纳差、恶心、呕吐
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病历摘要
患者男,51岁,因“间断恶心、呕吐、消瘦1年余”于2006年6月入院。
患者1年前无明显诱因出现纳差、恶心,饮水及进食后数分钟呕吐,为胃内容物,非喷射性,伴反酸、胃烧灼感;口干,饮水量和尿量增加。当地B超检查示“左输尿管结石,双肾小结石”。胃镜示“浅表性胃炎”。反复查血Ca水平高。8个月前就诊于我院门诊,查血Ca 3.67 mmol/L(正常值2.12~2.74 mmol/L),碱性磷酸酶(ALP)312 U/L(27~107 U/L),甲状旁腺激素(PTH)1455 pg/ml(7~53 pg/ml),B超:甲状腺右叶上极实性结节。骨扫描:全身骨摄取增高,以“原发性甲状旁腺功能亢进症”收入院。
X线检查:骨质疏松,颅骨多发小圆形透亮区; B超未见结石,肾小球滤过率(GFR)43.1 ml/min(120~160 ml/min),甲氧基异丁基异腈(MIBI)全身扫描:甲状腺右叶上极放射性稍增高区。行“右甲状旁腺探查术”未发现甲状旁腺组织,术后血Ca 3.32 mmol/L。出院后患者主动多饮淡盐水。近2个月来患者再次出现间断呕吐、纳差、体重下降,血Ca 3.25~3.64 mmol/L,PTH 1516 pg/ml。MIBI甲状旁腺扫描(-)。1个月前来我院急诊,血Ca 4.05 mmol/L,血钾K2.8 mmol/L(3.50~5.50 mmol/L),肌酐(Cr)187 μmol/L(53.04~132.6 μmol/L)。给予扩容、补钾及鲑鱼降钙素(密钙息)治疗,为进一步诊治收入我院。患者患病以来体重下降25 kg,间断左胫骨及双膝疼痛,身高下降4 cm,便秘。发现高血3年,约140/100 mmHg,未治疗。
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入院查体 T 36.6℃,BP 140/90 mmHg,身高165 cm,体重55 kg,体质指数(BMI)20.2 kg/m2。全身浅表淋巴结未及。右颈前可见2 cm手术瘢痕。心肺(-),腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音3次/分。双肾区叩痛(-)。四肢肌肉无压痛,双下肢肌力IV级,病理反射未引出。
[分析] 患者为中年男性,隐匿起病,病程1年。主要表现为纳差、恶心、呕吐、便秘等消化系统症状。引起恶心、呕吐的病因常见于以下情况:
1. 消化系统疾病:(1)消化道梗阻:患者饮水、进食后数分钟即吐,胃镜检查(-),无肠梗阻临床表现,故不支持该诊断。(2)肠系膜血管病变:患者无腹绞痛、便血等临床表现;(3)胃炎:难于解释患者的血钙升高等改变。
2. 前庭系统疾病:患者无眩晕、耳鸣、听力下降,呕吐与体位无关,查体无眼震,不支持此诊断。
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3. 内分泌疾病:(1)肾上腺皮质功能减退:患者无肤色加深、低血压、低血钠等表现,不支持该诊断;(2)甲状旁腺功能亢进症:患者反复查血Ca及PTH水平高,且能够解释患者恶心、呕吐、骨质疏松、泌尿系结石等表现,故该诊断较明确。但曾行右甲状旁腺探查术未见甲状旁腺组织,MIBI显像(-),需行相关影像学检查寻找病灶;(3)I型多发内分泌肿瘤(MEN-I):患者无胰腺肿瘤和垂体内分泌肿瘤的临床表现和证据,不支持该诊断。
4. 慢性肾功能衰竭:患者GFR降低、血Cr升高,符合慢性肾功能衰竭氮质血症期表现,但该期尚不应出现恶心、呕吐等尿毒症症状且难以解释患者所有临床表现。
5. 其他:如胃肠道功能性疾病,在交流中未发现患者有精神心理异常,且不可轻易作出功能性疾病的诊断;药物:患者无特殊用药史,不予考虑。
实验室检查 血气分析:pH 7.451(正常7.35~7.45),碳酸氢根(HCO3-)23.3 mmol/L(22~27 mmol/L)。血Ca 3.73 mmol/L, Na 134 mmol/L(135~145 mmol/L),K 2.6 mmol/L,Cr 149 μmol/L,尿素氮(BUN)8.28 mmol/L(1.07~7.14 mmol/L)。
