南京：回望药房托管
背景：药房托管是指医疗机构将药事管理工作中的药品采购、供应及贮存管理工作，通过签订契约的方式，委托给具有专业化管理水平的医药经营企业或有关机构，药房经营收益实行按比例分配的一种药品购销管理模式。其特点是“二权分离”和“三个不变”，即所有权与经营权分离，所有权归医院，经营权交给受托方；医院药房的产权、药剂科的职能和药房人员的身份不变。
2003年8月，南京市栖霞区尧化医院实行药房托管改革，2004年9月，南京市雨花台区区属5家医院先后实行药房托管。在看到托管后的一些成效后，南京市委、市政府决定，由南京市纪委牵头，会同市卫生局等相关部门，总结推广栖霞区和雨花台区药房托管的经验，在全市二级以下医疗机构推行药房托管试点工作。到2006年11月底，南京市156家二级以下医疗机构中有147家医疗机构实行了药房托管。
■卫生部门：三方获益
近来，全面负责操作药房托管事宜的南京市卫生局纪委副书记张志民特别忙，“昨天我们刚接待了天津市卫生局考察团，他们对南京的药房托管很感兴趣。”张志民认为，这种做法是积极有益的尝试，基本实现了“防腐、惠民、增效”的目标，患者、医院、医药经营企业三方得到了实惠，过去药品购销“利益链”中的不正当得利者失去了利益空间。
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据介绍，南京市规定医疗单位在药房托管中与受托医药企业分成在35%左右，不得超过当期托管药品零售收入的40%，同时规定医疗单位从利益分成中拿出5%~10%的比例直接让利于患者。据不完全统计，2006年，南京市推行药房托管的二级以下医疗机构药品销售2亿多元，直接从处方上让利群众1176.24万元。托管后的医疗机构药品收入在医院总收入中的占比为55.81%，同比下降1.1%；平均单处方值为60.69元,同比下降10.35%；平均门(急)诊人次药费57.93元,同比下降11.22%；平均出院病人药费840.08元,同比下降12.62%。2006年下半年，南京市实行药房托管的二级以下医疗机构用于惠民医疗补助、慈善门诊、“路倒救助”及抵付患者欠费等公益性支出药费共计365.31万元。
“除了降低群众用药经济负担外，医药代表与医生之间的利益链也基本被切断了。”张志民透露，原来一家医院至少有20余家医药经营企业供货，几十人的医药代表队伍促销。现在由通过公开遴选出的一家医药公司供货，客观上流通环节中的利润空间被挤压了。医药公司要获得预期的利益，必须控制药品流通成本。换言之，医药公司与医院的利益关系虽然存在，但与医生的利益链切断了，医药代表到医院活动的现象不见了。
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“不仅如此，医疗机构还降低了管理药房的成本，从而有更多的精力专注于提高医疗服务水平。”张志民列举了这方面的具体数字，2006年南京市推行药房托管的二级以下医疗机构门急诊量为232万余人次，同比增长10%。“当然，这里有托管后药价降低吸引客源的因素，但是也有不少是百姓看病治愈后‘回头率’增加的直接后果。”
■医药公司：迎难而上
2006年2月，南京医药股份有限公司开始参与药房托管项目运作。谈及托管药房的收益问题，南京医药药房托管有限公司总经理李海林说：“赢利的具体数字还没有核算出来，也就是‘微利’。”他认为在当前的药品价格水平下，分成比例比较适当。但是，“感觉压力很大。”
李海林说，由于托管药房时间不长，在一些被托管的医院中，从根本上斩断灰色利益链条仍需假以时日。他透露，可能仍有一些厂家或代理商饶过托管方，通过行贿利用医生的处方权达到获利的目的，而托管方碍于“保供率”(按照托管协议，医院列出的所需常用药，托管方必须保证供应。如果托管方违规，一次处罚2000元。违规三次，医院有权提出终止合作，变更药房经营权属)而被迫购进这些药品。“这些药品基本上是价格虚高的药品，且只给托管方留有微薄的配送费用。这样的药品销的越多，亏损越多。”
