全球哮喘防治创议2006年版系列报道(5)哮喘急性加重的处理:急诊处理(2)
(上接1月25日B16)
治疗
为了尽快缓解患者的哮喘急性加重,常常需要同时给予以下治疗:
氧疗
为了使动脉血氧饱和度≥90%(儿童≥95%),应给予鼻导管、面罩或婴儿罕见情况下使用头罩吸氧。部分患者,特别是气流严重阻塞的患者,吸入纯氧会出现PaCO2恶化。氧疗时的氧流量必须根据脉氧仪来调节,以维持满意的血氧饱和度。
速效吸入性β2受体激动剂
应该定期使用速效吸入性β2受体激动剂(证据级别A)。大多数速效β2受体激动剂的作用持续时间较短,而长效支气管扩张剂福莫特罗同时具有速效和长效的特点,研究显示疗效相同而不增加副作用,但比较昂贵。福莫特罗这一特点的重要意义在于,在哮喘急性加重的早期,完全可以使用福莫特罗和布地奈德合剂。
, 百拇医药
无论是成人还是儿童的哮喘急性加重,左旋沙丁胺醇的支气管扩张效果略强于消旋的沙丁胺醇。一项在儿童和未曾使用糖皮质激素的成人中进行的急性哮喘大规模研究显示,左旋沙丁胺醇治疗可使住院率较消旋沙丁胺醇治疗下降,但是儿童的住院时间没有差异。
对急性哮喘患者间断雾化吸入与持续雾化吸入短效β2受体激动剂进行比较的研究未得出一致结果。对6项研究的系统评价表明,这两种方法的支气管扩张效果及入院情况并无差异。一项研究表明,间断按需治疗与每4小时1次间断用药相比可显著缩短住院时间、减少雾化吸入次数以及心悸的发生。因此住院接受急性加重治疗的患者,吸入治疗的合理方法应该是最初为持续治疗,然后按需间断治疗。尚无证据支持给严重哮喘加重的患者常规静脉使用β2受体激动剂。
肾上腺素
皮下注射或肌肉注射肾上腺素适用于治疗急性过敏反应和血管性水肿,但并非为哮喘加重期的常规适应证。
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其他支气管扩张剂
异丙托溴胺
联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物(异丙托溴胺)的支气管扩张效果可能优于二药的单药治疗(证据级别B),且应该在给予甲基黄嘌呤类药物之前使用。联合使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物治疗可降低住院率(证据级别A),且改善PEF和FEV1(证据级别B)。相似的结果也见于儿童研究的文献中(证据级别A)。然而,如果哮喘患儿在急诊室接受了强化治疗,然后住院,则在雾化吸入β2受体激动剂和使用全身性糖皮质激素的基础上再加用雾化吸入异丙托溴胺,并不会产生更多好处。
茶碱
考虑到速效β2受体激动剂的疗效和安全性,茶碱对急性哮喘的治疗作用很小。其应用可能导致严重的和有致死可能的副作用,尤其是那些长期使用缓释茶碱治疗的患者,并且其支气管舒张的效果也不如β2受体激动剂。
, http://www.100md.com
全身性糖皮质激素
全身性糖皮质激素可以加快哮喘急性加重的缓解,应该用于除轻度加重之外的所有患者(证据级别A),特别是以下情况时:
?誗最初的速效吸入性β2受体激动剂不能取得哮喘的持续改善;
?誗患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重;
?誗以往的急性加重需要口服糖皮质激素。
口服糖皮质激素常常与静脉使用一样有效,应首选使用,因为这种给药方式为无创性且价格较便宜。如果在口服糖皮质激素后不久出现呕吐,则应重新静脉给予等效剂量。自急诊科出院的患者,肌肉注射可能有帮助,特别是口服治疗依从性可疑的患者。口服糖皮质激素至少需要4小时才能得到临床改善。对于住院患者,每日多次使用全身性糖皮质激素(等效于每剂60~80 mg甲泼尼松),或分次使用300~400 mg的氢化可的松已经足够,对于绝大多数患者,使用40 mg甲泼尼松或200 mg氢化可的松也可能已经足够(证据级别B)。对于轻度持续哮喘加重的患儿,口服1 mg/kg的糖皮质激素治疗是足够的。在成人中,7天疗程与14天疗程同样有效,在儿童中,3~5天的疗程通常较为合适(证据级别B)。目前的证据显示,无论是短期或数周中逐渐减少糖皮质激素用量的做法并无益处(证据级别B)。
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吸入性糖皮质激素
