高血压脑出血的早期微创手术治疗 (pdf)

    高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HIH)发生率和致残率较高，多数幸存者残留不同程度的神经功能障碍。近年来，多数学者研究发现，脑出血患者发病后有继续出血现象，这种现象可导致早期病情恶化。在出血后期，脑内血肿的血肿分解产物和脑组织直接损伤释放出的血管活性物质也可导致脑水肿、局部脑血流量和凝血纤溶系统的变化、血脑屏障损害及颅内压增高等，这些变化严重影响脑出血患者的预后。如果早期甚至超早期采取微创手术，以最小的损伤最大程度清除血肿，有效止血，防止继续出血或再次出血，控制脑水肿，把手术创伤及围手术期并发症降到最少程度，则可能有效阻断脑损害，减少死亡率和致残率。超早期手术是指脑出血发生后7h内清除血肿。早期手术是指脑出血发生后8～24h内清除血肿。本文从脑出血后的病理生理变化及疾病转归的角度来分析早期、超早期手术的必要性，并对现有的脑出血微创技术作一介绍。

     1 脑出血的病理生理变化

    高血压脑出血最常见于脑深部灰质区、脑室、小脑和脑桥。出血常在1～2h内达高峰。基底节区和丘脑的大量出血，可穿破脑组织进入脑室，形成继发性脑室出血；血液流入蛛网膜下腔形成蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)。一般认为出血对脑组织的影响有三个方面：原发性脑损害，继发性脑损害及颅内压增高。

    脑内血肿除本身对脑的压迫损害外，还有周围脑组织的血液循环障碍。血肿周围及远隔区的继发性缺血损伤被认为是引起脑水肿的因素之一。脑缺血可导致缺血区血脑屏障(blood brain barrier,BBB)破坏。血脑屏障(BBB)通透性增加以及脑组织受损对脑水肿的发生发展起重要作用[1]。有实验研究发现[2]，出血后血肿周围组织的血流可出现短暂下降，其下降程度与出血量正相关。在出血量相同的情况下，随着时间的延长，局部脑血流量(regionalcerebral blood flow,rCBF)一般也逐渐下降。脑内血肿后周围组织缺血程度与病灶大小密切相关，局部组织受血肿挤压造成的微循环障碍是造成缺血的主要原因。因此，尽早提高局部脑血流量也是改变脑出血预后的重要措施之一。Heiss等[3]指出卒中后缺血脑组织可分为三个部分：不可逆坏死区，缺血半暗带区(ischeim penumbra,IP)及轻度灌注不足区。正常rCBF为50～57ml(100g/min),脑组织rCBF在10～20ml/(100g/min)之间的可称为IP ......