社区卫生服务建设。现在一些大型药店申请开办医疗机构，“这是不得已而为之，这种竞争态势并非零售企业的初衷。”他表示，如果能够得到处方，药店还是应该把精力放在零售服务上。
严培中则向记者描绘了他的愿景，医、药各司其职，社区卫生服务机构提供最基本的预防保健、健康教育、康复指导等服务，作家庭医生和老百姓的健康导师，零售药店则保证药品的供应。双方优势互补，卫生资源得到优化配置。“所以，‘万佳乐’肯定还会把‘医’‘药’合作推行下去。我们有信心看到政府不断完善相关机制，逐步引入审计标准、考核细则，建立相应的监督管理模式。”
文/本报记者康琦
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▲“宣威模式”：竞价采购，统一配送
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由当地卫生部门出面，按照三轮竞价、一轮议价的程序，选择供货企业，同时要求医疗机构必须100%使用中标药品。医院所用药品通过卫生局通知中标公司，一周之内中标公司必须上门配送。医院须按时结算药品货款。作为合同三方中的一方，当地卫生局负责监督医院与中标公司各自的责权落实。从2004年下半年开始，宣威市所有“官办”医疗机构以这种方式采购药品后，药价大幅降低。由于价格竞争优势明显，全市各医疗机构就诊病人明显增多，医疗业务收入大幅增长。
中标企业之一——云南科汇公司负责人称，2005年，科汇负责宣威600多种药品的供货配送，总销售额3000多万元，纯利润大约170万元。
▲“闵行模式”：一品一规一厂一配送
上海市闵行区内各公立医院的药品收入全部上缴财政，由区卫生局根据医疗服务数量和质量，对医院全额拨款。根据药品集中采购目录，对同一规格的同种药品只招标一个药厂供应，一个配送商独家配送，避免厂家和商业公司进行临床带金促销。
▲“南京模式”：二权分离+三个不变
南京市政府在全市13个区近200家医院全面推行药房托管，其中包括所有的一级医疗机构和50%的二级医疗机构。具体做法是，由中标的大型医药商业企业对试点医院进行药房托管，实行“二权分离”和“三个不变”：所有权与经营权分离，所有权归医院，经营权交给企业；药房的产权、药剂科的职能和药房人员的身份不变。所有药品由中标商业公司配送供应，医院每年从药房销售收入中提成30%～35%作为补偿。, 百拇医药
——编者按
近日，在某医药网站上，有一条“平价药店店长”的招聘启事，招聘单位一栏写着“武汉市江岸区台北街社区卫生服务中心”。不要小看这条“不起眼”的广告，在它背后，衬托着一个中国医疗制度改革的大背景，也蕴涵着一个城市医药人不懈的努力。
2005年底，记者曾亲眼目睹了武汉市北湖街社区卫生服务中心(下称北湖中心)剥离门诊药房后发生的巨大变化。当时，接管药房的武汉万佳乐医药有限责任公司总经理严培中曾乐观地憧憬，两年内将此类合作扩充到五六十家，产生更大的规模效应(本刊2005年9月26日A1版《社区医院药房：馅饼虽香却烫手》对此曾给予详细报道)。而同在武汉的湖北隆泰医药有限责任公司董事长俞达也从与三阳街卫生服务站的合作中尝到了甜头，打算紧步严培中的后尘。
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一年多后的2007年1月17日晚，记者又见到了两位“老总”，而伴随着龙井茶香展开的访谈似乎有了一丝青涩。
■看上去很美
“在武汉，社区卫生服务中心还下设若干卫生服务站，全市共有94家中心，300多家服务站。”严培中对武汉社区医疗体系如数家珍，因为这块版图里有他一个远大的商业梦想。从涉足北湖中心药房接管至今，严不仅拥有从江汉区到武昌区的10家卫生服务中心和5家卫生服务站药房的经营权，还成了医改的热门人物——国务院、卫生部、湖北省委、武汉市委组织的各种有关医改的调研会议，严都是“座上客”。同时，从北湖中心开始，武汉市社区卫生医疗机构的“医药分家”改革，备受各界人士和媒体关注，甚至被冠以“武汉模式”。而业界将“武汉模式”的精髓总结为“政府主导，产权剥离，责权分明”。
就在武汉“医药分家”的经验被各路媒体一遍又一遍地推向前台之时，云南“宣威模式”、上海“闵行模式”、江苏“南京模式”等改革先锋也纷纷进入了公众视野。无论是宣威的“竞价采购，统一配送”、闵行的“一品一规一厂一配送”，还是武汉的“医药分家”，都初见成效，最突出的效果就是药价都有一定程度的降低，医疗机构也因此吸引了更多的患者。宣威各级医疗机构申报的1361个品规的药品全部捆绑招标，竞标价即为采购价，无需中标方再行“打点”医疗机构，使该市药品中标价格比云南省集中招标价格还低35%。来自武汉的官方数据显示，与原社区卫生中心药房药价相比，变身药店后药价平均下降了45%左右，而社区卫生服务中心日门诊量平均由原来的30人次增加到100人次。
