抗淋巴细胞球蛋白联合环孢菌素A治疗重型再生障碍性贫血
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《第四军医大学学报》
Antilymphocyte globulin combined with cyclosporine A in treatment of severe aplastic anemia
CHEN RenAn, LIU Li, HAO MiaoWang, LIU Qiang, LIANG YingMin
Department of Haematology, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xian 710038, China
【Abstract】 AIM: To observe the effect of antilymphocyte globulin (ALG) combined with cyclosporine A (CsA) in the treatment of severe aplastic anemia (SAA). METHODS： Thirteen patients with SAA received ALG [10 mg/(kg·d)，once a day for 5 d]，and CsA 3-5 mg/(kg·d) was added after 31 d for 3 months. The regulation of the dosages depended on the concentration change of serum creatinine and bilirubin. RESULTS： Ten cases were alive and 3 cases died. Hematologic change was observed in the 1st month, The mean time of the termination of RBC and PLT infusion were 52 d and 44 d respectively. The peripheral blood cell count suggested the patients could maintain a basic life after 3 months. Some side effects occurred during therapy. CONCLUSION: The outcome of ALG and CsA combination treatment for SAA is favorable.
【Keywords】 aplastic anemia；antilymphocyte serum；cyclosporine A
【摘要】 目的： 观察抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和环孢菌素A(CsA)联合治疗重型再生障碍性贫血(SAA)的疗效. 方法： SAA患者13例,联合使用ALG 10 mg/(kg·d)静脉输注，1～5 d；CsA 3～5 mg/(kg·d)口服，31 d开始使用，疗程3 mo，根据血清肌酐及胆红素浓度调节剂量. 结果： 目前存活患者10例，死亡3例. 治疗1 mo内即有血液学反应，脱离红细胞以及血小板输注的中位时间分别为52 d和44 d. 治疗3 mo血象可以满足基本生活需要. 在治疗期间有少量并发症发生. 结论： ALG联合CsA治疗SAA疗效明显.
【关键词】 再生障碍性贫血；抗淋巴细胞血清；环孢霉素A
重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA), 病情进展迅速，预后凶险. 目前认为造血干细胞内存在缺陷和免疫机能异常是本病的主要发病因素，免疫因素越来越被人们所重视. 随着免疫抑制剂的广泛应用，SAA的疗效及预后有了很大改善. 我们用抗淋巴细胞球蛋白(anti lymphocyte globulin，ALG)联合环孢菌素A(cyclosporin A，CsA)治疗SAA患者,旨在进一步探讨其临床疗效.
1对象和方法
1.1对象200001/200504第四军医大学唐都医院血液科收治SAA患者13(男8,女5)例，年龄7～55岁. 全部患者均符合我国现行SAA诊断标准[1]. 患者入院前病程2～26(平均16)d; WBC (0.3～0.8)×109/L，中位数0.6×109/L；Hb(35~123)g/L, 中位数67 g/L; PLT(1～27)×109/L，中位数13.5×109/L. 骨髓检查：重度减低11例，极度减低2例；11例巨核细胞数为0个，1例为1个，1例为2个.
1.2方法CsA 3～6 mg/kg，分2～3次口服， 疗程1～2 a. 根据CsA血药浓度、血肌酐、胆红素水平调节剂量，明显有效后逐渐减量至1～2 mg/(kg·d)，维持治疗1～2 a；同时做ALG治疗前准备：①保护性隔离；②口服黄连素0.3 g，3次/d，制霉菌素50万U，3次/d，以减少肠源性感染机会，有感染发热者，选用敏感抗生素治疗至感染控制；③成份输血：出血症状明显者予以血小板输注，贫血症状严重者予以压积红细胞输注. 应用ALG (武汉生物制品所，猪源)皮试阴性后，剂量为15～20 mg/kg，iv， 5 d，具体用法：先将甲基强的松龙500 mg提前5 min滴注，然后将ALG加入9 g/L氯化钠500 mL内滴注. ALG开始滴速5～10滴/min，观察10～30 min后如患者无超敏反应可渐加快滴速，但一般不超过20～25滴/min. 治疗期间为了克服ALG对血小板的消耗，可给予新鲜血或血小板输注. 治疗结束后继续应用地塞米松或泼尼松1 mo，并逐渐减量，以减轻ALG引起的超敏反应. 确诊后辅助治疗:立即给予康力龙6 mg/d或安雄80～120 mg/d，分2～3次口服，疗程1～2 mo；治疗期间酌情成分输血，WBC<1.0×109/L时予以重组人粒细胞集落刺激因子(GCSF) 300 μg/d. 对贫血(Hb<50 g/L)，严重出血(PLT<20×109/L)患者，酌情输注适量新鲜血或血小板悬液，并发感染者使用广谱抗生素. 评价疗效标准参考《血液病诊断及疗效标准》[1].