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谈及是否可以通过给予医生回扣来拉升某种药品的销量，从而形成新的灰色利益链条的问题时，李海林坦言，托管方即医药公司现在不敢这样做，“因为托管协议中有明确的条款，违约将终止合同，扣留货款；此外，至于以‘包干’的方式承包给业务员运作，则更不可能，因为如果出了问题，承担法律责任的是法人代表，所以托管方不会冒那么大的风险做这种得不偿失的事。”
李海林表示，药房托管的主要目标之一是通过医院内部药品物流外包和药学服务，优化医院临床用药目录，提高服务质量和效率。“我们将充分运用药房托管赋予的‘渠道’管理权，通过严格的药学分析和科学的药学服务，抑制不当利益获得者的产品销售，让整个药品价值链回归理性。”对于那些价格虚高但疗效也确实不错的产品，他们将运用成本专业分析数据，与生产企业协商调整价格或进行OEM(贴牌)生产。他不否认，在优化产品的过程中肯定会因为改变“习惯”而触动一部分人的利益，产生“异议”，但是“我们将通过降本增效、加强管理、深化服务来消除经营压力。”李海林强调。
, 百拇医药 ■医院：喜忧参半
在调任南京市雨花区卫生局局长助理以前，作为铁心桥卫生院院长，朱家翔一手操办了本院的药房托管事宜，他告诉记者，现在医生的绩效考核不和处方挂钩，医院专设的服务台会给病人发放医生服务满意度调查表，医院根据医生工作量和病人满意度来评价医生。“如此一来，医生在开方时会更多地从‘对症’、‘经济’等方面考虑，这样可以遏制大处方现象。”
南京市秦淮区中医医院院长胥京生则对一些品牌药出现断档感到困惑和不安，“因为定价低，利润空间大，一些价廉质劣的药物成为了托管方的‘宠儿’，但如此一来就很难保证药品的疗效。医院也曾去找医药公司沟通协商，但经常是无功而返。”
但是对于药房托管，他还是持支持态度，“以前二级以下医疗机构医疗服务水平不高，生存困难。如果医生再开大处方，狠拿回扣，病人会越来越少。所以，在这些医院里赶走医药代表，在某种程度上，会让老百姓受益。就拿我们医院来说，2006年下半年就让利20多万元。”他还认为，最该实行药房托管的是那些三甲以上医院，“因为药品市场份额的‘大头’在三甲医院，二级以下医疗机构在南京药品市场份额中的占比也就20%。”
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■百姓：没啥感觉
“惠民”是南京市全力推动药房托管的初衷，对于政府部门的良苦用心，普通百姓又是否“感同身受”呢？日前，在已经实行药房托管的南京市建邺区中医医院，记者遇到了家住南京市水西门大街的张大妈。几年前她退休后经常感到头晕眼花，这次医生给她开的药是“全天麻胶囊”。对于药房托管后药价的变化，张大妈摇头说：“没感觉药价下降，因为医生每次开的药不同，所以搞不清楚。”她坦言，“其实，我更愿意到一些大的药品超市去‘淘’些便宜的药回来。可我的身体差，走不了远路，这家医院近。”
随后，记者又来到也已实行药房托管的南京市白下区建中中医院。在医院药房外，记者遇到了前来取药的李大爷，他倒“苦水”说，“降价都是骗人的，有很多次我到药房去问，药价为什么没有降，药房的人总说别的药降了，您今天拿的药没降。”李大爷说他有很多亲朋好友都有同感，“比如‘脉通’，30多元钱一瓶，报纸上说降30%，其实最多降2元。而且有的药不但不降，换了包装反而还涨价。”他希望医院和药房以后别再玩降价游戏了，把给老百姓的实惠落到实处。
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■专家：不宜提倡
