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证的潜与显
http://www.100md.com 2007年2月9日 《中国中医药报》 第2683期
     只有当证具备病因、病性、病位、正邪关系及病势等特点,并达到一定的度时,才称之为证。但是,证的形成是一个过程,(当然证也有轻重缓急之分)在证形成之前存在着某种病理变化或趋势,在证形成之后有一部分患者临床表现不明显,有证无候。

    前证

    前证是指生命活动过程中,在各种致病因素作用下或者由于功能失调,机体出现某种病理变化或趋势,但尚未构成真正意义的证,是证的前兆,有时亦称之为“病理”。前证具有以下特点:

    1.在病因上有明显性,即“伏气”

    其来源大体有三,一是外感而起,所谓“冬伤于寒,春必病温。春伤于风,夏生飧泄。夏伤于暑,秋必痎疟。秋伤于湿,冬生咳嗽。”外感之邪,有即病者,有不即病者。其不即病者,形成“前证”,正如《伤寒论·伤寒例》所说:“中而即病者,名曰伤寒。不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。”二是邪从内生,如其人素食辛辣厚味,或久居湿地等,与个人生活习性及生活环境密切相关,这些对人体不利因素,虽暂时未致人以“病”,但邪已着体。三是邪来自于已病之脏(经),邪已着体,病已形成,病邪存在于某一脏腑经络,而有向未病之脏腑传送之可能,如“见肝之病,知肝传脾”。
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    2.在病位上有趋向性

    外感不外风寒暑湿燥火,其感人后,多从皮肤而入,最易留滞人体“肌肤”,蓄势待发。《内经》曰:“嗜欲不同,各有所通。”意即各种致病因子对人体的损害,均有一定趋向性,或曰易感性,从五行而论,风易侵肝,寒易伤肾,燥易伤肺,湿易侵脾,火易入心,暑易害心包等。就内伤而言,亦有明显的趋向性,如多食酸,易犯肝,多食辛,易伤肺,多食咸,易伤肾及七情所伤,各应其脏等等,虽无一定病位,但有易感之趋势。

    3.在病性上有随体而化性

    致病因子虽有一定的寒热属性,但其在病性表现上,却随体而化性,如病入少阴,常因其人素体阴虚、阳虚之异,而有热化、寒化之别等。

    4.在邪正斗争上有对峙性

    病邪侵犯人体,但机体正气尚强,一方面能抵御病邪,阻滞其对机体的损害,使其不能发病,另一方面,正气尚不足以抗邪外出,二者形成了对峙局面。
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    5.在发病上有移时性

    此类患者,虽邪已着体,但并不即时发病,而是深伏于内,待机体正气不足,或复感他邪、或病经误治后而发。

    前证具有一定的病理变化趋势以及相应的症状,但由于辨证的依据不足,而证的诊断不能确立。对照今日疾病,如乙肝病毒携带者、传染病的前驱期及红斑狼疮有并发肾脏疾病可能等。前证的转归有二种,在转归上有恶化、向愈的双重性。一是正气不足,或复罹他邪,或病经误治等,这种病理趋势进一步发展而形成证。二是经过恰当调理,正气恢复,致病因素解除或功能失调恢复而消失。

    事实上,临床上证候的传变结果包含了已然证或前证,如“见肝之病,知肝传脾”,这里的脾可能是未病,可能是前证,也可能是已然证。必须明确的是:

    (1)前证与亚健康不同:从某种意义是说,前证与亚健康都是界于病与不病之间的第三状态,但是,亚健康乃对病而言,又称为慢性疲劳综合征,前证对证而言,是特定的病理变化或趋势;从证候学的角度,亚健康往往没有特异性,而前证有特异性,是某一证的前期病理。如脾虚前证是脾虚证的前期病理。
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    (2)前证与未病不同:未病是未发之病,是有可能发生但未发生,所以并非病之早期亦非前证,如果通过调整或预防则使可能发者而不发,称治未病。如果病已发则可能成为前证,也可能是已然证,这时采取的措施即当既病防变。

    (3)长期以来,中医临床辨证主要依据是四诊资料,由于缺乏量化标准,所以辨证的过程结论都是已然证。目前各种临床诊断或者指导原则的辨证标准亦均以已然证为对象,而于前证(病理)缺乏概括方法,在某种程度上割裂了证形成过程的延续性。

    潜证

    潜证是疾病过程中,机体的病理变化已具备病因、病性、病位、正邪关系及病势等特点,并达到一定的度,即“证已成”(已然证),但是,由于症状不明显或表现不典型,所以,潜而不显。潜证具有以下特点:

    1.潜证的形成常有三端

    一是证由前证发展而来,因其邪与正长期处于慢性对峙状态,其病证形成也渐,使“候”潜而不显,这类患者,从病形成之初,即无“候”可辨,如结石的形成、部分癌症患者等。二是部分疾病在病变的某一阶段处于缓解期,患者可毫无症状,如癲痫病、哮喘病等。在某一阶段,人体与疾病处于相峙状态,病机仍在,而“候”却不显,如《伤寒论》19条“喘家作,桂枝加厚朴、杏子佳”等,其“喘家”平素并未发作,只有复感外邪时才“作”,而未“作”时,即为潜证。三是既病之后,治未彻底,“候”已消失,而证仍在。此类患者,临床尤多,因传统中医辨病辨证,多是依人有所苦为目标的,在诊治之时,若病人所苦已失,多认为病证已除,而病人体内因机仍在,必将移时复发。
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    2.具有肯定的病机

    人体已经具备明显的病理变化,属病变已成的“已病”状态,具备了“证”的特征,可由前证发展而来。

    3.临床表现不明显,即“证”已成而“候”不显

    其临床表现有二:一是无“候”可辨。如结石患者、部分癌症患者及隐匿性肾炎等等,只有在运用现代检验手段检查时,才发现肾脏、胆囊有结石,或有某种癌变、及尿常规发现蛋白尿、血尿等等,其病理变化已非常明显。再如《伤寒论》之蛔厥证,有“其人常自吐蛔”,实则体内已有蛔疾,平时只是未发,依其吐蛔病史,或经过检验发现虫卵才能确诊等。二是其“候”轻微,或被其它病证掩盖,或为孤证不立等,易被漏诊、误诊。如慢性隐匿性肾炎发展为尿毒症者,部分患者平素多有轻微不适,自未在意,发病之后,多以“贫血”治之,合并有高血压者,多以眩晕治之等,而忽略了内在的潜证。

    事实上,潜证是已然证,由于缺乏显性的四诊资料,长期以来潜证的辨证依据是疾病的发生演变规律、临床经验、疗效的验证,而现有制定的诊断标准并不利于潜证的诊断。这是传统中医辨证的薄弱环节。其辨治应充分利用现代检验手段,以延伸传统四诊的不足,同时还应遵循辨病论治方法,驱邪务尽。应注意的是:

    (1)潜证因为临床表现不明显(有证无候)而常被忽视。由于认识手段的不足,有些疾病的早期、缓解期或恢复期,一方面由于缺乏常规的四诊资料,另一方面由于忽略了环境、季节、体质、嗜好等辨证参考依据,而被认为无症可辨或漏诊。

    (2)潜证因为临床表现较轻而被视为前证。潜证由于症状轻微或不明显而被认为是轻病或仅仅是一种趋势,这也是潜证、前证不分的主要原因。, http://www.100md.com(李灿东 张喜奎 福建中医学院)