2结果
2.1临床疗效本组13例SAA患者，基本治愈5例，好转5例, 无效3例，总有效率为76.9% (10/13). 疗程中1例发生严重肺部感染、感染性休克死亡. 2例死于颅内出血.
2.2血象变化治疗后Hb，RBC，WBC，PLT等指标均有明显上升(表1). 在治疗3 mo后血象可以满足基本生活需要. 脱离红细胞以及血小板输注的中位时间分别为52 (10~94) d和44 (4~84) d.表1SAA治疗期间生存患者10例外周血的变化
2.3骨髓的变化治疗前均行多部位穿刺，全部病人骨髓增生低下或重度低下，巨核细胞数<5个；治疗后3 mo存活患者骨髓增生为活跃或明显活跃者8例，增生低下者2例，巨核细胞数>10个者7例.
2.4药物不良反应CsA不良反应：6例肝功能受损，转氨酶升高；2例肾功能受损,肌苷升高；经对症处理、减少CsA剂量甚至停药后,肝、肾功能渐恢复；4例牙龈增生; 3例出现多毛症，疗程结束后，自行消失；未出现高血压、高血脂. ALG不良反应：3例在用ALG后出现过敏反应，经减慢输液速度、足量地塞米松治疗后很快控制,虽予预防性血小板输注，仍有2例因脑出血死亡，1例死于肺部感染.
3讨论
SAA机制不明确，目前尚无特效治疗手段，预后差死亡率高. 20世纪70年代以后多数学者认为SAA是由于淋巴细胞介导的免疫异常使造血干细胞受抑制所致[2]. 自1970年Mathe首次将ALG用于SAA以后，其已成为治疗SAA的主要手段. ALG是用人胸腺淋巴细胞免疫兔、马、猪等而制成的一种抗血清，主要成分为IgG. ALG通过抑制T细胞介导的抑制造血干细胞的免疫作用，促进造血干细胞的分化、增生. 使造血恢复，用此药1～3 mo后出现疗效. CsA是一种特异性较强的免疫抑制剂，自从Finlay等1984年首先应用CsA成功治疗SAA以来，目前已成为SAA的第一线药物，它可抑制T细胞生成的白细胞介素2(IL2)及其激活细胞毒性T细胞，也可封闭激活的T细胞表达IL2受体.抑制T细胞生成干扰素γ，但不影响T细胞生成粒巨噬细胞集落刺激因子. 因此其与ALG的疗效机制有所不同，且临床研究证明单用CsA治疗SAA具有一定的疗效. 单用CsA治疗SAA的缓解率为30%左右，长期缓解率为40%，且对ALG治疗无效的患者仍有效，这是由于CsA与ALG合用可以产生协同作用，纠正异常的免疫功能，维持ALG刺激增生的造血干/祖细胞免受抑制性T淋巴细胞阻碍骨髓造血恢复，是治疗SAA的有效方案，ALG加CsA可以使缓解率提升至80%，长期生存率达到86%，复发率下降10%以下[3]. 而单用ALG因无免疫抑制剂维持，不断有病例复发，报道复发率为30%[4]. 我们对13例重型再生障碍性贫血的早期治疗有效率达100%，比相关文献报道高，远期效果达76%，与文献报道接近[5-7].
经过临床上的仔细观察，我们发现在治疗第1 mo内即有血液学反应，在第2 mo可以脱离红细胞以及血小板的输注. 在治疗3 mo后血象可以满足基本生活需要. 大多数患者的骨髓有良好反应. 应用ALG之后出现的副反应，主要是过敏反应, 可以通过相应的处理加以解决. 而未观测到血清病，这与文献报道不一致， 可能与病例数较少有关. 同时联合CsA的治疗增加了一定的药物毒性，如肝肾功能损害，但根据我们的研究及有关文献的报道，药物性肝肾功能损害是可逆的. 对于存活患者随访，我们尚未发现因联合应用ALG引起的远期并发症(阵发性睡眠性血红蛋白症,MDS,淋巴瘤,白血病等)[7-8]， 与文献报道也不一致. 这可能与随访时间不足有关.