“我们认为南京实行的药房托管不是明智之举。”中华医院管理学会药事管理专业委员会副主任委员曾仁杰认为，这种尝试没有任何意义，是与解决“看病贵”完全无关的炒作，与医疗卫生事业发展的大方向背道而驰，必将对医疗机构的现行秩序带来严重损害。它严重违背了公正公平公开和反垄断原则。
与曾仁杰持同样见解的还有中华医院管理学会理事兼药事管理专业委员会主任委员吴永佩，他说，托管合同实为双方利益同盟的具体体现，这样的利益链不可能给患者带来长期而又实在的好处。另外，35%的利益分成比例缺乏科学依据，而在药房托管中又没有有效的监督管理，所以难以防止腐败和经济违法行为的发生。“比较而言，医院向生产企业直接招标购入药品的做法更科学，这在很多国家以及我国港、澳、台地区也都是经过实践检验的。去掉商业流通的中间环节，患者会得到更多的实惠。”他认为目前武汉实行的社区医疗机构“医药分家”(注：本刊今年1月22日B1版对此曾给予报道)模式还是比较可行的。
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谈及药房药师划归托管方管理时，吴永佩觉得这更是错上加错。据他介绍，随着科学技术的进步，临床药学和药师临床化是近年来国际上发展的趋势，其目的是要实现临床治疗的多专业技术人员参加的“团队化”，实现医疗零缺陷追求，从专业结构上达到医疗以人为本，以病人为中心。WHO和西方发达国家以及部分发展中国家都在积极推动和支持药师走向临床、直接参与临床用药的变革，在医疗过程中形成药师与医师的相互协同与制约，促进药物合理使用，降低医疗费用，减少药物不良事件发生。“从一定意义上说，经济属性是决定职业生存与发展的重要条件之一，将药学部门、药师分割出去，医疗机构失去对药师的使用管理权，必将削弱医院药学与临床医学的结合，影响药学技术人才的稳定和药师作用的发挥。如果将药师的经济利益与工作责任分开，则更难发挥药师在合理用药方面的积极性，管理难度会更大。因为工资待遇由医药公司负责，即使拥有人事权，医疗机构也不会关心药师的培养和成长问题，这必然使药师处于两难境地，削弱他们的公益性意识和职能。”
文/本报记者 王华锋
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▲南京市药房托管的三种模式
单独式药房托管模式。由单个医院与药品经营企业通过招标的方式进行商谈，单独签订药房托管协议。这种模式方便灵活、便于操作，也是南京市推行药房托管试点工作的基本模式。目前南京市13个区县有7个区县二级以下医疗机构采用，占53.8%。
组合式药房托管模式。全区县医疗机构强弱搭配、合理分组，数家医院组团式招标，再单独签约。目前有3个区县二级以下医疗机构采用，占23.1%。“组合式托管”是“单独式托管”的一种变化形式，其运作过程与“单独式托管”一致。
集中式药房托管模式。将药房托管与政府部门采购，药品集中采购和完善医院补偿三者相结合。以区县为单位，各医疗机构将药品采购权、购药资金结算权和药品销售收益的分配权委托给政府采购中心运作。目前南京市有3个区县二级以下医疗机构采用，占23.1%。
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▲药房托管分成比例的由来
药房托管前南京二级医疗机构药品加成率普遍在25%~28%左右，一级医院由于不执行南京市药品招标价格，加成率普遍在35%左右(江苏省物价局规定招标药品加成率：10元以下药品加成率为38%，10元~50元药品加成率为30%，50元~100元为25%，100元~500元为22%，500元以上为18%)。药品在流通环节中，用于临床促销费用一般在15%~20%左右。南京市药房托管工作协调小组经过调研论证后，将医疗单位在药房托管中与受托医药企业分成比例确定为35%，不得超过当期托管药品零售收入的40%。同时要求医疗单位从利益分成中拿出5%~10%的比例直接让利于患者。扣除这部分支出，加上医药公司间接的让利等，医院实际得益基本上与托管前持平。, http://www.100md.com(王华锋；熊光明)