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患者血Ca>3.5 mmol/L,故高钙危象诊断明确。临床上引起高钙危象的常见原因有:(1)原发性甲状旁腺功能亢进:该患者多次测量血Ca及PTH升高明显,且缺乏由于骨软化、服用磷制剂、肾功能不全等引起继发性甲状旁腺功能亢进的证据,故可以诊断原发性甲状旁腺功能亢进。该病的临床表现包括:骨骼病变(如纤维囊性骨炎)、肾结石、高钙血症表现(如胃肠道症状、多饮、多尿等、心血管和神经肌肉症状),患者的临床表现与其符合。高钙血症时神经肌肉兴奋性降低,胃肠蠕动减慢,可产生便秘、恶心、呕吐等消化系统症状;可刺激胃酸分泌,产生反酸、胃烧灼感; 可产生渗透性利尿,出现多尿。原发性甲状旁腺功能亢进的病理类型包括甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌,该患者病程进展迅速,考虑恶性疾病的可能性大。MIBI显像对其定位最为敏感,然而2次检查阴性,行甲状旁腺探查术亦阴性,故应该考虑:(1)有无异位甲状旁腺的情况,可行奥曲肽显像、颈胸部增强CT等进一步寻找病灶。(2)恶性肿瘤如肺、肾脏、卵巢等处的恶性肿瘤常可通过分泌甲状旁腺激素相关肽(PTHRP)引起血钙升高,而甲状旁腺激素相关肽测定与PTH的测定无重叠,故血PTH水平会低于正常。(3)假性甲状旁腺机能亢进,由非甲状腺组织的恶性肿瘤产生甲状腺激素引起高钙血症,需排除原发性甲旁亢之后诊断。甲状旁腺MIBI显像可阴性。
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给予患者补液扩容、密钙息、双膦酸盐治疗数日后,患者血Ca水平降至正常。奥曲肽显像(-);颈胸部增强CT(图1):主动脉弓下方见类圆形软组织肿块,增强可见肿块内呈分隔结节状轻度强化,纵隔及双侧腋窝无明显肿大淋巴结。
多数神经内分泌肿瘤可以表达生长抑素受体,奥曲肽是生长抑素类似物,故对于神经内分泌肿瘤可以使用99Te-奥曲肽显像来定位。而该患者的奥曲肽显像阴性, CT见主动脉弓下肿物,可能为:(1)异位到纵隔之中的能自主分泌PTH的甲状旁腺腺瘤或癌,异位甲状旁腺最常位于前上纵隔,在胸腺内,或非常靠近胸腺,而该患者占位性病变位于中纵隔,需考虑有无产生PTH的非甲状旁腺的恶性肿瘤:如肺癌、肝细胞癌和肾细胞癌,可以产生假性甲状旁腺功能亢进症;(3)不产生PTH的肿瘤:这类肿瘤与患者的PTH升高无关,其生长会压迫纵隔结构,若是恶性病变亦可能会侵犯周围组织,会对患者带来不利的影响。无论是其中任何一种情况,均应考虑手术尽早切除肿物。肿物的具体性质可以通过病理进行诊断。
, 百拇医药 对患者行“纵隔肿物切除术”。术中完整切除4 cm×8 cm囊实性肿物,囊液中PTH>2500 pg/ml。病理(图2):“囊皮样组织,内容物流失,壁厚0.5 cm~0.7 cm,一侧面见灰黄结节,1 cm×0.6 cm×0.8 cm,质软、实性。免疫组化:PTH(+),Ki-67约1%(+)。”
术后诊断:(纵隔)异位甲状旁腺腺瘤伴囊性变。
术后第1天患者出现手足麻木,血钙最低降至1.97 mmol/L。无恶心呕吐。加用骨化三醇(罗钙全)及元素钙纠正低血钙并促进骨骼修复。
囊实性肿物的囊液中PTH含量极高,病理回报为甲状旁腺腺瘤组织,PTH染色提示分泌较活跃,而Ki-67染色仅1%阳性,说明细胞增殖不显著。
MIBI显像对甲状旁腺组织有很高的敏感性,据报道,对显示甲状旁腺腺瘤或癌的敏感性接近90%,是首选的检查。造成其假阴性的原因目前尚未得到公认,可能与以下因素有关:(1)肿瘤过小;(2)细胞表达过多的P-糖蛋白,致使细胞对MIBI的转运增加,引起洗脱加快;(3)甲状旁腺腺瘤中所含主细胞和嗜酸性细胞比例过少;(4)肿物内含大量囊液缺乏血供。具体原因尚需进一步查明。
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患者术后出现低钙血症,考虑可能为以下因素所引起:(1)饿骨综合征:长期甲状旁腺功能亢进使骨钙动员过量,骨骼破坏显著,术后出现一过性低钙血症。患者术后血钙水平下降迅速,而且伴有手足麻木,符合该病表现;(2)双膦酸盐的后续作用;(3)以上两种作用同时存在。(4)暂时性甲状旁腺机能减退:甲状旁腺腺瘤产生过量的PTH使血钙升高抑制了其余正常甲状旁腺的功能,亢进的腺瘤切除后,被抑制的甲状旁腺功能恢复正常尚需一段时间。
由于PTH的半衰期只有几分钟,故随着腺瘤组织的切除,血Ca水平明显降低,患者症状也随之缓解。主要表现为恶心、呕吐消失。患者术后一般情况较好,需定期随访。随访目的为:(1)手术中发现肿物和纵隔周围组织粘连严重,分离较困难,术后可能存在残存腺瘤组织;(2)腺瘤成功切除后仍然有少数患者在数年后复发;(3)Ki-67染色阳性提示细胞处于增殖状态,其在组织中所占比例往往需要超过5%~6%才可判断该组织为腺癌。本例虽然免疫组化显示仅有1%的瘤组织细胞Ki-67染色阳性,但是腺瘤和腺癌在早期不易区分,且患者异位甲状旁腺位置不典型,故仍需警惕恶性病变的可能性。
点 评
恶心、呕吐、便秘等消化系统表现是高钙血症的主要临床表现,需要引起内科医师的注意。该病例的特殊之处在于MIBI甲状旁腺扫描和奥曲肽全身显像均未显现异位的甲状旁腺腺瘤。, 百拇医药