【参考文献】
[1] 张之南. 血液病诊断及疗效标准[M]. 2版.北京:北京科学出版社,1998:33-36.
[2] 何广胜，邵宗鸿，张益枝，等. 序贯强化免疫抑制并用造血生长因子治疗重型再生障碍性贫血[J]. 中华血液学杂志，2001，22(4):177-181.
[3] DeMedeiros CR, Ribeiro RC, Bittencourt MA. Longterm outcome of 25 children and adolescents with severe aplastic anemia treated with antithymocyte globulin[J]. Braz J Med Biol Res, 2000,33(5):553-558.
[4] Bacigalupo A，Bruno B，Saracco P，et al.Antilymphoeyteglobulin, cyclosporine， prednisolone， and granulocyte colonystimulating factor for severe aplastic anemia：an update of the GITMO/EBMT study on 100 patients[J].Blood,2000,95：1931-1934.
[5] Frickhofen N,Heimpel H,Kahwasser JP，et al.Antithymocyteglobulin with or without cyclosporin A：11 year followup of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia[J].Blood,2003,101(4)：1236-1242.
[6] Ahn MJ，Choi JH，Lee YY， et al. Outcome of adult severe or very severe aplastic anemia treated with immunosuppressive therapy compared with bone marrow transplantation: Multicenter trial[J].Hematology,2003,78(2):133-138.
[7] Robak E，Robak T，GoraTybor J，et al.Toxic epidermal necrolysis in a patient with severe aplastic anemia treated with cyclosporinA and GCSF[J].J Med, 2001,32：31-39.
[8] Tisdale JF, Maciejewski JP, Nunez O, et al. Late complications following treatment for severe aplastic anemia (SAA) with highdose cyclophosphamide (Cy): Followup of a randomized trial[J].Blood,2002,100(13):4668-4670.
(第四军医大学唐都医院血液科，陕西 西安 710038)
编辑许昌泰, 百拇医药(陈任安,刘利,郝淼旺,刘强,梁英民)
CHEN RenAn, LIU Li, HAO MiaoWang, LIU Qiang, LIANG YingMin
Department of Haematology, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xian 710038, China
【Abstract】 AIM: To observe the effect of antilymphocyte globulin (ALG) combined with cyclosporine A (CsA) in the treatment of severe aplastic anemia (SAA). METHODS： Thirteen patients with SAA received ALG [10 mg/(kg·d)，once a day for 5 d]，and CsA 3-5 mg/(kg·d) was added after 31 d for 3 months. The regulation of the dosages depended on the concentration change of serum creatinine and bilirubin. RESULTS： Ten cases were alive and 3 cases died. Hematologic change was observed in the 1st month, The mean time of the termination of RBC and PLT infusion were 52 d and 44 d respectively. The peripheral blood cell count suggested the patients could maintain a basic life after 3 months. Some side effects occurred during therapy. CONCLUSION: The outcome of ALG and CsA combination treatment for SAA is favorable.
【Keywords】 aplastic anemia；antilymphocyte serum；cyclosporine A
【摘要】 目的： 观察抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和环孢菌素A(CsA)联合治疗重型再生障碍性贫血(SAA)的疗效. 方法： SAA患者13例,联合使用ALG 10 mg/(kg·d)静脉输注，1～5 d；CsA 3～5 mg/(kg·d)口服，31 d开始使用，疗程3 mo，根据血清肌酐及胆红素浓度调节剂量. 结果： 目前存活患者10例，死亡3例. 治疗1 mo内即有血液学反应，脱离红细胞以及血小板输注的中位时间分别为52 d和44 d. 治疗3 mo血象可以满足基本生活需要. 在治疗期间有少量并发症发生. 结论： ALG联合CsA治疗SAA疗效明显.
【关键词】 再生障碍性贫血；抗淋巴细胞血清；环孢霉素A
重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA), 病情进展迅速，预后凶险. 目前认为造血干细胞内存在缺陷和免疫机能异常是本病的主要发病因素，免疫因素越来越被人们所重视. 随着免疫抑制剂的广泛应用，SAA的疗效及预后有了很大改善. 我们用抗淋巴细胞球蛋白(anti lymphocyte globulin，ALG)联合环孢菌素A(cyclosporin A，CsA)治疗SAA患者,旨在进一步探讨其临床疗效.
