颅骨牵引钉滑脱致颞部皮肤坏死1例的教训
造成患者颅骨牵引钉滑脱的原因有：护理过程中因患者翻身、枕部反复垫放气圈导致颅骨固定钉及宽度调节螺栓松动；牵引绳断裂；超重量持续牵引；观察重点放在病情方面，忽略了对牵引弓钳固定是否牢固、螺栓有无松动的观察，致使牵引钉从颅骨外板滑脱而未及时发现。教训：对行颅骨牵引的患者在做护理操作时动作应轻柔；严格床边交接班制度，加强责任心，准确评估患者可能存在的护理问题，作出相应的护理计划，采取有效的护理措施，对未发生的情况要有预见性，做到有的放矢，才能真正防范于未然。
(贺立新)
(贺立新)