2003年8月，南京市栖霞区尧化医院实行药房托管改革，2004年9月，南京市雨花台区区属5家医院先后实行药房托管。在看到托管后的一些成效后，南京市委、市政府决定，由南京市纪委牵头，会同市卫生局等相关部门，总结推广栖霞区和雨花台区药房托管的经验，在全市二级以下医疗机构推行药房托管试点工作。到2006年11月底，南京市156家二级以下医疗机构中有147家医疗机构实行了药房托管。
■卫生部门：三方获益
近来，全面负责操作药房托管事宜的南京市卫生局纪委副书记张志民特别忙，“昨天我们刚接待了天津市卫生局考察团，他们对南京的药房托管很感兴趣。”张志民认为，这种做法是积极有益的尝试，基本实现了“防腐、惠民、增效”的目标，患者、医院、医药经营企业三方得到了实惠，过去药品购销“利益链”中的不正当得利者失去了利益空间。
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据介绍，南京市规定医疗单位在药房托管中与受托医药企业分成在35%左右，不得超过当期托管药品零售收入的40%，同时规定医疗单位从利益分成中拿出5%~10%的比例直接让利于患者。据不完全统计，2006年，南京市推行药房托管的二级以下医疗机构药品销售2亿多元，直接从处方上让利群众1176.24万元。托管后的医疗机构药品收入在医院总收入中的占比为55.81%，同比下降1.1%；平均单处方值为60.69元,同比下降10.35%；平均门(急)诊人次药费57.93元,同比下降11.22%；平均出院病人药费840.08元,同比下降12.62%。2006年下半年，南京市实行药房托管的二级以下医疗机构用于惠民医疗补助、慈善门诊、“路倒救助”及抵付患者欠费等公益性支出药费共计365.31万元。
“除了降低群众用药经济负担外，医药代表与医生之间的利益链也基本被切断了。”张志民透露，原来一家医院至少有20余家医药经营企业供货，几十人的医药代表队伍促销。现在由通过公开遴选出的一家医药公司供货，客观上流通环节中的利润空间被挤压了。医药公司要获得预期的利益，必须控制药品流通成本。换言之，医药公司与医院的利益关系虽然存在，但与医生的利益链切断了，医药代表到医院活动的现象不见了。
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“不仅如此，医疗机构还降低了管理药房的成本，从而有更多的精力专注于提高医疗服务水平。”张志民列举了这方面的具体数字，2006年南京市推行药房托管的二级以下医疗机构门急诊量为232万余人次，同比增长10%。“当然，这里有托管后药价降低吸引客源的因素，但是也有不少是百姓看病治愈后‘回头率’增加的直接后果。”
■医药公司：迎难而上
2006年2月，南京医药股份有限公司开始参与药房托管项目运作。谈及托管药房的收益问题，南京医药药房托管有限公司总经理李海林说：“赢利的具体数字还没有核算出来，也就是‘微利’。”他认为在当前的药品价格水平下，分成比例比较适当。但是，“感觉压力很大。”
李海林说，由于托管药房时间不长，在一些被托管的医院中，从根本上斩断灰色利益链条仍需假以时日。他透露，可能仍有一些厂家或代理商饶过托管方，通过行贿利用医生的处方权达到获利的目的，而托管方碍于“保供率”(按照托管协议，医院列出的所需常用药，托管方必须保证供应。如果托管方违规，一次处罚2000元。违规三次，医院有权提出终止合作，变更药房经营权属)而被迫购进这些药品。“这些药品基本上是价格虚高的药品，且只给托管方留有微薄的配送费用。这样的药品销的越多，亏损越多。”