1对象和方法
1.1对象200001/200504第四军医大学唐都医院血液科收治SAA患者13(男8,女5)例，年龄7～55岁. 全部患者均符合我国现行SAA诊断标准[1]. 患者入院前病程2～26(平均16)d; WBC (0.3～0.8)×109/L，中位数0.6×109/L；Hb(35~123)g/L, 中位数67 g/L; PLT(1～27)×109/L，中位数13.5×109/L. 骨髓检查：重度减低11例，极度减低2例；11例巨核细胞数为0个，1例为1个，1例为2个.
1.2方法CsA 3～6 mg/kg，分2～3次口服， 疗程1～2 a. 根据CsA血药浓度、血肌酐、胆红素水平调节剂量，明显有效后逐渐减量至1～2 mg/(kg·d)，维持治疗1～2 a；同时做ALG治疗前准备：①保护性隔离；②口服黄连素0.3 g，3次/d，制霉菌素50万U，3次/d，以减少肠源性感染机会，有感染发热者，选用敏感抗生素治疗至感染控制；③成份输血：出血症状明显者予以血小板输注，贫血症状严重者予以压积红细胞输注. 应用ALG (武汉生物制品所，猪源)皮试阴性后，剂量为15～20 mg/kg，iv， 5 d，具体用法：先将甲基强的松龙500 mg提前5 min滴注，然后将ALG加入9 g/L氯化钠500 mL内滴注. ALG开始滴速5～10滴/min，观察10～30 min后如患者无超敏反应可渐加快滴速，但一般不超过20～25滴/min. 治疗期间为了克服ALG对血小板的消耗，可给予新鲜血或血小板输注. 治疗结束后继续应用地塞米松或泼尼松1 mo，并逐渐减量，以减轻ALG引起的超敏反应. 确诊后辅助治疗:立即给予康力龙6 mg/d或安雄80～120 mg/d，分2～3次口服，疗程1～2 mo；治疗期间酌情成分输血，WBC<1.0×109/L时予以重组人粒细胞集落刺激因子(GCSF) 300 μg/d. 对贫血(Hb<50 g/L)，严重出血(PLT<20×109/L)患者，酌情输注适量新鲜血或血小板悬液，并发感染者使用广谱抗生素. 评价疗效标准参考《血液病诊断及疗效标准》[1].
2结果
2.1临床疗效本组13例SAA患者，基本治愈5例，好转5例, 无效3例，总有效率为76.9% (10/13). 疗程中1例发生严重肺部感染、感染性休克死亡. 2例死于颅内出血.
2.2血象变化治疗后Hb，RBC，WBC，PLT等指标均有明显上升(表1). 在治疗3 mo后血象可以满足基本生活需要. 脱离红细胞以及血小板输注的中位时间分别为52 (10~94) d和44 (4~84) d.表1SAA治疗期间生存患者10例外周血的变化
2.3骨髓的变化治疗前均行多部位穿刺，全部病人骨髓增生低下或重度低下，巨核细胞数<5个；治疗后3 mo存活患者骨髓增生为活跃或明显活跃者8例，增生低下者2例，巨核细胞数>10个者7例.
2.4药物不良反应CsA不良反应：6例肝功能受损，转氨酶升高；2例肾功能受损,肌苷升高；经对症处理、减少CsA剂量甚至停药后,肝、肾功能渐恢复；4例牙龈增生; 3例出现多毛症，疗程结束后，自行消失；未出现高血压、高血脂. ALG不良反应：3例在用ALG后出现过敏反应，经减慢输液速度、足量地塞米松治疗后很快控制,虽予预防性血小板输注，仍有2例因脑出血死亡，1例死于肺部感染.
