热试点 冷思考
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李长明：
与其把铺开的时间想得短一些，把问题看得简单一些，不如将眼光放长远一些，困难想得多一些，尊重基层实践。因为一切制度的设计必须先试点后推开，而非一蹴而就。
鲍勇：
要实行新型收入分配制和激励考核机制，改变“以药养医”的补偿和分配机制，按照服务人群的数量和工作量、保持医务人员个人收入基本稳定和合理增长的原则，核定可分配的总额。
龚幼龙：
加强预防保健功能的同时，也要加强和维持好基本医疗的功能。否则，社区该开的药不能开，必要的检查和医疗不能做，老百姓还是会往二、三级医院跑。
吴春荣：
开展收支两条线管理，降低社区卫生服务机构对药品收入的依赖的设想很好，但部分地区试点做得不太好，我认为并不是收支两条线方法本身的错误，而是政策尚不配套、补偿不到位的结果。
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一年来，“收支两条线”这个关键词在各级卫生部门出台的相关文件中频现，点燃了社区卫生服务机构和普通老百姓的希望之火。为对收支两条线管理模式有更深入的思考，本期特邀四位业内专家做客本报论坛。
论坛嘉宾：
李长明 中国卫生经济学会常务副会长
鲍 勇 上海交通大学公共卫生管理学院教授
龚幼龙 上海复旦大学公共卫生学院教授
吴春容 中华医院管理学会社区卫生服务分会常委
主持人：本报记者 李蕴明 魏赟
必然的发展趋势
主持人：近段时间，各地将收支两条线作为社区卫生改革的方案摆上台面，各位对此怎样看？
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李长明：关于这一做法，我认为各地须理性对待，不能一拥而上，也不要简单地否定。收支两条线是保证社区卫生服务公益性的一种机制，实现社区卫生服务机构的经济利益和医护务人员个人利益不挂钩，体现了政府的责任，以及政府对社区卫生服务建设的主导作用，各地应认真实践和总结。从这个角度来说，一些地区的试点应得到极大的关注和支持，通过试点解决老百姓关注的难题。
当然，试行收支两条线后，建立怎样的内在运行机制是关键。如何提高社区卫生服务机构的运作效率、人员工作效率，高素质的人才能否进得来、留得住……这一系列问题都要在试点中摸索，逐步取得经验。
鲍勇：收支两条线管理是社区卫生服务事业发展的一种趋势。从政治意义上说，它夯实了城市公共卫生服务网底，使“六位一体”功能得以强化，社区卫生服务管理得到加强，医疗保障覆盖面不断拓宽，保障医疗水平逐步提高。同时降低医疗费用，提高服务质量，让老百姓享受到更好的公益性服务。
, 百拇医药 龚幼龙：我个人很支持这项改革措施。目前，看病难、看病贵问题很重要的原因是医生的医疗行为与收入挂钩，实行收支两条线，能在一定程度上减少不合理医疗行为的发生，杜绝医疗服务行为与医生收入之间的联系。从大方向上看，它对于改变不合理的医疗行为、降低医疗费用能够起到促进作用。
需要强大的经济后盾
主持人：如今，各地纷纷提出要在社区推行收支两条线，这一模式是否有大面积铺开的可行性？
吴春容：收支两条线解决的是基本医疗问题，而基本医疗对应的是基本医疗保险的覆盖，社区卫生服务机构的主要职能应当是公共卫生服务，因此，收支两条线与社区卫生服务的发展有关联，但不是必然的关联。实际上，收支两条线在所有的非营利性医疗机构都应展开。
李长明：收支两条线是社区卫生服务发展的模式之一，但不应是唯一的模式。各地经济发展水平不一，收支两条线的顺利实行对政府财政的要求比较高。北京、杭州、上海等经济发达的地区能承受，其他地方则不然。不发达地区可以试行其他服务模式，而不是一刀切。
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主持人：正如各位所言，目前做得好的试点都是在经济发达地区，是否可以认为，收支两条线在经济发达地区更适用？
龚幼龙：对于收支两条线改革，目前专家和社区工作者都有担忧，即政府的投入到底能不能到位。原则上，只有政府的经费和补偿都到位，社区卫生服务机构和医务人员的收入才有保障。
例如，上海社区卫生服务机构的医务人员收入状况是不错的，尽管政府保证实行收支两条线后人员收入有所增加，但不少人还是担心这样的增长会受限制。收支两条线改革确实对政府财政能力的要求高，经济条件不好的地区，即使政府表了态，如果在实施过程中打了折扣，还是行不通。
