先入为主误诊白血病
[病例资料]
患者男，29岁，因反复发热、贫血、脾肿大4个月而到某医院就诊。患者4个月前无明显诱因出现发热，曾到当地某基层医院就诊，医生诊断为“感冒”，给予抗病毒和对症支持治疗1个月，疗效不显。1个月前患者上述症状再发，伴心悸、乏力，故到某上级医院门诊部求诊。
[误诊过程]
门诊医生诊断为“发热待查”，经抗菌、抗病毒及对症支持治疗7天未见好转，故收入内科病房作进一步检查治疗。患者既往无特殊病史，无药物和食物过敏史。体格检查：体温38.2℃，脉搏91次/分，呼吸22次/分，血压125/85毫米汞柱；中度贪血貌，全身皮膜粘膜无黄染，浅表淋巴结不大；胸骨无压痛，双肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音和哮呜音；腹平软，肝左右肋下未触及，胆囊未触及，脾于左肋下4厘米处触及，质中，无压痛。其余检查未见异常。血常规示：白细胞14.9×109/升，中性粒细胞0.95，淋巴细胞0.35，血红蛋白70克/升，血小板110×109/升，血沉165毫米/小时；二便常规、生化全套、胸片和心电图检查未见异常。初步诊断：发热、贫血、脾大待查：白血病？
, 百拇医药
入院后在给予铁剂、维生素类药和对症支持治疗的同时，给予骨髓和血培养检查。骨髓检查示：粒红比例正常，粒系增生明显，中幼粒以下各阶段可见中毒颗粒，红系未见异常。结论：粒系呈中毒性改变，请结合临床。血培养示：未见细菌生长。因患者有发热而无明显感染病灶，血培养阴性，故主管医生认为可排除感染性疾病，高度怀疑白血病和骨髓检查有误差，欲复查骨髓检查。次日发现患者双手小鱼际肌出现红肿、压痛，诊断为“局部感染”，给予妥布霉素肌肉注射和风油精外涂治疗；3天后发现患者心尖部有收缩期和舒张期杂音，呈音乐样改变，故方考虑为感染性心内膜炎，急送患者到B超室作彩超检查。彩超报告：二尖瓣见赘生物、二尖瓣狭窄并关闭不全。最后诊断：1.感染性心内膜炎；2.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全。经转回当地医院抗感染治疗2个月后痊愈。
[病因剖析]
感染性心内膜炎为常见的感染性心脏病，临床特点为发热、易变性心脏杂音、脾肿大、皮肤粘膜瘀点瘀斑、进行性贫血、周围动脉栓塞和血培养阳性等。本例发生误诊误治的主要原因有二：一是初诊医生思路狭窄，未详细询问病史，更未做体格检查，一见发热就想当然地诊断为“感冒”，以致错过早期诊断、早期治疗的时机；二是次诊医生先入为主，仅凭初诊医生“感冒”的诊断和门诊医生“发热、贫血、脾大待查：白血病？”的诊断就认定是“白血病”，未经再详细询问病史，其实患者有风湿性心脏病史；也未详细进行体格检查。其实风湿性心脏病者易患感染性心内膜炎，病人入院时，医生只凭该院的“检查优势”而盲目给予骨髓检查和血培养检查。而当检查发现骨髓像不支持“白血病”的诊断时，也没有及时修正诊断；当发现血培养未见细菌生长时，更没有想到反复检查以提高培养阳光率，而仍一意孤行，意欲复查骨髓像。直至患者出现欧氏结节(Osler小结)、心脏听诊闻及音乐样杂音才如梦初醒，其实听诊闻及音乐样杂音为赘生物所致，在体格检查时应早有发现，但由于诊断技术水平不足，以致患者被误诊误治数月之久。, 百拇医药(魏晋)
患者男，29岁，因反复发热、贫血、脾肿大4个月而到某医院就诊。患者4个月前无明显诱因出现发热，曾到当地某基层医院就诊，医生诊断为“感冒”，给予抗病毒和对症支持治疗1个月，疗效不显。1个月前患者上述症状再发，伴心悸、乏力，故到某上级医院门诊部求诊。
[误诊过程]
门诊医生诊断为“发热待查”，经抗菌、抗病毒及对症支持治疗7天未见好转，故收入内科病房作进一步检查治疗。患者既往无特殊病史，无药物和食物过敏史。体格检查：体温38.2℃，脉搏91次/分，呼吸22次/分，血压125/85毫米汞柱；中度贪血貌，全身皮膜粘膜无黄染，浅表淋巴结不大；胸骨无压痛，双肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音和哮呜音；腹平软，肝左右肋下未触及，胆囊未触及，脾于左肋下4厘米处触及，质中，无压痛。其余检查未见异常。血常规示：白细胞14.9×109/升，中性粒细胞0.95，淋巴细胞0.35，血红蛋白70克/升，血小板110×109/升，血沉165毫米/小时；二便常规、生化全套、胸片和心电图检查未见异常。初步诊断：发热、贫血、脾大待查：白血病？
, 百拇医药
入院后在给予铁剂、维生素类药和对症支持治疗的同时，给予骨髓和血培养检查。骨髓检查示：粒红比例正常，粒系增生明显，中幼粒以下各阶段可见中毒颗粒，红系未见异常。结论：粒系呈中毒性改变，请结合临床。血培养示：未见细菌生长。因患者有发热而无明显感染病灶，血培养阴性，故主管医生认为可排除感染性疾病，高度怀疑白血病和骨髓检查有误差，欲复查骨髓检查。次日发现患者双手小鱼际肌出现红肿、压痛，诊断为“局部感染”，给予妥布霉素肌肉注射和风油精外涂治疗；3天后发现患者心尖部有收缩期和舒张期杂音，呈音乐样改变，故方考虑为感染性心内膜炎，急送患者到B超室作彩超检查。彩超报告：二尖瓣见赘生物、二尖瓣狭窄并关闭不全。最后诊断：1.感染性心内膜炎；2.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全。经转回当地医院抗感染治疗2个月后痊愈。
[病因剖析]
感染性心内膜炎为常见的感染性心脏病，临床特点为发热、易变性心脏杂音、脾肿大、皮肤粘膜瘀点瘀斑、进行性贫血、周围动脉栓塞和血培养阳性等。本例发生误诊误治的主要原因有二：一是初诊医生思路狭窄，未详细询问病史，更未做体格检查，一见发热就想当然地诊断为“感冒”，以致错过早期诊断、早期治疗的时机；二是次诊医生先入为主，仅凭初诊医生“感冒”的诊断和门诊医生“发热、贫血、脾大待查：白血病？”的诊断就认定是“白血病”，未经再详细询问病史，其实患者有风湿性心脏病史；也未详细进行体格检查。其实风湿性心脏病者易患感染性心内膜炎，病人入院时，医生只凭该院的“检查优势”而盲目给予骨髓检查和血培养检查。而当检查发现骨髓像不支持“白血病”的诊断时，也没有及时修正诊断；当发现血培养未见细菌生长时，更没有想到反复检查以提高培养阳光率，而仍一意孤行，意欲复查骨髓像。直至患者出现欧氏结节(Osler小结)、心脏听诊闻及音乐样杂音才如梦初醒，其实听诊闻及音乐样杂音为赘生物所致，在体格检查时应早有发现，但由于诊断技术水平不足，以致患者被误诊误治数月之久。, 百拇医药(魏晋)