3讨论
SAA机制不明确，目前尚无特效治疗手段，预后差死亡率高. 20世纪70年代以后多数学者认为SAA是由于淋巴细胞介导的免疫异常使造血干细胞受抑制所致[2]. 自1970年Mathe首次将ALG用于SAA以后，其已成为治疗SAA的主要手段. ALG是用人胸腺淋巴细胞免疫兔、马、猪等而制成的一种抗血清，主要成分为IgG. ALG通过抑制T细胞介导的抑制造血干细胞的免疫作用，促进造血干细胞的分化、增生. 使造血恢复，用此药1～3 mo后出现疗效. CsA是一种特异性较强的免疫抑制剂，自从Finlay等1984年首先应用CsA成功治疗SAA以来，目前已成为SAA的第一线药物，它可抑制T细胞生成的白细胞介素2(IL2)及其激活细胞毒性T细胞，也可封闭激活的T细胞表达IL2受体.抑制T细胞生成干扰素γ，但不影响T细胞生成粒巨噬细胞集落刺激因子. 因此其与ALG的疗效机制有所不同，且临床研究证明单用CsA治疗SAA具有一定的疗效. 单用CsA治疗SAA的缓解率为30%左右，长期缓解率为40%，且对ALG治疗无效的患者仍有效，这是由于CsA与ALG合用可以产生协同作用，纠正异常的免疫功能，维持ALG刺激增生的造血干/祖细胞免受抑制性T淋巴细胞阻碍骨髓造血恢复，是治疗SAA的有效方案，ALG加CsA可以使缓解率提升至80%，长期生存率达到86%，复发率下降10%以下[3]. 而单用ALG因无免疫抑制剂维持，不断有病例复发，报道复发率为30%[4]. 我们对13例重型再生障碍性贫血的早期治疗有效率达100%，比相关文献报道高，远期效果达76%，与文献报道接近[5-7].
经过临床上的仔细观察，我们发现在治疗第1 mo内即有血液学反应，在第2 mo可以脱离红细胞以及血小板的输注. 在治疗3 mo后血象可以满足基本生活需要. 大多数患者的骨髓有良好反应. 应用ALG之后出现的副反应，主要是过敏反应, 可以通过相应的处理加以解决. 而未观测到血清病，这与文献报道不一致， 可能与病例数较少有关. 同时联合CsA的治疗增加了一定的药物毒性，如肝肾功能损害，但根据我们的研究及有关文献的报道，药物性肝肾功能损害是可逆的. 对于存活患者随访，我们尚未发现因联合应用ALG引起的远期并发症(阵发性睡眠性血红蛋白症,MDS,淋巴瘤,白血病等)[7-8]， 与文献报道也不一致. 这可能与随访时间不足有关.
【参考文献】
[1] 张之南. 血液病诊断及疗效标准[M]. 2版.北京:北京科学出版社,1998:33-36.
[2] 何广胜，邵宗鸿，张益枝，等. 序贯强化免疫抑制并用造血生长因子治疗重型再生障碍性贫血[J]. 中华血液学杂志，2001，22(4):177-181.
[3] DeMedeiros CR, Ribeiro RC, Bittencourt MA. Longterm outcome of 25 children and adolescents with severe aplastic anemia treated with antithymocyte globulin[J]. Braz J Med Biol Res, 2000,33(5):553-558.
[4] Bacigalupo A，Bruno B，Saracco P，et al.Antilymphoeyteglobulin, cyclosporine， prednisolone， and granulocyte colonystimulating factor for severe aplastic anemia：an update of the GITMO/EBMT study on 100 patients[J].Blood,2000,95：1931-1934.
[5] Frickhofen N,Heimpel H,Kahwasser JP，et al.Antithymocyteglobulin with or without cyclosporin A：11 year followup of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia[J].Blood,2003,101(4)：1236-1242.
[6] Ahn MJ，Choi JH，Lee YY， et al. Outcome of adult severe or very severe aplastic anemia treated with immunosuppressive therapy compared with bone marrow transplantation: Multicenter trial[J].Hematology,2003,78(2):133-138.
[7] Robak E，Robak T，GoraTybor J，et al.Toxic epidermal necrolysis in a patient with severe aplastic anemia treated with cyclosporinA and GCSF[J].J Med, 2001,32：31-39.
[8] Tisdale JF, Maciejewski JP, Nunez O, et al. Late complications following treatment for severe aplastic anemia (SAA) with highdose cyclophosphamide (Cy): Followup of a randomized trial[J].Blood,2002,100(13):4668-4670.
(第四军医大学唐都医院血液科，陕西 西安 710038)
编辑许昌泰, 百拇医药(陈任安,刘利,郝淼旺,刘强,梁英民)