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经过局部试水，武汉市于2006年下半年加快了实施“医药分家”的步伐。各区社区卫生服务中心纷纷向药品零售企业抛出橄榄枝，并衍生出了“公开招标”的方式来选取合作商家。
因为这一商业手段引入了市场机制，让人们更加寄望于“武汉模式”能够发展成“公平、公开、公正”的典范。武汉市卫生局党委书记张建华也表示，只要试点工作做得好，条件成熟时，武汉市所有的社区卫生服务中心都有可能尝试“医药分家”。
但是，当年曾表示“有兴趣跟进”的俞达对此却“浅尝辄止”。到目前为止，隆泰只与一元街等3家社区卫生服务中心进行了合作，“没有控制力的事情我不做。”俞达坦言，在已经开展合作的试点药店，我们承诺“平价”，但是，却很难控制合作的进程。俞达提到了一个共性问题，从医院分流来的原药房人员很难管理。合作协议中曾注明“这部分人员归药店方管理，如果不能服从管理，达不到上岗要求，将退回中心”，但是，在现实中这一点很难做到。严培中说，“万佳乐”各店总共接受分流人员66名，其中有2人屡次违反劳动纪律，给企业带来很多麻烦。“当我们按照合作协议将其退回中心时，却引起了不小的震动。在每天接到10余个来自区卫生局的电话之后，我只好让步。”
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而据了解，在商业企业和医疗机构的对接中，这样的摩擦只是冰山一角。更大的分歧在于双方对招标规则的认识不一致，这甚至已经影响到了“武汉模式”的推进速度。
■三缺一不可
据知情人士透露，武汉目前采用的招标模式，标的主要由三部分组成：一次性费用(房租和装修费)，收编原有药房的工作人员(药店负责工资、三险)，“资源使用费”。第三部分是争议的焦点。所谓资源使用费，是社区卫生服务中心把处方资源、患者带给药店的收益等“打包”作价，多则50余万元，少则40多万元。一家竞标企业负责人告诉记者：“这个价格没有‘明细’，也没有作价标准。但因为对方是卖方市场，我们只能被动接受。”
另一家中标企业马应龙大药房连锁有限公司副总经理马玲玲对此不置可否，她表示：“对于这项改革，我们重在参与，但会更谨慎地介入。”她告诉记者，去年5月接管的青山区厂前社区卫生中心和汉口区万松岩社区卫生中心药房一直处于亏损状态，“我们做好了1～2年内亏损的准备。”严培中说，“万佳乐”接管的药房没有通过招标，是双方直接洽谈，“我们目前盈亏刚刚平衡，每个月的费用在17万元左右。”
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盈亏平衡的遥遥无期是不少企业参与改革的热情有所降低的原因之一。很多参与竞标的企业都认为，目前的标的设计缺乏科学依据。按照常理，一个社区卫生中心每年的盈利不会超过20万元，“在没有审计部门介入的情况下，卫生中心的‘资源使用’价格很难服众。”甚至有人担心，没有第三方的约束，出让药房会为社区卫生中心牟取高额利润。
据悉，青山区、武昌区等社区卫生中心在与药品零售企业签订的协议中，有双方收益分成的条款，而江汉区的“医”“药”合作则没有这方面的约定。所以，企业的脚步开始有些迟疑。严培中曾设想迅速扩大规模，借此向上游企业要效益，但实际发展速度只有设想的一半，现在他更是持观望态度。有专家认为，这样的现象可能源于过去政府投入不足，导致公立医疗机构不得不靠创收来弥补亏空，客观上追求的不是效用最大化，而是利润最大化。
俞达认为，医疗机构、企业、百姓是医疗改革中的鼎立三足，大家都应该是医改成果的享受者，也是医改风险的承担者。三方都获益才能保持稳定和发展，如果改革的成本总是让企业一方承担，肯定难以长久，因为“缺任何一方，都会破坏‘三角形’的稳定性。”
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“医改涉及多个部门和多个阶层的利益，是一个复杂的系统工程。多项改革能否同步推进是政府主导的根本任务，这也决定了配套改革的重要性。”北京大学公共卫生学院周子君教授认为，政府不能放松后期监管，否则可能滋生新的腐败，打击企业的积极性。
还有业内人士指出，在下一步社区卫生服务体系建设中，政府在保证补贴足额到位的同时，还要准确评估医疗服务价格。在“武汉模式”这种“打包”方案里，标的合理才能保证企业敢于持续投入，“像基准价、标的价、最高限价等概念名词都应该在招标中出现。”