李长明：政府财政保证支出，也就意味着政府对老百姓健康的责任。政府财政应对老百姓享受哪些服务做出具体的保证。各地情况不一样，允许有一定的地区差别，如各级财政责任究竟如何分担、社区卫生服务是否能体现政府购买服务、如何提供社区服务效率等。同时鼓励社区的创造性劳动，满足老百姓多层次、多角度的需求。
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不能回到大锅饭时代
主持人：对人员进行薪酬考核评价，能够起到激励作用，收支两条线后，怎样的考核标准才是合理的？
鲍勇：主要的难题在于标准不好定。理论上说，最佳的数据参考是辖区内慢病发生率的降低，然而，真正通过预防降低慢病发生率，需要5～10年的时间才能看到成效，难以成为考核标准。目前，我建议还是以提高工作效率和老百姓满意度为核心，区级医疗机构建立以服务数量、工作效率、运行绩效、医疗质量、群众满意度为主的考核标准。社区卫生服务机构则建立以公共卫生、基本医疗、工作效率和群众满意度为主的考核标准。
龚幼龙：收支两条线对于社区卫生服务机构的考核主要围绕基本服务，包括完成的数量和质量。例如，预防保健工作完成如何、门诊数量和人次等。但新的分配制度究竟怎样定还在探索之中，按岗定酬的收入分配制度分配也不现实。要掌握分配的度，大方向还是“医疗行为与收入脱钩”，这一系列问题恐怕还要在试点摸索成熟后才能推向整个社区医疗系统。
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主持人：有不少人担心，收支两条线后对从业人员的考核将回到“大锅饭”时代，打击社区工作者的积极性，各位对此怎么看？
李长明：我认为，社区卫生服务机构的人员配置必须合理，如果人数多，人员素质不高，结构也不合理，必须考虑建立适宜机制，解决“需要的人从哪里来，不需要的人到哪里去”的问题。当然，这不能急于求成，也不能期望通过收支两条线这一项改革彻底解决社区所有问题，但新的考核机制决不能“养懒汉”，也不能造成社会资源的浪费。
吴春容：开展收支两条线管理，降低社区卫生服务机构对药品收入的依赖的设想很好，但部分地区试点做得不太好，我认为并不是收支两条线方法本身的错误，而是政策尚不配套、补偿不到位的结果。假如政府补偿针对的不是社区亏损部分，而是社区在发展公共卫生过程当中做得好的方面，考核问题是能够迎刃而解的。
鲍勇：要实行新型收入分配制和激励考核机制，改变“以药养医”的补偿和分配机制，按照服务人群的数量和工作量、保持医务人员个人收入基本稳定和合理增长的原则，核定可分配的总额。同时，建立医护人员收入分配与技术水平、服务数量、服务质量和群众满意度综合考核紧密挂钩的机制，突出公共卫生和基本医疗服务，并适度向关键岗位、一线服务人员和全科专业技术人员倾斜，适当拉开差距。
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未来的期待
主持人：对于收支两条线未来的发展走势，各位有何期待？
龚幼龙：改革势在必行，政府必须通过医保和政府的力量，保障社区卫生服务费用的合理性。这是一个逐步完善的过程，只要保证基本医疗和预防保健，切实增加投入，就不存在阻力。在加强预防保健功能的同时，也要加强和维持好基本医疗的功能。否则，社区该开的药不能开，必要的检查和医疗不能做，老百姓还是会往二、三级医院跑。
鲍勇：希望政府在收支两条线管理中的主导作用更加突出，完善补偿机制，稳步加大预防保健经费投入力度，落实社区运行经费。建立和完善政府购买公共卫生服务项目工作机制，不断探索适应社区居民健康需求的项目性工作，同时对项目性工作进行流程化管理和成本测算。另外，根据健康需求，社区还要有目标地扩大基本医疗需求。
李长明：目前来看，收支两条线解决了政府和社区卫生服务之间的关系，还没有解决医保与社区卫生服务的关系。我认为，要把医保的力量和政府的力量结合起来，利用医保杠杆将老百姓对于公共卫生和基本医疗的需求在基层解决，真正建立社区卫生服务守门人制度。
另外我想说的是，中国城乡之间、地区之间经济文化水平差异大，卫生服务水平也有差距，我们要承认差距，缩小差距，总体规划，逐步弥合，最终实现卫生公平。卫生改革是社会的改革，而非仅仅是卫生行业的改革，与其把时间想得短一些，把问题看得简单一些，不如将眼光放长远一些，困难想得多一些，尊重基层实践。因为一切制度的设计必须先试点后推开，而非一蹴而就。, http://www.100md.com