吸入性糖皮质激素是哮喘急性加重治疗的有效药物。在一项研究中,联合使用大剂量的吸入性糖皮质激素和沙丁胺醇比单用沙丁胺醇有更显著的支气管扩张效果(证据级别B),各种参数(包括住院时间)都显示优于仅加用全身性糖皮质激素者,哮喘发作较严重的病人尤其如此。
吸入性糖皮质激素在防止复发方面与口服糖皮质激素一样有效。从急诊出院的患者使用口服泼尼松加吸入布地奈德比单用泼尼松复发率降低(证据级别B)。吸入大剂量糖皮质激素(每天2.4 mg布地奈德,分4次吸入)的复发率与每天口服40 mg泼尼松相似(证据级别A)。费用是影响使用这种大剂量吸入性糖皮质激素的因素,还需要更多的研究来评价该治疗在急性哮喘中的潜在优点,特别是需要评价其费用效益比。
镁剂
静脉使用硫酸镁(通常为单剂2 g在20分钟以上静脉注射)不推荐在哮喘急性加重中常规使用,但可减少某些患者的住院率,包括就诊时FEV1占预计值25%~30%的成年患者、最初治疗无效的成人和儿童患者以及治疗1小时后FEV1未能改善高于预计值60%的儿童患者(证据级别A)。雾化吸入沙丁胺醇加等渗硫酸镁的效果优于加生理盐水的效果(证据级别A)。尚未在幼儿中开展静脉使用硫酸镁的研究。
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氦氧治疗
一项研究系统评价了多项比较联合使用氦气及氧气与单用氦气疗效的研究,结果提示这一干预措施不一定有效。标准治疗无效的患者可以考虑使用该治疗。
白三烯调节剂
很少研究数据支持白三烯调节剂对急性哮喘有用。
镇静剂
在哮喘急性加重时应该严格避免使用镇静剂,因为抗焦虑药和催眠药有导致呼吸抑制的作用。有证据显示这类药物的使用与可避免的哮喘死亡相关。
从急诊室出院或住院的标准
决定患者是否可以从急诊室直接出院还是住院的标准已得到系统评价,并根据共识意见进行分层。治疗前FEV1或PEF小于预计值或个人最佳值25%的患者,或治疗后FEV1或PEF小于预计值或个人最佳值40%的患者常常需要住院。治疗后肺功能占预计值40%~60%,并保证有充分社区随访且依从性良好的患者可以出院。治疗后肺功能大于预计值60%的患者可以出院。
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住在重症监护病房的急性哮喘患者的治疗可参照近期的综合性评价。自急诊室出院的患者还应该:
?誗成人应至少口服糖皮质激素7天,儿童疗程可以短一些(3~5天),同时继续使用支气管扩张剂治疗。
?誗可以根据症状和客观指标的改善情况按需使用支气管扩张剂,直到患者的速效吸入性β2受体激动剂的使用量为加重前的使用量。
?誗异丙托溴胺在急性期之外不太可能提供更多益处,因此可以很快停用。
患者应该开始或继续吸入性糖皮质激素治疗。
?誗应该检查患者在家的吸入技术和使用峰流速仪监测治疗的情况。从急诊回家时带上峰流速仪和治疗行动计划的患者比不带的患者治疗反应更好。
?誗应该确定引发急性加重的因素并实施日后避免发作的策略。
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?誗应该评估患者对急性加重的反应。应该检查治疗行动计划并提供书面指导。
?誗应该检查在加重期的控制剂使用情况:是否迅速增加控制剂,增加的剂量,以及在适合使用的情况下为何不加用口服糖皮质激素。考虑给病人提供一个短疗程的口服糖皮质激素,以备在以后发生急性加重时使用。
?誗告知患者或其家人在出院后24小时内与初级卫生保健人员或哮喘专家取得联系。应该在患者出院后数日内由负责日常初级保健的医师或哮喘专家对病人进行一次随访,以确保患者一直坚持治疗,直到各种指标(包括个人最好的肺功能)都达到患者的基线控制水平。前瞻性研究的数据表明,从急诊出院的患者接受哮喘专科随访的效果优于接受普通内科随访。
严重到需要住院的急性加重可能反映了患者自我管理计划的失败。住院患者可能特别容易接受有关其疾病的信息和建议。保健人员应该抓住机会进行下列评价:患者对哮喘急性加重原因的理解情况,是否避免了可能导致急性加重的因素(包括戒烟),治疗目的是什么,使用的方法是否正确,针对症状加重和峰流速值恶化做出什么反应(证据级别A)。
住院患者可考虑请哮喘专家会诊。对于曾经接受持续监护的出院患者,应在出院后连续数周接受家庭保健医师或哮喘专家的随访检查,直到达到患者的最佳肺功能。如果可能,急诊就诊的哮喘急性加重患者尤其应该被列入哮喘教育计划。, 百拇医药