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谈及是否可以通过给予医生回扣来拉升某种药品的销量，从而形成新的灰色利益链条的问题时，李海林坦言，托管方即医药公司现在不敢这样做，“因为托管协议中有明确的条款，违约将终止合同，扣留货款；此外，至于以‘包干’的方式承包给业务员运作，则更不可能，因为如果出了问题，承担法律责任的是法人代表，所以托管方不会冒那么大的风险做这种得不偿失的事。”
李海林表示，药房托管的主要目标之一是通过医院内部药品物流外包和药学服务，优化医院临床用药目录，提高服务质量和效率。“我们将充分运用药房托管赋予的‘渠道’管理权，通过严格的药学分析和科学的药学服务，抑制不当利益获得者的产品销售，让整个药品价值链回归理性。”对于那些价格虚高但疗效也确实不错的产品，他们将运用成本专业分析数据，与生产企业协商调整价格或进行OEM(贴牌)生产。他不否认，在优化产品的过程中肯定会因为改变“习惯”而触动一部分人的利益，产生“异议”，但是“我们将通过降本增效、加强管理、深化服务来消除经营压力。”李海林强调。
, 百拇医药 ■医院：喜忧参半
在调任南京市雨花区卫生局局长助理以前，作为铁心桥卫生院院长，朱家翔一手操办了本院的药房托管事宜，他告诉记者，现在医生的绩效考核不和处方挂钩，医院专设的服务台会给病人发放医生服务满意度调查表，医院根据医生工作量和病人满意度来评价医生。“如此一来，医生在开方时会更多地从‘对症’、‘经济’等方面考虑，这样可以遏制大处方现象。”
南京市秦淮区中医医院院长胥京生则对一些品牌药出现断档感到困惑和不安，“因为定价低，利润空间大，一些价廉质劣的药物成为了托管方的‘宠儿’，但如此一来就很难保证药品的疗效。医院也曾去找医药公司沟通协商，但经常是无功而返。”
但是对于药房托管，他还是持支持态度，“以前二级以下医疗机构医疗服务水平不高，生存困难。如果医生再开大处方，狠拿回扣，病人会越来越少。所以，在这些医院里赶走医药代表，在某种程度上，会让老百姓受益。就拿我们医院来说，2006年下半年就让利20多万元。”他还认为，最该实行药房托管的是那些三甲以上医院，“因为药品市场份额的‘大头’在三甲医院，二级以下医疗机构在南京药品市场份额中的占比也就20%。”
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■百姓：没啥感觉
“惠民”是南京市全力推动药房托管的初衷，对于政府部门的良苦用心，普通百姓又是否“感同身受”呢？日前，在已经实行药房托管的南京市建邺区中医医院，记者遇到了家住南京市水西门大街的张大妈。几年前她退休后经常感到头晕眼花，这次医生给她开的药是“全天麻胶囊”。对于药房托管后药价的变化，张大妈摇头说：“没感觉药价下降，因为医生每次开的药不同，所以搞不清楚。”她坦言，“其实，我更愿意到一些大的药品超市去‘淘’些便宜的药回来。可我的身体差，走不了远路，这家医院近。”
随后，记者又来到也已实行药房托管的南京市白下区建中中医院。在医院药房外，记者遇到了前来取药的李大爷，他倒“苦水”说，“降价都是骗人的，有很多次我到药房去问，药价为什么没有降，药房的人总说别的药降了，您今天拿的药没降。”李大爷说他有很多亲朋好友都有同感，“比如‘脉通’，30多元钱一瓶，报纸上说降30%，其实最多降2元。而且有的药不但不降，换了包装反而还涨价。”他希望医院和药房以后别再玩降价游戏了，把给老百姓的实惠落到实处。
, 百拇医药
■专家：不宜提倡
“我们认为南京实行的药房托管不是明智之举。”中华医院管理学会药事管理专业委员会副主任委员曾仁杰认为，这种尝试没有任何意义，是与解决“看病贵”完全无关的炒作，与医疗卫生事业发展的大方向背道而驰，必将对医疗机构的现行秩序带来严重损害。它严重违背了公正公平公开和反垄断原则。
