孕产妇及新生儿死亡是国际社会普遍关注和十分重视的一个问题。胎儿宫内窘迫及羊水栓塞是导致孕产妇及新生儿死亡的重要原因之一。明确导致胎儿宫内窘迫及羊水栓塞的形成原因，对预防产妇及新生儿的死亡有着十分重要的临床意义。现将本院遇到的1例自然分娩导致母婴死亡病例报道分析如下。

     1 案例资料

    患者，29岁，因孕1产0孕40周临产，于2004年10月9日上午10时入住某基层医院待产。查体: T 36.5℃ ，BP 110/80mmHg，P 84次/分，一般情况无异常。腹围100cm，宫底剑突下二指，胎头先露，胎位LOA。宫口开大4cm，儿头平棘，骨盆测量值均正常。B超检查:胎头双顶径9.3cm，胎心140次/分，胎盘、羊水无异常回声。患者于16时宫口开全，因胎头下降缓慢，随即给产妇吸氧，静推三联针，催产素10U静点。17点20分，监听胎心120次/分，考虑发生宫内窒息，立即行会阴侧切术及胎头吸引术，于18点娩出一3.6kg男性婴儿。新生儿面色苍白、窒息，心律80次/分，无反射，Apgar评分0分。立即清理呼吸道、吸氧及常规抢救，状态无好转，于19点死亡。产妇子宫收缩佳，胎盘、胎膜娩出完整，阴道出血约150ml，产后肌注20U催产素及抗炎治疗，并对会阴侧切口加固缝合2针。20点左右产妇出现烦躁、呼吸急促、血压下降，阴道有少量暗红色血液流出 ......