治疗
为了尽快缓解患者的哮喘急性加重,常常需要同时给予以下治疗:
氧疗
为了使动脉血氧饱和度≥90%(儿童≥95%),应给予鼻导管、面罩或婴儿罕见情况下使用头罩吸氧。部分患者,特别是气流严重阻塞的患者,吸入纯氧会出现PaCO2恶化。氧疗时的氧流量必须根据脉氧仪来调节,以维持满意的血氧饱和度。
速效吸入性β2受体激动剂
应该定期使用速效吸入性β2受体激动剂(证据级别A)。大多数速效β2受体激动剂的作用持续时间较短,而长效支气管扩张剂福莫特罗同时具有速效和长效的特点,研究显示疗效相同而不增加副作用,但比较昂贵。福莫特罗这一特点的重要意义在于,在哮喘急性加重的早期,完全可以使用福莫特罗和布地奈德合剂。
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无论是成人还是儿童的哮喘急性加重,左旋沙丁胺醇的支气管扩张效果略强于消旋的沙丁胺醇。一项在儿童和未曾使用糖皮质激素的成人中进行的急性哮喘大规模研究显示,左旋沙丁胺醇治疗可使住院率较消旋沙丁胺醇治疗下降,但是儿童的住院时间没有差异。
对急性哮喘患者间断雾化吸入与持续雾化吸入短效β2受体激动剂进行比较的研究未得出一致结果。对6项研究的系统评价表明,这两种方法的支气管扩张效果及入院情况并无差异。一项研究表明,间断按需治疗与每4小时1次间断用药相比可显著缩短住院时间、减少雾化吸入次数以及心悸的发生。因此住院接受急性加重治疗的患者,吸入治疗的合理方法应该是最初为持续治疗,然后按需间断治疗。尚无证据支持给严重哮喘加重的患者常规静脉使用β2受体激动剂。
肾上腺素
皮下注射或肌肉注射肾上腺素适用于治疗急性过敏反应和血管性水肿,但并非为哮喘加重期的常规适应证。
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其他支气管扩张剂
异丙托溴胺
联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物(异丙托溴胺)的支气管扩张效果可能优于二药的单药治疗(证据级别B),且应该在给予甲基黄嘌呤类药物之前使用。联合使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物治疗可降低住院率(证据级别A),且改善PEF和FEV1(证据级别B)。相似的结果也见于儿童研究的文献中(证据级别A)。然而,如果哮喘患儿在急诊室接受了强化治疗,然后住院,则在雾化吸入β2受体激动剂和使用全身性糖皮质激素的基础上再加用雾化吸入异丙托溴胺,并不会产生更多好处。
茶碱
考虑到速效β2受体激动剂的疗效和安全性,茶碱对急性哮喘的治疗作用很小。其应用可能导致严重的和有致死可能的副作用,尤其是那些长期使用缓释茶碱治疗的患者,并且其支气管舒张的效果也不如β2受体激动剂。
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全身性糖皮质激素
全身性糖皮质激素可以加快哮喘急性加重的缓解,应该用于除轻度加重之外的所有患者(证据级别A),特别是以下情况时:
?誗最初的速效吸入性β2受体激动剂不能取得哮喘的持续改善;
?誗患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重;
?誗以往的急性加重需要口服糖皮质激素。
口服糖皮质激素常常与静脉使用一样有效,应首选使用,因为这种给药方式为无创性且价格较便宜。如果在口服糖皮质激素后不久出现呕吐,则应重新静脉给予等效剂量。自急诊科出院的患者,肌肉注射可能有帮助,特别是口服治疗依从性可疑的患者。口服糖皮质激素至少需要4小时才能得到临床改善。对于住院患者,每日多次使用全身性糖皮质激素(等效于每剂60~80 mg甲泼尼松),或分次使用300~400 mg的氢化可的松已经足够,对于绝大多数患者,使用40 mg甲泼尼松或200 mg氢化可的松也可能已经足够(证据级别B)。对于轻度持续哮喘加重的患儿,口服1 mg/kg的糖皮质激素治疗是足够的。在成人中,7天疗程与14天疗程同样有效,在儿童中,3~5天的疗程通常较为合适(证据级别B)。目前的证据显示,无论是短期或数周中逐渐减少糖皮质激素用量的做法并无益处(证据级别B)。
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吸入性糖皮质激素