与曾仁杰持同样见解的还有中华医院管理学会理事兼药事管理专业委员会主任委员吴永佩，他说，托管合同实为双方利益同盟的具体体现，这样的利益链不可能给患者带来长期而又实在的好处。另外，35%的利益分成比例缺乏科学依据，而在药房托管中又没有有效的监督管理，所以难以防止腐败和经济违法行为的发生。“比较而言，医院向生产企业直接招标购入药品的做法更科学，这在很多国家以及我国港、澳、台地区也都是经过实践检验的。去掉商业流通的中间环节，患者会得到更多的实惠。”他认为目前武汉实行的社区医疗机构“医药分家”(注：本刊今年1月22日B1版对此曾给予报道)模式还是比较可行的。
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谈及药房药师划归托管方管理时，吴永佩觉得这更是错上加错。据他介绍，随着科学技术的进步，临床药学和药师临床化是近年来国际上发展的趋势，其目的是要实现临床治疗的多专业技术人员参加的“团队化”，实现医疗零缺陷追求，从专业结构上达到医疗以人为本，以病人为中心。WHO和西方发达国家以及部分发展中国家都在积极推动和支持药师走向临床、直接参与临床用药的变革，在医疗过程中形成药师与医师的相互协同与制约，促进药物合理使用，降低医疗费用，减少药物不良事件发生。“从一定意义上说，经济属性是决定职业生存与发展的重要条件之一，将药学部门、药师分割出去，医疗机构失去对药师的使用管理权，必将削弱医院药学与临床医学的结合，影响药学技术人才的稳定和药师作用的发挥。如果将药师的经济利益与工作责任分开，则更难发挥药师在合理用药方面的积极性，管理难度会更大。因为工资待遇由医药公司负责，即使拥有人事权，医疗机构也不会关心药师的培养和成长问题，这必然使药师处于两难境地，削弱他们的公益性意识和职能。”
文/本报记者 王华锋
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▲南京市药房托管的三种模式
单独式药房托管模式。由单个医院与药品经营企业通过招标的方式进行商谈，单独签订药房托管协议。这种模式方便灵活、便于操作，也是南京市推行药房托管试点工作的基本模式。目前南京市13个区县有7个区县二级以下医疗机构采用，占53.8%。
组合式药房托管模式。全区县医疗机构强弱搭配、合理分组，数家医院组团式招标，再单独签约。目前有3个区县二级以下医疗机构采用，占23.1%。“组合式托管”是“单独式托管”的一种变化形式，其运作过程与“单独式托管”一致。
集中式药房托管模式。将药房托管与政府部门采购，药品集中采购和完善医院补偿三者相结合。以区县为单位，各医疗机构将药品采购权、购药资金结算权和药品销售收益的分配权委托给政府采购中心运作。目前南京市有3个区县二级以下医疗机构采用，占23.1%。
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▲药房托管分成比例的由来
药房托管前南京二级医疗机构药品加成率普遍在25%~28%左右，一级医院由于不执行南京市药品招标价格，加成率普遍在35%左右(江苏省物价局规定招标药品加成率：10元以下药品加成率为38%，10元~50元药品加成率为30%，50元~100元为25%，100元~500元为22%，500元以上为18%)。药品在流通环节中，用于临床促销费用一般在15%~20%左右。南京市药房托管工作协调小组经过调研论证后，将医疗单位在药房托管中与受托医药企业分成比例确定为35%，不得超过当期托管药品零售收入的40%。同时要求医疗单位从利益分成中拿出5%~10%的比例直接让利于患者。扣除这部分支出，加上医药公司间接的让利等，医院实际得益基本上与托管前持平。, http://www.100md.com(王华锋；熊光明)