■有舍才有得
一位多年从事我国医改问题研究，不愿透露姓名的人士认为，“武汉模式”之所以陷入尴尬境地，缘于这场“革命”从最初就埋下了不彻底的种子，这也注定了其多舛的命运。“从表面上看，他们一个司医，一个司药，似是医药分家，但是这个分家的前提是各自不损失利益，而一直‘以药养医’的医院，要弥补分家后的收入缺口，只有寄望于从商业公司获取‘抽头’。也就是说，医与药的利益链条没有切断，这能叫医药分家吗？这是明分暗不分。在这种背景下，当彼岸毫无诱惑，而既得利益者又过于贪恋此岸的种种风光时，他们当然不愿渡河。”他认为，在未来的医改中，“铁三角”的任何一方都必须正视“舍”与“得”的问题。
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最近在北京等地，社区药品“零差率”配送使得不少百姓把目光从平价药店转向社区卫生机构，这让本已腹背受敌、惨淡经营的零售药店雪上加霜。昆明一家药品零售连锁企业的老总提出了这样的疑问：“既然社区卫生服务中心完全由政府补贴，何必还要保留药房？这样只会增加管理成本，加重政府负担。”北京金象大药房医药连锁有限责任公司董事长徐军也认为，新建的社区卫生服务中心没有必要再投入资金设立药房，“现成的社区药店资源不利用，岂不是社会资源的浪费。”一些药品零售企业的人士坦言，如果社区卫生服务中心没有壮士断腕的勇气，舍弃一部分职能，就不会集中力量提高医疗服务水平，得到社区百姓的垂青也不太可能。
中国医药商业协会副会长王锦霞指出，“实际上，零售药店一直在公共卫生中发挥着重要的作用。”她认为，如果监管不到位，简单的医院药房托管并不能保证医药彻底分家。即使托管药房人员等划归商业公司，也可能形成药店与医院或医生结成利益联盟的关系，比如药店要求医生多开某种利润高的药品，并给医生或医院一定回报，使患者利益受损。“医药分家从深层次上涉及医疗资源的重新整合问题，要从根本上解决‘以药养医’还是任重道远。”
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而对于社区卫生服务中心来说，也需要权衡短期效益和长期效益。俞达认为，“术业有专攻”，社会分工必然越来越细化，放弃短期利益，设计合理的机制才能让三方真正受惠于社区卫生服务建设。现在一些大型药店申请开办医疗机构，“这是不得已而为之，这种竞争态势并非零售企业的初衷。”他表示，如果能够得到处方，药店还是应该把精力放在零售服务上。
严培中则向记者描绘了他的愿景，医、药各司其职，社区卫生服务机构提供最基本的预防保健、健康教育、康复指导等服务，作家庭医生和老百姓的健康导师，零售药店则保证药品的供应。双方优势互补，卫生资源得到优化配置。“所以，‘万佳乐’肯定还会把‘医’‘药’合作推行下去。我们有信心看到政府不断完善相关机制，逐步引入审计标准、考核细则，建立相应的监督管理模式。”
文/本报记者康琦
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由当地卫生部门出面，按照三轮竞价、一轮议价的程序，选择供货企业，同时要求医疗机构必须100%使用中标药品。医院所用药品通过卫生局通知中标公司，一周之内中标公司必须上门配送。医院须按时结算药品货款。作为合同三方中的一方，当地卫生局负责监督医院与中标公司各自的责权落实。从2004年下半年开始，宣威市所有“官办”医疗机构以这种方式采购药品后，药价大幅降低。由于价格竞争优势明显，全市各医疗机构就诊病人明显增多，医疗业务收入大幅增长。
中标企业之一——云南科汇公司负责人称，2005年，科汇负责宣威600多种药品的供货配送，总销售额3000多万元，纯利润大约170万元。
▲“闵行模式”：一品一规一厂一配送
上海市闵行区内各公立医院的药品收入全部上缴财政，由区卫生局根据医疗服务数量和质量，对医院全额拨款。根据药品集中采购目录，对同一规格的同种药品只招标一个药厂供应，一个配送商独家配送，避免厂家和商业公司进行临床带金促销。
▲“南京模式”：二权分离+三个不变
南京市政府在全市13个区近200家医院全面推行药房托管，其中包括所有的一级医疗机构和50%的二级医疗机构。具体做法是，由中标的大型医药商业企业对试点医院进行药房托管，实行“二权分离”和“三个不变”：所有权与经营权分离，所有权归医院，经营权交给企业；药房的产权、药剂科的职能和药房人员的身份不变。所有药品由中标商业公司配送供应，医院每年从药房销售收入中提成30%～35%作为补偿。, 百拇医药