吸入性糖皮质激素是哮喘急性加重治疗的有效药物。在一项研究中,联合使用大剂量的吸入性糖皮质激素和沙丁胺醇比单用沙丁胺醇有更显著的支气管扩张效果(证据级别B),各种参数(包括住院时间)都显示优于仅加用全身性糖皮质激素者,哮喘发作较严重的病人尤其如此。
吸入性糖皮质激素在防止复发方面与口服糖皮质激素一样有效。从急诊出院的患者使用口服泼尼松加吸入布地奈德比单用泼尼松复发率降低(证据级别B)。吸入大剂量糖皮质激素(每天2.4 mg布地奈德,分4次吸入)的复发率与每天口服40 mg泼尼松相似(证据级别A)。费用是影响使用这种大剂量吸入性糖皮质激素的因素,还需要更多的研究来评价该治疗在急性哮喘中的潜在优点,特别是需要评价其费用效益比。
镁剂
静脉使用硫酸镁(通常为单剂2 g在20分钟以上静脉注射)不推荐在哮喘急性加重中常规使用,但可减少某些患者的住院率,包括就诊时FEV1占预计值25%~30%的成年患者、最初治疗无效的成人和儿童患者以及治疗1小时后FEV1未能改善高于预计值60%的儿童患者(证据级别A)。雾化吸入沙丁胺醇加等渗硫酸镁的效果优于加生理盐水的效果(证据级别A)。尚未在幼儿中开展静脉使用硫酸镁的研究。
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氦氧治疗
一项研究系统评价了多项比较联合使用氦气及氧气与单用氦气疗效的研究,结果提示这一干预措施不一定有效。标准治疗无效的患者可以考虑使用该治疗。
白三烯调节剂
很少研究数据支持白三烯调节剂对急性哮喘有用。
镇静剂
在哮喘急性加重时应该严格避免使用镇静剂,因为抗焦虑药和催眠药有导致呼吸抑制的作用。有证据显示这类药物的使用与可避免的哮喘死亡相关。
从急诊室出院或住院的标准
决定患者是否可以从急诊室直接出院还是住院的标准已得到系统评价,并根据共识意见进行分层。治疗前FEV1或PEF小于预计值或个人最佳值25%的患者,或治疗后FEV1或PEF小于预计值或个人最佳值40%的患者常常需要住院。治疗后肺功能占预计值40%~60%,并保证有充分社区随访且依从性良好的患者可以出院。治疗后肺功能大于预计值60%的患者可以出院。
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住在重症监护病房的急性哮喘患者的治疗可参照近期的综合性评价。自急诊室出院的患者还应该:
?誗成人应至少口服糖皮质激素7天,儿童疗程可以短一些(3~5天),同时继续使用支气管扩张剂治疗。
?誗可以根据症状和客观指标的改善情况按需使用支气管扩张剂,直到患者的速效吸入性β2受体激动剂的使用量为加重前的使用量。
?誗异丙托溴胺在急性期之外不太可能提供更多益处,因此可以很快停用。
患者应该开始或继续吸入性糖皮质激素治疗。
?誗应该检查患者在家的吸入技术和使用峰流速仪监测治疗的情况。从急诊回家时带上峰流速仪和治疗行动计划的患者比不带的患者治疗反应更好。
?誗应该确定引发急性加重的因素并实施日后避免发作的策略。
, 百拇医药
?誗应该评估患者对急性加重的反应。应该检查治疗行动计划并提供书面指导。
?誗应该检查在加重期的控制剂使用情况:是否迅速增加控制剂,增加的剂量,以及在适合使用的情况下为何不加用口服糖皮质激素。考虑给病人提供一个短疗程的口服糖皮质激素,以备在以后发生急性加重时使用。
?誗告知患者或其家人在出院后24小时内与初级卫生保健人员或哮喘专家取得联系。应该在患者出院后数日内由负责日常初级保健的医师或哮喘专家对病人进行一次随访,以确保患者一直坚持治疗,直到各种指标(包括个人最好的肺功能)都达到患者的基线控制水平。前瞻性研究的数据表明,从急诊出院的患者接受哮喘专科随访的效果优于接受普通内科随访。
严重到需要住院的急性加重可能反映了患者自我管理计划的失败。住院患者可能特别容易接受有关其疾病的信息和建议。保健人员应该抓住机会进行下列评价:患者对哮喘急性加重原因的理解情况,是否避免了可能导致急性加重的因素(包括戒烟),治疗目的是什么,使用的方法是否正确,针对症状加重和峰流速值恶化做出什么反应(证据级别A)。
住院患者可考虑请哮喘专家会诊。对于曾经接受持续监护的出院患者,应在出院后连续数周接受家庭保健医师或哮喘专家的随访检查,直到达到患者的最佳肺功能。如果可能,急诊就诊的哮喘急性加重患者尤其应该被列入哮喘教育计划。, 百拇医药